string(5) "18786"

В настоящее время частота и распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает неуклонно расти. Это обусловлено успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продолжительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска развития хронической сердечной недостаточности являются высокое артериальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположенность. В США хронической сердечной недостаточностью страдают около 5 млн. человек, что составляет 1,5% от численности взрослого населения страны, а среди лиц старше 65 лет ее распространенность достигает 10/1000 населения. Причем ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания, на которые приходится 6% всех госпитализаций в стационары. В средней и старшей возрастной группе число случаев заболевания удваивается каждые десять лет, а каждые три года от декомпенсации погибают более 800 тыс. человек.
В России наблюдается аналогичная ситуация. Согласно данным проходящего в настоящее время эпидемиологического исследования, распространенность этого заболевания достигает 6%, что превышает зарубежные показатели. По данным В.В. Герасимовой, в конце 80–х – начале 90–х годов XX века трехлетняя выживаемость больных II Б–III стадией ХСН в зависимости от нозологии не превышала 20–43%.
Сложившаяся картина позволяет говорить об эпидемических масштабах болезни, требующих для ее ликвидации только в США более 8 млрд. долларов ежегодно.
Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии колеблется от 10 до 20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных II–III стадией доходит до 80%. Для сравнения следует отметить, что больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии.
Таким образом, сложившаяся эпидемиологическая картина заболеваемости и смертности при ХСН ставит вопросы патогенеза, диагностики и лечения сердечной недостаточности в ряд наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
Лечение сердечной недостаточности требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на ее лечение составляют около 1–2% бюджетов здравоохранения и имеют тенденцию к повышению. Основной объем финансовых затрат приходится на госпитализацию, средняя продолжительность которой в России достигает 24 дней. Частота повторных госпитализаций среди пожилых больных с ХСН в течение 3–6 месяцев после выписки из стационара составляет 27–47%.
В многочисленных клинических испытаниях, проведенных за последние 15 лет, продемонстрировано снижение смертности больных с систолической сердечной недостаточностью, но данные больших эпидемиологических исследований, включая Фрамингемское, не позволяют выявить улучшения в исходах заболевания. Они свидетельствуют лишь о некоторой «отсроченности» летального исхода от момента серьезной сердечно–сосудистой катастрофы (например, инфаркта миокарда).
Согласно результатам исследований, проведенных в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятилетие отмечается достоверное улучшение выживаемости больных ХСН. Положительные изменения касаются больных с различной этиологией декомпенсации, но более выражены при дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороках сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29% и 15% соответственно. Снижение смертности больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии не столь значительно и составляет всего 4%.
Аналогичные данные приводят и американские авторы: так, общая смертность больных ХСН в конце 80–х годов XX века составляла 33%, а в начале 90–х всего лишь 16%.
По мнению ведущих кардиологов России и США, основной причиной, способствующей улучшению прогноза больных ХСН в последние годы, является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп лекарственных препаратов. Одними из наиболее перспективных препаратов в этом отношении являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Важно отметить, что снижение смертности больных ХСН параллельно росту частоты применения ингибиторов АПФ.
Однако право называться «средством номер один» при лечении больных ХСН ингибиторы АПФ заслужили не только из–за положительного влияния на прогноз, но и благодаря уникальному свойству воздействовать на все «уровни» ХСН: повышать толерантность к нагрузкам, замедлять прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности, воздействовать на качество жизни и улучшать клиническую симптоматику. Важен и тот факт, что ингибиторы АПФ являются одними из самых безопасных средств терапии больных с недостаточностью кровообращения и хорошо переносятся большинством пациентов.
Помимо важнейших свойств – способности улучшать симптоматику, повышать качество жизни, предотвращать сердечно–сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью – ингибиторы АПФ демонстрируют наилучшее соотношение цена/эффективность. Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам.
Цена – один из важнейших показателей приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов. Наиболее экономически эффективными считаются препараты, принимаемые 1–2 раза в сутки и являющиеся генериками: эналаприл, рамиприл, лизиноприл.
Основным механизмом действия всех ингибиторов АПФ является ингибирование ренин–ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I и торможению распада брадикинина. По фармакокинетике ингибиторы АПФ разделяются на две группы. Первые – первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), все остальные – неактивные вещества, образующие активный метаболит после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Отличия между ингибиторами АПФ заключаются и в их физико–химических свойствах, в способности накапливаться в тканях, в которых, взаимодействуя с тканевой ренин–ангиотензиновой системой, они оказывают аутокрин–паракринные эффекты. Способность накапливаться в тканях связана с липофильностью.
Липофильность препарата должна оказывать влияние на накопление препарата в тканях, поэтому можно предположить, что степень блокирования тканевой ренин–ангиотензиновой системы различными ингибиторами АПФ неодинакова. Препараты, которые характеризуются меньшей липофильностью, в меньшей степени должны вызывать накопление в тканях брадикинина, с которым связано появление некоторых побочных действий. Для лизиноприла, как гидрофильного и не проникающего в жировую ткань препарата, это отличительное свойство очень важно.
Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является сухой кашель. По данным ряда авторов, возникновение кашля наблюдается реже при назначении лизиноприла.
Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи.
В настоящее время оптимальным является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы. Среди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл ) связь. В настоящее время влияние ингибиторов АПФ на отдаленные исходы у различных групп кардиологических больных и их эффективные целевые дозы определены лишь для части из них. К таким препаратам относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
Отличительной особенностью лизиноприла является то, что он выделяется в основном через почки, поэтому в случае наличия у больного хронической почечной недостаточности, которая приводит к увеличению концентрации в крови таких препаратов, необходимо уменьшать его дозировку.
Ингибиторы АПФ занимают очень важное место в лечении больных со сниженной систолической функцией левого желудочка, застойной сердечной недостаточностью, а также больных, перенесших инфаркт миокарда. В большом итальянском исследовании GISSI–3 оценивалась эффективность лизиноприла в сравнении с нитратами или плацебо. Спустя шесть недель общая летальность в группе больных, получавших лизиноприл, оказалась на 11% ниже, чем в сравниваемых группах. Это доказывает обоснованное назначение ингибиторов АПФ в ранние сроки от начала инфаркта миокарда в первую очередь больным с обширным инфарктом миокарда (сниженной фракцией выброса левого желудочка) и больным с развивающейся сердечной недостаточностью.
Отмечено также, что ингибиторы АПФ снижают распространенность ишемических осложнений и уменьшают потребность в коронарных реваскуляризационных процедурах. В экспериментальных работах получены сведения об обратном развитии атеросклероза при ингибировании АПФ. Таким образом, ингибиторы АПФ обладают антиатеросклеротическим и защищающим миокард действием, не зависящим от их способности улучшать течение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а особенно при их сочетании часто развиваются ретинопатия и нефропатия. Терапия ингибиторами АПФ достоверно снижает риск поражения указанных органов–мишеней. При изучении лизиноприла в исследовании EUCLID было доказано его нефропротективное действие у больных сахарным диабетом 1 типа. В указанном исследовании было также установлено, что лизиноприл значительно снижает риск прогрессирования ретинопатии.
Полученные в ряде исследований (ATLAS, GISSI–3, EUCLID) результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом эффективно влияет на выживаемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недостаточности, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно–сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявлялось независимо от наличия или отсутствия у них клинических признаков болезни. Для практического здравоохранения это означает, что максимально раннее (до этапа манифестации болезни) и длительное назначение лизиноприла может рассматриваться в качестве стандарта лечения ХСН.
Таким образом, лизиноприл является одним из хорошо изученных ингибиторов АПФ, эффективность которого убедительно доказана при лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать что на сегодняшний день ингибиторы АПФ являются перспективной группой препаратов в лечении сердечной недостаточности, и их можно назвать «золотым стандартом» в терапии сердечно–сосудистых заболеваний.

Литература
1. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Ж. Сердечная недостаточность. 2003. Т.4. № 1.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему не рубеже веков.// Сердечная недостаточность.–2000. Т. 1. № 2. – С.40–44.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – Москва.– 2000.– С. 34.
4. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году.// Сердечная недостаточность.– 2000.– Т. 1.– № 1.– С. 8–17.
5. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas. American Heart Association, 2000.
6. Khand A, Gemmel I, Clark AL, Cleand JG. Is the prognosis of heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.