string(5) "18742"

Особенностью АГ у больных ХОБЛ является неоднозначность трактовки ее происхождения (сочетании двух независимых друг от друга заболеваний или патогенетическая связь между АГ и ХОБЛ, которая является причиной развития АГ). Кроме того, АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся курение, низкая физическая активность из–за наличия дыхательной недостаточности, вторичный эритроцитоз, вторичный гиперальдостеронизм, легочная гипертония, гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикоиды, b2–агонисты). С учетом этого обязательным компонентом ведения данной категории пациентов является коррекция указанных факторов.
Общие рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ:
– коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);
– своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);
– адекватная базисная терапия ХОБЛ (М–холинолитики, b2–агонисты короткого и пролонгированного действия, пролонгированные теофиллины, ингаляционные глюкокортикоиды);
– стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);
– выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др.);
– мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;
– коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов);
– комбинация гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ).
Выбор гипотензивного препарата у больных ХОБЛ должен базироваться на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах препарата, а также на конкретной клинической ситуации (возраст больного, тяжесть АГ, наличие осложнений, сопутствующая патология), нежелательных эффектах гипотензивного препарата для больного ХОБЛ (отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость, отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, прокашлевое действие, лекарственные взаимодействия и др.).
Основным требованием к гипотензивному препарату при наличии АГ у больного ХОБЛ является отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость. Прежде всего это относится к b–блокаторам, назначение которых больным ХОБЛ строго ограничено или противопоказано.
Другим требованием к гипотензивным препаратам у больных ХОБЛ является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата (особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности). Если диуретики все же необходимы, предпочтительнее назначать индоловое производное – индапамид.
Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми больным ХОБЛ. Это касается прежде всего бронхолитиков, в частности, b2–агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), М–холинолитиков (ипратропиум бромиды, тиотропиум), препаратов теофиллина. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначении диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ b2–агонисты короткого действия, следует иметь в виду возрастание риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение b2–агонистов, особенно в больших дозах при неконтролируемом назначении, может вызывать тахикардию и повышение АД.
Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:
– снижение давления в легочной артерии;
– влияние на эндотелиальную дисфункцию;
– бронхолитический эффект;
– антиоксидантный эффект;
– антиагрегантный эффект.
Среди препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД важное место занимают блокаторы кальциевых каналов – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легочного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атрио–вентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назначение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).
Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ позволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как для верапамила, так и для дигидропиридинов различных поколений короткого и длительного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая антиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут повышать вентиляционно–перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции.
Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, кандесартан и др.). Тем более, что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.
Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов (в частности, ингибиторов АПФ) является кашель, возникающий приблизительно у 2–10% больных, что существенно нарушает качество жизни больных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться, как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.
Ниже приводятся рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях.
ХОБЛ, дыхательная недостаточность,
вторичный эритроцитоз, АГ
При наличии эритроцитоза показаны кровопускания (эритроцитоферез), назначение антиагрегантов (тиклопидин) и средств, улучшающих легочную и системную микроциркуляцию (пентоксифиллин). Диуретики следует применять с осторожностью. Препаратами выбора для снижения АД могут быть антагонисты кальция дигидропиридиновые (нифедипин пролонгированный, амлодипин) или верапамил. При отсутствии эффекта можно дополнительно назначить ингибиторы АПФ или индапамид.
По данным Ольбинской Л.И., особо эффективно применение Диротона у пациентов с АГ и сопутствующими ХОБЛ. Диротон в суточной дозе 10–20 мг однократно в сутки сравнимо эффективен как у больных с артериальной гипертензией, так и у больных с сопутствующей патологией бронхолегочной системы. Длительное применение Диротона у больных с бронхолегочными заболеваниями способствует нормализации симпато–адреналовой системы, что проявляется уменьшением пульсового давления на 26%. У больных с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями лечение Диротоном в целом хорошо переносится. Частота усиления кашля на фоне длительного приема Диротона в суточной дозе 10–20 мг составила 5,8%.
ХОБЛ, хроническое
декомпенсированное легочное сердце, АГ
Обязательным условием гипотензивной терапии у данной категории пациентов является коррекция легочной гипертонии (купирование обострения ХОБЛ, корреция гипоксемии с помощью низкопоточной оксигенации, вектарион, нитраты). При декомпенсированном легочном сердце дополнительно целесообразно применение петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), которые, однако, могут вызывать гипокалиемию. Поэтому предпочтительно назначение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен). Обоснованием к применению у больных ХОБЛ верошпирона является наличие доказанного у них вторичного альдостеронизма.
В качестве гипотензивных препаратов могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, фелодипин) или ингибиторы АПФ.
ХОБЛ, ИБС, стенокардия,
мерцательная аритмия
Такое сочетание свидетельствует о высоком риске сердечно–сосудистых осложнений. Высота АД является одним из факторов, определяющих порог переносимой нагрузки, функциональный класс. Постепенное снижение (в дальнейшем нормализация) АД у этих больных является необходимой первой мерой воздействия на коронарную недостаточность. Игнорирование этого факта иногда является причиной рефрактерности стенокардии.
Если у больных АГ в сочетании со стенокардией препаратами выбора являются b–блокаторы, то при наличии ХОБЛ выбор этого класса препаратов представляет серьезную проблему. Во всех рекомендациях наличие бронхиальной обструкции лимитирует, а то и просто служит противопоказанием к назначению b–блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных b–блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Среди кардиоселективных b–блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксолол. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ. Кардиоселективные b–блокаторы следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости, прежде всего по клиническим данным. Меньшим бронхоконстрикторным эффектом обладают b–блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипотензивный эффект значительно ниже других b–блокаторов. Назначение b–блокаторов требует тщательного клинического наблюдения и контроля бронхиальной проходимости (ОФВ1). При ухудшении бронхиальной проходимости используют медленнодействующий антагонист кальция – дигидропиридиновый или верапамил, в зависимости от характерной частоты ритма. Может рассматриваться и симпатолитик. При недостаточном гипотензивном эффекте добавляют ингибитор АПФ, в дальнейшем диуретик, индапамид. Из–за опасности желудочковых аритмий, а также ухудшения функции дыхательной мускулатуры у таких больных важно не допускать дефицита калия. В связи с этим предпочтительнее калийсберегающие препараты (триамтерен, альдактон). Одновременно используют нитраты, антиагрегант.
При наличии постоянной мерцательной тахиаритмии в сочетании с АГ для урежения ЧСС назначают верапамил.
Наджелудочковые аритмии, пароксизмы мерцания предсердий при АГ, особенно в сочетании с ХОБЛ наблюдаются чаще, чем у лиц с нормальным АД. Для устранения частых наджелудочковых экстрасистол и профилактики пароксизмов мерцания наряду со снижением АД могут быть эффективны антагонисты кальция типа верапамила или дилтиазема, амиодарон. Эти препараты не сочетаются между собой. Верапамил и дилтиазем у многих больных оказываются более активными в отношении наджелудочковых аритмий. Амиодарон целесообразно применять для профилактики пароксизмов мерцания предсердий, если они часты (чаще, чем раз в месяц), несмотря на нормализацию АД.
ХОБЛ, АГ, сахарный диабет
Сахарный диабет обоих типов часто сочетается с АГ, при этом риск сердечно–сосудистых осложнений особенно велик. АГ ускоряет развитие диабетической микроангиопатии, с которой связаны дальнейшие органные поражения при диабете. Эффективное гипотензивное лечение наряду с тщательным лечением самого диабета улучшает прогноз. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора и могут применяться в обычных дозах. Ингибиторы АПФ замедляют развитие диабетической нефропатии, что имеет существенное значение в прогнозе таких пациентов. При использовании ингибитора АПФ в комбинированной терапии, например, с гипотиазидом или другими препаратами в случае неполного эффекта следует повышать дозу именно ингибитора АПФ. Хорошо переносятся и антагонисты кальция.
Ряд проведенных исследований свидетельствуют о высокой гипотензивной эффективности лизиноприла (Диротона) у больных артериальной гипертензией в сочетании с компонентами метаболического синдрома. Переносимость терапии была отличной у 23, хорошей – у 2 больных. В указанной группе пациентов предпочтительно назначение лизиноприла в утренние часы, хотя эти данные требуют подтверждения в последующих исследованиях. Кроме того, следует отметить важность метода суточного мониторирования АД для оценки гипотензивной терапии у больных с метаболическим синдромом, так как динамика показателей СМАД отражает изменения суточного профиля АД и позволяет точнее оценить эффективность проводимой терапии по сравнению с измерением офисного АД.
Гипотиазид в больших дозах подавляет секрецию инсулина, снижает толерантность глюкозы. Его не следует применять в качестве монотерапии, но в комбинированном лечении, в малых дозах (12,5–25 мг/сут.), на фоне компенсированного сахарного диабета, при условии более частого лабораторного контроля он может быть полезен и безопасен. Петлевые диуретики и индапамид переносятся лучше. Больным, перенесшим гиперосмолярную кому, диуретики противопоказаны.
АГ и гиперлипидемия
Гиперлипидемия и дислипидемия наряду с АГ является фактором риска атеросклероза и может усугубляться под воздействием лекарств. Перед началом лекарственной гипотензивной терапии у каждого больного следует определять липидный профиль. Тиазиды и петлевые диуретики несколько повышают содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП, не влияя на уровень холестерина ЛПВП. Эти эффекты дозозависимы. Диуретики в малых дозах вызывают лишь незначительное повышение атерогенных фракций липопротеидов и могут использоваться для гипотензивного лечения. Индапамид в обычной дозе не влияет существенно на липидный профиль, даже при длительном применении. b–адреноблокаторы, селективные и неселективные, не влияют на холестерин ЛПНП, но снижают уровень фракции ЛПВП. Кроме того, они повышают содержание в крови триглицеридов. Считается, что при длительном применении b–адреноблокаторов эти эффекты мало значимы. Все же у больных с тяжелыми нарушениями липидного обмена, с наследственной дислипидемией тиазиды, петлевые диуретики и b–адреноблокаторы лучше не использовать.
Наряду с диетическими рекомендациями при выявлении гиперлипидемии показано назначение ингибиторов АПФ, селективных a1–адреноблокаторов, индапамида, антагонистов кальция, не оказывающих негативного влияния на липидный профиль. Антагонисты кальция, возможно, даже несколько улучшают его. Статины, используемые для коррекции липидного профиля, не мешают гипотензивному лечению.
Не меньшее внимание уделяется влиянию антагонистов кальция на ишемию миокарда, регрессию гипертрофии левого желудочка, замедление прогрессирования атеросклероза сосудов у больных АГ. Так, в исследовании TOMHS при лечении АГ в течение более четырех лет наибольшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка было отмечено в группе больных, лечившихся амлодипином (Нормодипином) или хлорталидоном. Антиангинальное действие Нормодипина обусловлено коронаролитическим эффектом, поэтому естественно, что этот препарат более оправдан у больных со стабильными формами ИБС при преобладании в патогенезе приступов стенокардии вазоспастического компонента. Существенно, что Нормодипин не вызывает рефлекторную тахикардию, что не приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. В исследование САРЕ, длившемся 8 недель, было включено 315 больных, страдающих стабильной стенокардией и получавших амлодипин в дозе 5–10 мг/сут. или плацебо. Было показано, что амлодипин значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным Холтеровского мониторирования, а также частоту болевых приступов и необходимость применения короткодействующих нитратов.
ХОБЛ, АГ и ожирение
Существует два типа больных ХОБЛ – эмфизематозный и бронхитический. Эмфизематозный тип обычно сопровождается потерей массы тела, иногда значительной. При бронхитическом типе больные склонны к избыточной массе тела, что часто сопровождается АГ. Нормализация веса может не только нормализовать АД у большинства больных, но и устраняет метаболические нарушения. В качестве гипотензивных препаратов показаны ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, являющиеся метаболически нейтральными. Возможно осторожное сочетание с индапамидом при условии лабораторного контроля – для раннего выявления ухудшения метаболических нарушений.
ХОБЛ, АГ и подагра
Тиазиды, петлевые диуретики (в меньшей степени – индапамид) несколько увеличивают содержание мочевой кислоты в крови у больных, склонных к гиперурикемии. В большинстве случаев это не мешает длительно применять эти средства в небольших дозах, контролируя периодически уровень урикемии, особенно при снижении функции почек. При наличии нелеченной подагры – артрит, тофусы, нефропатия – эти лекарства противопоказаны. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не влияют на уровень мочевой кислоты и имеют в связи с этим преимущество у таких пациентов.
ХОБЛ, АГ и доброкачественная
гиперплазия предстательной железы
Обычно больным по поводу урологической патологии назначаются a–адреноблокаторы, например, доксазозин, который может оказать достаточный гипотензивный эффект. В таких ситуациях может возникать проблема ортостатической гипотонии, особенно у больных пожилого и старческого возраста, когда уролог назначает доксазозин больному, уже получающему гипотензивный препарат. В отличие от доксазозина тамсулозин мало влияет на АД и почти не мешает подобранному гипотензивному лечению. Однако целесообразнее использовать доксазозин в качестве монотерапии по двум показаниям.