string(5) "27965"

implantation in intraocular correction of aphakia
Kumar Vinod, N.V. Dushin
The article presents clinical and functional aspects of Singh–Worst iris claw IOL (ILSW) implantation in intraocular correction of aphakia in different situations.
Totally 644 patients (674 eyes) at the age of 4–95 years were operated on, including: mature cataract of various stages– 571 cases (84.72%), congenital cataract – 30 ( 4.45%), complicated cataract – 20 (2.97%), posttraumatic cataract – 5 (0.74%), IOL subluxations – 9 (1.33%). There were 349 males (54.19%) and 295 females (45.81%). Secondary implantation was performed in 39 cases (5.79%). in 114 cases (16.91%) IOL was implanted in nonstandard conditions. In 650 cases (96.44%) IOL was fixed in front of pupil, in 24 cases (3.56%) to the iris in the posterior chamber. High visual acuity (0.5 and more) was reached in 78.65% of cases ( in 82.5% when implanting ILSW in standard conditions and 68.42% in nonstandard conditions and in 60% in secondary implantation). ILSW without complications was in 530 cases (78.63%). Inflammatory process of I level was in 4.41 % of cases in standard conditions in early postoperative period, in 15.38% in secondary implantation and in 38.60 % in nonstandard conditions. Hyphema occurred from 1.53% in standard conditions up to 7.69% of cases in secondary implantation. Transient increase of IOP was noticed mainly in nonstandard conditions. In late postoperative period the most frequently found was iris stroma depigmentation– from 10.75% up to 11.40%. Hernia of vitreous body (7.02% of cases), causing light dislocation of lower lens edge in 6.14%, macular edema in 4.39% and pupil deformation in 3.51% were mostly registered in ILSW implantation in nonstandard conditions. There were no ophthalmohydrodynamic abnormalities after ILSW iris fixation. allowed us to make the conclusion that ILSW is an ideal alternative lens in intraocular apahkia correction, especially in various nonstandard conditions and secondary implantation.

Профессор J.G.F.Worst в 1970 году преложил оригинальную модель переднекамерной интраокулярной линзы – Iris–claw IOL (Artisan lens, линза–коготь) [19]. Линза предназначена для фиксации на радужной оболочке перед зрачком и имеет оригинальный способ бесшовного крепления. Суть заключается в ущемлении в двух точках на дистальных концах ИОЛ стромы радужки. Для этого в опорной части линзы предусмотрены щелевидные прорези (клешни), которые специальным инструментом расширяют, затем захватывают радужку в образованные отверстия и при их смыкании она ущемляется. Такой способ фиксации позволяет имплантировать эту линзу почти при всех стандартных и нестандартных ситуациях.
Линза легко фиксируется как после интракапсулярной (ИКЭК), так и после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭКЭК). Линзу можно имплантировать при отсутствии поддержки задней капсулы, при нарушении целостности передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, при врожденных, травматических и осложненных катарактах, при дислокации хрусталика, у взрослых пациентов и у детей. Единственным относительным условием для имплантации этой линзы является наличие ткани радужной оболочки в противоположных концах.
Предложена модификация этой линзы – Singh–Worst ирис–линза (ИЛСВ) [14]. Прорезы в этой модели смещены кверху на 45 градусов. В результате одна клешня становится длиннее и, следовательно, более гибкой, чем другая.
Техника ущемления радужки упрощается и становится менее травматичной.
Цель работы
Анализ клинико–функциональных результатов имплантации ирис–линзы Синг–Верста в интраокулярной коррекции афакии при различных ситуациях.
Материал и методы
Всего оперировано 644 больных (674 глаза) в возрасте от 4 до 95 лет, в том числе: с возрастной катарактой различной зрелости – 571 случай (84,72%); с врожденной катарактой – 30 случаев (4,45%); с осложненной катарактой – 20 случаев (2,97%); с травматической катарактой – 5 случаев (0,74%); с подвывихом хрусталика – 9 случаев (1,33%) (табл. 1). Мужчин было 349 человек (54,19%), женщин – 295 (45,81%).
Возможность применения ИЛСВ для вторичной имплантации изучена в 39 случаях (5,79%) с афакией. Критериями выбора больных явились: 1 – острота зрения с коррекцией более 0,3 в оперируемом глазу, 2 – наличие высокого зрения в другом глазу, 3 – профессиональная необходимость в бинокулярном зрении, 4 – отсутствие дистрофических изменений в роговице и 5 – достаточное количество клеток заднего эпителия роговицы (минимальная плотность эндотелиальных клеток не менее 1200–1600 клеток на мм). Плотность эндотелиальных клеток определяли на щелевой лампе [11].
Клинико–функциональные аспекты имплантации ИЛСВ при нестандартных ситуациях изучены в 114 случаях – 16,91% (табл. 2).
В 4 случаях (0,60%) ИЛСВ имплантировали вместе с антиглаукомной операцией – с синусотрабекулэктомией. В 6 случаях (0,89%) при ригидном зрачке выполняли сфинктеротомию с последующей иридопластикой.
В 650 случаях (96,44%) линза фиксирована перед зрачком. Заднекамерная фиксация линзы за радужку выполнена и изучена в 24 случаях (3,56%).
Все больные оперированы в глазном отделении клинической больницы и медико–санитарной части сталеплавильного завода г. Бокаро.
ИЛСВ имеет следующие технические данные: линза монолитная, изготовлена из полиметилметакрилата, форма — плосковыпуклая, гаптики — плоскостные и кольцевидные, общий размер хрусталика – 7,00 мм, диаметр оптической части – 4,25 мм, диаметр отверстия в гаптиках – 1,21 мм, толщина клешни – 0,17 мм [14]. А–константа от производителей – 116,0.
Перед операцией всем больным проводили стандартное офтальмологическое обследование, что включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмометрию, определение длины передне–задней оси глаза и В–сканирование.
Предоперационная подготовка больных стандартная. Для расширения зрачка за 30–60 минут до начала операции в глаз закапывали мидриатики короткого действия – Tropicamide 1% и Phenylepherine 10% – по 2 капли 3–4 раза с интервалом в 5 минут. Премедикацию не проводили.
Операционное поле обрабатывали спиртом и 5% водным раствором бетадина. В конъюнктивальную полость также закапывали 1–2 капли раствора бетадина.
Техника операции включала следующие этапы: ретробульбарная анестезия и акинезия, массаж глазного яблока или «super pinky» на глаз на 5–10 минут, шов–держалка на прямую верхнюю мышцу, вскрытие передней камеры, введение вискоэластика в переднюю камеру, передняя капсулотомия по методике «can–opener», компрессионное удаление ядра, ирригация и аспирация кортикальных масс, медикаментозное сужение зрачка, имплантация ИЛСВ, базальная иридэктомия и наложение швов на рану. В качестве ирригационного раствора использовали раствор Рингера и в качестве вискоэластика – 2% раствор метилцеллюлозы. Все операции выполняли амбулаторно или больной находился в стационаре одного дня.
После первой перевязки, которую проводили через 4–6 часов после операции, больному разрешали активный образ жизни. Осмотр больных проводился в сроки: на следующий день после операции, через неделю, через две недели, через месяц, через два месяца и через три месяца. Далее по возможности больной обращался каждые полгода в течение 3 лет. При каждом посещении больного проверяли остроту зрения, определяли рефракцию на авторефрактометре Humphry (производство – США), наблюдали за состоянием искусственного хрусталика, его положением на радужке, состоянием радужки ущемленной в прорезы, наличием отложений на его поверхности (макрофагов, преципитатов, пигмент или фибрин) и его положение относительно оптической оси глаза. Ответную воспалительную реакцию определяли по классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой [10]. При воспалительной реакции II степени больного осматривали ежедневно до полного утихания явления воспаления. Данные осмотра кодировали и вводили в компьютер. Статистический анализ и обработка данных проводил специалист компьютерного отдела больницы.
Техника имплантации ИЛСВ. Для имплантации необходимы бимануальная техника и специальные микроинструменты – вертикальный пинцет для захвата ИОЛ и ирис–пинцет для захвата поверхностных слоев стромы радужной оболочки. После удаления ядра и кортикальных масс зрачок медикаментозно суживают. В переднюю камеру вводят 0,3 мл свежеприготовленного 0,025% раствора карбохола (Opthaten 0,025%, Carbachol intraocular solution U.S.P., Servier pharmaceuticals, Amritsar, India).
Камеру заполняют вискоэластиком до средней глубины. ИОЛ вводят в переднюю камеру. Вертикальным пинцетом захватывают линзу в оптической части и центрируют ее перед зрачком. Держа линзу в таком положении, рабочий конец ирис–пинцета в замкнутом виде помещают под правой прорезью линзы. Слегка открывая бранши пинцета, захватывают поверхностные слои стромы радужки и осторожно проводят их через прорезь. При обратном смыкании прорези строма радужки ущемляется в нее. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ. В ходе операции обязательно выполнение базальной иридэктомии. При выпадении стекловидного тела проводят переднюю витрэктомию.
При фиксации ИЛСВ в заднюю камеру за радужку, линзу захватывают в центре оптики вертикальным пинцетом и вводят в переднюю камеру. Одну гаптику осторожно вставляют через зрачок за радужку. Оптику линзы центрируют в области зрачка и любым остроконечным инструментом (толкатель, ирис пинцет или бранша тонкого пинцета McPherson) надавливают на радужку над щелевидной прорезью ИОЛ до ее открытия с формированием ириденклейзиса. Процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ.
Результаты. Высокая острота зрения (0,5 и выше) достигнута в 78,65% случаев (в 82,5% при имплантации ИЛСВ при стандартных ситуациях, в 68,42% при нестандартных ситуациях и в 60% при вторичной имплантации), от 0,3 до 0,4 – в 18,16% и ниже 0,3 – в 3,18% случаев. Наиболее частыми причинами низкого зрения (менее 0,5) являлись высокий послеоперационный астигматизм – 60 случаев (8,90%), глаукоматозные изменения на глазном дне – 12 случаев (1,70%), старческие дегенеративные изменения в макулярной области – 9 случаев (1,33%) и деструкция стекловидного тела – 9 случаев (1,33%). Отек макулярной области, стойко снижающий остроту зрения, выявлен в 5 случаях (0,74%) при имплантации ИЛСВ при нестандартных ситуациях.
Неосложненная имплантация ИЛСВ была в 530 случаях (78,63%). Частота и характер хирургических осложнений приведены в табл. 3. Осложнения, связанные с конструкцией ИЛСВ и с особенностями ее имплантации, наблюдали только в период освоения, который длился почти год. В 15 случаях (2,22%) во время операции определяли наличие бляшек на задней капсуле. При парацентральной локализации бляшек их не удаляли. При центральной локализации старались механически полировать заднюю капсулу.
Характеристика послеоперационных наблюдений при имплантации ИЛСВ при различных ситуациях представлена в таблице 4. В одном случае выявлено вращение хрусталика вокруг точек фиксации из–за случайно оставленного пузыря воздуха в передней камере. При изменении положения больного пузырь зашел в заднюю камеру за хрусталик и при обратном выходе произвел его вращение. Для исправления положения линзы требовалось повторное хирургическое вмешательство. В дальнейшем мы тщательно удаляли воздух из передней камеры.
Явления иридоциклита легко купировались. В позднем послеоперационном периоде наблюдали депигментацию радужной оболочки на месте ущемления в 56 случаях (10,75%); деформация зрачка – подтянутый зрачок к верху имела места в 6 случаях (1,15%); пигмент и преципитаты на поверхности линзы выявляли в 3 случаях (0,58%).
Имплантация ИЛСВ при нестандартных ситуациях в раннем послеоперационном периоде сопровождалась воспалительной реакцией I степени в 38,60% случаев. Грыжа стекловидного тела, гифема и транзиторное повышение ВГД имели место в 7,89, 6,14 и в 3,51% случаев соответственно. Преципитаты на поверхности ИОЛ выявлены в 26,32% случаев и требовали длительного закапывания противовоспалительных капель. В позднем послеоперационном периоде грыжа стекловидного тела, которая имела место у 8 больных, вызывала легкое смещение вперед нижнего края ИОЛ в 7 случаях и угрожала контакту с эндотелием роговицы.
В будущем для предотвращения этого осложнения мы определяли место фиксации линзы в зависимости от состояния передней гиалоидной мембраны. При сохранности упомянутой структуры линзу имплантировали перед зрачком, а при ее нарушении за радужку. В последнем случае линза тампонирует стекловидное тело и препятствует развитию грыжи. Такой подход позволяет наиболее рационально применять эту линзу для реабилитации больных в нестандартных ситуациях.
Депигментация стромы радужки на месте ее ущемления отмечена в 11,40% случаев и была характерной для темных радужек. У одного больного выявлена полная инкапсуляция линзы фибрином, где через 4–5 месяцев проведено его механическое удаление с повышением остроты зрения до 0,6–0,7.
Вторичная имплантация ИЛСВ прошла без осложнений в 31 случае (79,49%). По функциональным результатам в 33 случаях достигнуты намеченные результаты, в 6 случаях отмечали потери 1–2 строчек таблицы Снеллена. Ни в одном случае мы не наблюдали нарушения в гидродинамике. Во время операции отмечены следующие осложнения: геморрагия из угла передней камеры и из угла разреза – 3 случая (7,69%); разрыв задней капсулы – 1 случай (2,56%); выпадение стекловидного тела – 3 случая (7,69%); кровотечение из базальной колобомы – 1 случай (2,56%). Гладкое послеоперационное течение имело место в 54% наблюдений. Воспалительную реакцию I степени наблюдали во всех случаях и купировали в течение 4–5 дней. Выраженные явления иридоциклита отмечали в 6 случаях (15,38%). Преципитаты на передней поверхности ИОЛ, которые имели место в 10 случаях (25,64%), в основном наблюдали в глазах с выпадением стекловидного тела.
Развитие снижающего остроту зрения фиброза задней капсулы наблюдали в 18 случаях (3,46%). Из них в 9 случаях проводили заднюю капсулотомию, в остальных случаях – механическую очистку по технике D. Singh [14].
За весь срок наблюдения дислокацию линзы не отмечали. Во всех случаях положение имплантируемого хрусталика оставалось стабильным на протяжении всего наблюдаемого периода. При изучении офтальмогидродинамики в четырех случаях имплантации ИЛСВ за радужку нарушений не выявлено. Топографические показатели находились в пределах нормы.
Обсуждение
Несомненно, метод внутрикапсульной фиксации интраокулярных линз, предложенный Б.Н. Алексеевым в 1976 году, на сегоднящний день является методом выбора и имеет неоспоримые оптические и клинико–анатомические преимущества перед другими способами фиксации линз [2,3,10]. Но для успешной внутрикапсульной фиксации ИОЛ необходима сохраненная задняя капсула. При полном или частичном отсутствии задней капсулы интракапсулярная фиксация линз крайне затруднительна. При таких ситуациях заднекамерную линзу (ЗКЛ) фиксируют в ресничной борозде и во избежание ее дислокации в стекловидное тело применяют различные виды шовной фиксации к радужке [7] или к склере [1,5,18]. Техника транссклеральной шовной фиксации ЗКЛ хотя и позволяет достичь намеченных результатов, но сама по себе достаточно сложна, способствует дополнительной травматизации и нередко сопровождается осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде [1,5,12,15,18]. Одним из недостатков этой техники является отсутствие визуального контроля положения опорных элементов в момент введения и в послеоперационном периоде [10,16]. Геморрагии в полость глаза (гифема, частичный гемофтальм и другие) и выпадение стекловидного тела во время операции [1,7,15], транзиторное повышение внутриглазного давления и иридоциклиты в раннем послеоперационном периоде [1,5,18], прорезывание фиксирующего ИОЛ узлового шва, дислокация или наклон линзы в отдаленном послеоперационном периоде [15] являются наиболее часто выявляемыми осложнениями при этой технике.
Используемые в настоящее время модели зрачковых интраокулярных линз не лишены существенных недостатков, главным из которых является возможность ее дислокации. Предложены новые модели искусственного хрусталика [6,8,9]. Но осложнения во время операции и в послеоперационном периоде при использовании этих моделей линз также многочисленны. Главный из них – это возможность дислокации линз.
Кроме вышеуказанного, имплантация ЗКЛ или новых моделей линз при нестандартных ситуациях нередко нуждается в выполнении «оптико–реконструктивных операций» на глазах. Часто приходится радикально изменить анатомию глаза.
Современные требования хирургии требуют соблюдения принципа «выбрать модель ИОЛ с учетом особенности патологии глаза, а не радикально исправлять патологию для имеющейся модели ИОЛ» [4]. С этой точки зрения ирис–линза Верста или модифицированная линза Синг–Верста имеет существенные преимущества. Линза изготовлена из материала ПММА. Материал биологически инертен, и его тканевая совместимость с тканями глаза доказана на большом клиническом материале. Материал отличается особой долговечностью. Способ фиксации этой линзы не требует дополнительных манипуляций внутри глаза, как это делается при шовной фиксации ЗКЛ. ИЛСВ имеет чистую радужную фиксацию, поэтому ее имплантация не зависит от состояния задней капсулы, что позволяет применять эту линзу при любых ситуациях. Еще одна отличительная особенность этой линзы – ее размеры. Они меньше, чем размеры глаза. Благодаря этому линза и ее опорные части не оказывают давления на ткани глаза и соответственно вызывают менее выраженную ответную воспалительную реакцию. В отличие от других линз ИЛСВ сама держит ткань глаза (клешнями), тогда как другие линзы придерживаются тканями глаза. Анатомически надежная фиксация линзы обеспечивается за счет адвентициальной оболочки сосудов радужки, которая имеет достаточную толщину. Кроме этого, место радужки, где фиксируется линза, является наименее подвижным. Еще одним преимуществом этой линзы является то, что место фиксации и положение линзы находятся под визуальным контролем хирурга.
Из нашего исследования очевидно, что особенностью клинического течения при имплантации ИЛСВ является слабо выраженный воспалительный процесс в послеоперационном периоде и отсутствие нарушений в гидродинамике глаза (табл. 4). Этому способствуют следующие факты: во–первых, радужка – это самая стойкая ткань глаза и ее ущемление в прорезах, иридэктомия или пластика с помощью инертных шовных материалов не приводит к воспалительным и дегенеративным изменениям в ее тканях [14]. Во–вторых, дизайн и способ фиксации полностью устраняет контакт самой линзы и ее опорных элементов с роговицей и трабекулярной зоной. В–третьих, имплантация линзы не приводит к избыточному давлению на ткани угла передней камеры, не травмирует трабекулу, радужку, цилиарное тело и не вызывает развития синдрома Эллингсона. Так как линза фиксируется на периферии радужки, нормальная функция зрачка не нарушается. И, в–четвертых, имплантация линзы почти атравматична и ее присутствие в передней камере не влияет на уровень потери эндотелиальных клеток роговицы [13] и не вызывает нарушения в гемодинамике глаза и в гемато–офтальмическом барьере [17]. Menenjo Jose L. et al. [13] считают, что потеря клеток связанна с первичной хирургической травмой. Strobel J. et al. [17] с помощью лазерного флуэрометра изучали белковый и клеточный состав жидкости передней камеры после имплантации отрицательной ирис–линзы Верста и установили, что состав белка и клеток в переднекамерной жидкости спустя 6 месяцев после имплантации линзы был сравним с таковым при эндокапсулярной фиксации ЗКЛ. Применяя флуоресцентную иридоангиографию, авторы далее доказали, что при имплантации ИЛСВ гемато–офтальмический барьер не нарушается.
Хрусталик находится на достаточном расстоянии от задней капсулы и остается достаточное пространство между ней и хрусталиком для механических манипуляций. Например, для проведения задней капсулотомии при фиброзе задней капсулы. При этом абсолютно отсутствует возможность дислокации этой линзы.
Выводы
Итак, результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что ирис–линза Синг–Верста является универсальной линзой, которую можно имплантировать при любых ситуациях. Линза уникальна по дизайну и имеет оригинальный способ бесшовной фиксации внутри глаза, причем имплантация не требует радикальных изменений в анатомических структурах глаза. Имплантация линзы безопасна, надежна и не зависит от состояния задней капсулы. Техника имплантации проста. Клиническое течение благоприятное, функциональные результаты высокие. Фиксация линзы за радужку обладает всеми преимуществами ЗКЛ. Необходимость в применении бимануальной техники, обязательное проведение базальной иридэктомии для профилактики зрачкового блока являются относительными недостатками этой линзы. Линзу можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике, особенно при различных нестандартных ситуациях и для вторичной имплантации. Линза является идеальной альтернативной линзой в интраокулярной коррекции афакии.