Лечение бронхиальной астмы
Читайте в новом номере
При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что - во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения.
Выбор медикаментов
Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: препараты для экстренного оказания помощи, которые действуют быстро, купируя возникшие симптомы или приступ, и профилактические препараты длительного действия, которые предупреждают развитие проявлений болезни и
таким образом помогают контролировать состояние. На рис. 6 перечислены противоастматические средства, описан механизм их действия, указаны наиболее частые побочные явления и проведено разграничение препаратов длительного и короткого действия. Пустая колонка "Стоимость лечения в регионе" предназначена для читателя, который заполнит ее соответствующими данными. Эта информация будет полезной при принятии решения о лечебной тактике в конкретном регионе. Больные и их родители должны понять, что профилактические препараты оказывают недостаточное действие во время приступа, если он появился, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Профилактические препараты при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени в отличие от средств скорой помощи.
Для лечения бронхиальной астмы предпочтительны ингаляционные препараты, так как они дают наивысший терапевтический эффект по сравнению с таблетками или сиропами. Это объясняется тем, что ингаляционные препараты в высоких концентрациях вводятся непосредственно в бронхиальное дерево, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывая значимых системных побочных явлений.
| Рис. 5. Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы. | |||
Установление
диагноза
|
препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию. |
||
Определение тяжести бронхиальной астмы |
|||
| Клиническая картина перед началом лечения | Необходимое медикаментозное лечение | ||
| Ступень 4. Тяжелая Персистирующая астма |
Постоянные
симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы
|
Длительное
превентивное лечение: высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов |
|
| Ступень
3. Средней тяжести персистирующая астма |
Ежедневные симптомы
Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия ПСВ или ОФВ1
|
Ежедневная
превентивная терапия: Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) |
|
| Ступень
2. Легкая Персистирующая астма |
Симптомы 1 раз в
неделю или чаще, но реже 1 раза в
день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ1
|
Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) |
|
| Ступень
1. Интермиттирующая астма |
Симптомы реже 1 раза в
неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями
|
|
|
Рис. 6. Перечень противоастматических препаратов. |
||||||
Профилактические препараты для длительного применения |
||||||
| Название (в скобках указаны другие возможные названия) | Генерическое название | Механизм действия | Побочные явления (риск серьезных побочных явлений) | Эффективность
при длительном Применении |
Немедленный эффект | Стоимость лечения в регионе |
| Кортикостероиды (адренокортикоиды,глюкокортикоиды) | Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон |
Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток;уменьшают отек бронхиальной стенки, продукции слизи и повышенную микроваскулярную прницаемость; увеличивают чувствительность b-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов | Ингаляционные
кортикостероиды(+)насколько
известно, оказывают
незначительное побочное
действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения препарата позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к обоазованию синяков и угнетению функции надпочечников. Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов(+++) при длительноом назначении могут приводить к остепорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи и мышечной слабости |
Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++ |
Ингаляционные:- Таблетки и сиропы:++ (в течении часов) |
|
| Кромогликат
натрия (кромолин, кромолин-натрий, кромонь) |
Противовоспалительный
препарат Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов |
(-)Минимальные
побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции |
||||
| Недокромил (кромоны, недокромил натрий) |
Противовоспалительный
препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов |
(-)Неизвестны | + | - | ||
| b2-агонисты
пролонгированного действия (b-адренергические препараты длительного действия, симпатомиметики) |
Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол |
Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшают сосудистую проницаемость |
Ингаляционные
b2-агонисты дают
побочный эффект гораздо реже, и
он менее выражен, чем при
использовании таблетированных
препаратов. Таблетированные b2-агонисты(+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию. |
Ингаляционные:++ Таблетированные:+/- |
Не применяются для купирования приступа | |
| Теофиллины
пролонгированного действия
(аминофиллин, метилксантин, ксантин) |
Бронходилататоры Возможен противовоспалительный эффект: ингибирует ранний и поздний ответ на аллерген |
(++)Наиболее частыми являются тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина(см. текст) | + | ++ | ||
| Кетотифен | Противоаллергический препарат | Может давать седативный эффект и обусловить прибавку массы тела | +Дети | |||
Рис. 6. Перечень противоастматических препаратов (продолжение) |
||||||
Препараты для экстренного оказания помощи |
||||||
| Название (в скобках указаны другие возможные названия) | Генерическое название | Механизм действия | Побочные явления (риск серьезных побочных явлений) | Эффективность
при длительном Применении |
Немедленный эффект | Стоимость лечения в регионе |
| b2-агонисты
короткого действия (адренергетические препараты, b2-стимуляторы, симпатомиметики) |
Альбутерол Битолтерол Фенотерол Изоэтарин Метапротеренол Пирбутерол Сальбутамол Тербуталин |
Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшает сосудистую проницаемость |
Ингаляционные b2-агонисты гораздо реже дают побочный эффект, и он менее выражен, чем при приеме таблеток или сиропов b2-агонисты в виде таблеток или сиропов (+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать тремор скелетной мускулатуры, головную боль и раздражительность | Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++ |
Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++ |
|
| Антихолинергические препараты | Ипротропиум бромид Окситропиум бромид |
Бронходилататоры Уменьшают вагусное влияние на бронхи. Более медленное начало действия, чем b2-агонистов |
(-)Минимально выраженное чувство сухости во рту или неприятный вкус | - | ++ | |
| Теофиллин
короткого действия (аминофиллин) |
Бронходилататор | (++)Тошнота, рвота. При высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия и аритмия. Может быть необходимо мониторирование концентрации теофиллина (см. текст) | +/- | + | ||
| Адреналин/эпифрин в виде инъекции | Бронходилататор, с помощью которого можно также лечить анафилактические состояния и ангионевротический отек |
(++)Такие же, но более выраженные, чем у b2-агонистов. Помимо этого-конвульсивные состояния, озноб, лихорадка и галлюцинации | Не рекомендуется для длительного применения | Как правило не рекомендуется для лечения приступов бронхиальной астмы, если имеются b2-агонисты | ||
| Примечание. Стоимость зависит от степени тяжести атсмы:(цена 1 дозы) ґ (количество дней или лет применения препарата) | ||||||
Препараты для экстренного оказания помощи
К ним
относятся бронхолитические
препараты короткого действия,
которые быстро расширяют
бронхиальное дерево и избавляют
больного от таких остро возникших
симптомов, как кашель, чувство
сдав-ления в грудной клетке и хрипы.
Больным с легкой, интермиттирующей
астмой могут требоваться только
эти препараты.
Для
купирования симптомов болезни
препаратами первого выбора
являются ингаляционные (b2-агонисты
короткого действия (рис. 7). К другим
средствам экстренной помощи
относятся ингаляционные
антихолинергические препараты,
тео-филлины короткого действия и b2-агонисты в
таблетках и сиропах. Длительность
действия этих препаратов
составляет около 4 ч. При тяжелых
приступах системные
кортикостероиды (в таблетках или
инъекциях) помогают быстрее
купировать симптомы и уменьшить
воспаление.
Если больной принимает
лекарства экстренной помощи каждый
день или чаще, чем 3 -4 раза в неделю,
необходимо к лечению этими
препаратами добавить ежедневный
прием профилактических средств.
Профилактические препараты
Профилактические
препараты длительного назначения
позволяют снимать симптомы
бронхиальной астмы и предупреждать
развитие приступов. Их принимают
ежедневно в течение длительного
периода времени. К этой группе
относятся противовоспалительные
средства и бронхолитические
препараты длительного действия.
Они не действуют быстро, и может
пройти несколько дней до появления
эффекта. На сегодняшний день
наиболее эффективными
профилактическими препаратами
являются противовоспалительные
средства, в особенности
ингаляционные кортикостероиды.
Противовоспалительные
препараты уменьшают и
предупреждают воспаление, которое
вызывает приступы. К ним относятся
ингаляционные кортикостероиды,
системные кортикостероиды (рис. 8),
ингаляционный кромогликат натрия
(кромолин-натрий) и ингаляционный
недокромил-натрий
(b2-агонисты
длительного действия (в форме
ингаляций, таблеток или сиропов) -
бронхолитические
- препараты с длительностью действия более 12 ч. Подобно (b2-агонистам короткого действия, они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и улучшают или восстанавливают воздушный поток. Их необходимо сочетать с противовоспалительными препаратами, потому что бронхолитические средства не уменьшают хронического воспаления в респираторном тракте. Особенно полезны b2-агонисты длительного действия для снятия ночных симптомов (при использовании в сочетании с противовоспалительными препаратами), а также как профилактическое лечение перед физической нагрузкой, включая бег и другие упражнения (см. рис. 7).
- Теофиллины пролонгированного действия могут давать определенный противовоспалительный эффект, однако они являются в первую очередь бронхолитическими препаратами длительного действия. Они могут быть альтернативой ингаляционным стероидам, если последние отсутствуют или очень дороги. Для предупреждения потенциально опасных побочных явлений, которые возникают при приеме повышенных доз или при обстоятельствах, которые обусловливают снижение метаболизма этих препаратов, необходимо измерять концентрацию теофиллинов в сыворотке крови (рис. 9).
- Кетотифен - противоаллергический препарат в таблетках или сиропе, роль которого в длительной профилактической терапии не вполне ясна. Долговременного влияния на хроническое воспаление при астме показано не было.
Народные методы
лечения
Наиболее
известными народными методами
лечения являются акупунктура,
гомеопатия, траволечение и
аюрведическая медицина. Эти методы
могут быть популярны среди
некоторых больных и их родителей,
однако они недостаточно изучены и
их эффективность не доказана.
Некоторые вещества, применяемые в
народной медицине (например, травы,
такие как окопник), известны как
потенциально опасные; другие,
наоборот, могут оказаться
полезными. Народные методы лечения
следует иметь в виду, однако
применяться они должны только как
дополнение к рекомендациям по
лечению, изложенным в этом
руководстве.