Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3066
25 декабря 2005
Для цитирования: Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Лечение и профилактика респираторных инфекций. РМЖ. 2005;27:1869.
Современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включают специфическую вакцинопрофилактику (грипп), традиционную терапию (антибактериальные препараты по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие и антиконгестивные препараты), вирус-специфические препараты, иммунотропные препараты (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены).
Для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии эффективны вирус-специфические препараты, механизм действия которых состоит в подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Так, на внеклеточные вирионы оказывают действие алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетки-мишени и проникновение в клетку оказывают воздействие римантадин, анти – gp120, рекомбинантные молекулы CD4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот оказывает воздействие азидотимидин, видарабин, ганцикловир, идоксиуридин, цитарабин, фамцикловир; на стадию синтеза вирусных белков оказывают воздействие интерфероны (ИФН) и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки оказывают влияние ИФН.
Использование перечисленных препаратов оправдано при невозможности проведения специфической вакцинации, при сообщениях о начале эпидемии гриппа, в первые дни развития симптомов ОРВИ. Имеются данные, что вирус птичьего гриппа чувствителен к амантадину и римантадину (www.gripp.ru).
Наиболее часто из вирус-специфических препаратов в лечении гриппа используют римантадин и арбидол. Арбидол специфически ингибирует синтез вируса А и В, индуцирует синтез ИФН и обладает иммуномодулирующей активностью, стимулирует Т- и В-клетки, фагоцитоз макрофагов. Со стороны клинических симптомов отмечается снижение интоксикации, выраженности катаральных явлений, уменьшение лихорадочного периода, развития осложнений и обострений хронических заболеваний.
Механизм действия арбидола складывается из влияния на репродукцию вируса, антиоксидантного эффекта и иммуностимулирующего влияния на Т-, В-клетки, активность макрофагов и на синтез интерферона (ИФН) [6].
Механизм специфического действия арбидола на вирусы гриппа связан с подавлением слияния липидной вирусной оболочки с мембраной клетки и мембранами эндосом на ранних стадиях репродукции. Препарат оказывает стабилизирующее воздействие на гемагглютинин, препятствуя его переходу в активное состояние, что, в свою очередь, предотвращает слияние мембран и репродукцию вируса. Арбидол проникает в неизмененном виде в зараженные и незараженные клетки, локализуясь в цитоплазме и ядре клетки [5]. Назначение арбидола на ранних этапах вирусной инфекции более эффективно, т. к. в клетках еще не произошли необратимые цитопатические изменения.
Применение арбидола разрешено:
– в качестве профилактического и лечебного средства у детей и взрослых при гриппе А и В, ОРВИ, в том числе осложненных бронхитами и пневмонией;
– в комплексном лечении пневмонии, хронического бронхита, рецидивирующей герпетической инфекции;
– для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации иммунного статуса;
– для лечения острых ротавирусных кишечных инфекций у детей старше 2-х лет.
Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, аллергические заболевания. Побочные действия: аллергические реакции.
Способ назначения: для профилактики взрослым по 2 таблетки (200 мг в день) в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ – по 1 таблетке х 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня в течение 3-4 недель. Детям менее 2 лет – по 25 мг; в возрасте 2-15 лет – по 50 мг в день [8,18].
Римантадин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В [8,18].
Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.
Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г х 3 раза в первые сутки; во 2 и 3-й дни – по 0,1 г х 2 раза в день и на 3-и сутки – по 0,1 г х 1 раз в день. Для профилактики принимают по 0,05 г х 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Детям 7-10 лет – по 0,05 г х 2 раза в день; детям 11-14 лет – по 0,05 г х 3 раза в день в течение 5 дней.
Оксолиновая мазь обладает вируцидной активностью, оказывает профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25% или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течение нескольких дней.
В период развития гриппа и ОРЗ не надо забывать о назначении традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia), жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Назначение вирус-специфических препаратов имеет большое значение, так как полиморфизм вирусов, вызывающих респираторные инфекции, достаточно выражен, включая аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовирусы (парагрипп), респираторно-синцитиальные, энтеровирусы, риновирусы. Более 100 вирусов могут вызывать ОРВИ (ОРЗ), и в России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. больных острыми респираторными инфекциями. В последние годы проводится вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцина Пневмо 23) у лиц старше 2-х лет в группах риска, особенно у лиц старше 60 лет, ослабленных и часто госпитализируемых. После вакцинации за 2-5 месяцев наблюдения частота ОРЗ снижается – в 2,24 раза, обострений бронхита – в 12,97 раз, пневмонии – в 6,14 раза по сравнению с непривитыми [10].
В 1997 г. в Гонконге был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший 18 человек, 6 из которых погибли (1 ребенок и 5 взрослых). В 1999 г. в Гонконге были инфицированы 2 детей, которые выздоровели. В 2003 г. там же были инфицированы 2 человека и один из них погиб. В 2003 г. описано инфицирование 86 человек в Нидерландах вирусами птичьего гриппа (H5N1; H7N7), ухаживающих за птицей, и у 3-х членов их семей. Симптомы заболевания наблюдались в основном в легкой форме гриппоподобного синдрома, сопровождались конъюнктивитом, но один человек погиб. Впервые предполагают подтверждение передачи вируса от человека к человеку, что связывают с происходящими мутациями вируса и преодолением межвидового барьера, однако этот вопрос до конца не ясен. В 2004 г. в основном наблюдалось заболевание детей. Все заболевшие люди имели контакт с зараженной птицей. Меры профилактики – уничтожение птицы, так как в тушке погибшей птицы вирус может оставаться жизнеспособным в течение года. Однако в тяжелых случаях со смертельным исходом отмечают тотальное поражение легочной ткани у человека. Описан случай смерти мальчика, который умер, не приходя в сознание, с поражением мозга [18]. Имеются данные о возможности профилактики и лечения птичьего гриппа препаратом тамифлю. Ряд стран активно закупает данный препарат (например, Великобритания, Франция). США возлагают надежду на вакцинацию. В ряде стран Азии проводится активная вакцинация птицы для профилактики гриппа. За последний год появилось несколько новых подтипов вируса (кроме H5N1), способных заражать человека [1]. Во многих странах ведутся исследования по созданию вакцины, испытания вакцины против птичьего гриппа начаты в Венгрии. В России планируется получение вакцины в 2006 г. Предполагают, что вакцина против человеческого вируса гриппа А может быть эффективна против вируса птичьего гриппа. Препараты интерферона (ИФН) и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подъема заболеваемости, (особенно если проведение вакцинации невозможно), их можно использовать с профилактической целью и в качестве лечебных средств, обладающих вирус-специфическим действием в первые дни развития симптомов ОРВИ.
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.
Виферон содержит человеческий рекомбинантный a-2-ИФН и выпускается в виде свечей 150000, 500000, 1000000 и 3000000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.
Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного a-2-ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. 1 мл содержит 10000 МЕ. Применяется, как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24000 МЕ. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.
Локферон – человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе. Применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1-2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4-6 раз в день.
Мазь вифероновая – содержит человеческий рекомбинантный a-2-интерферон, 40000 МЕ/г, токоферол ацетат; закладывают интраназально 2-3 раза в день, в течение острого периода заболевания.
Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяется амиксин (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг). Механизм действия циклоферона и амиксина включает иммунокорригирующее, противовирусное, противовоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений.
Цитовир относится к индукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен у беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость.
Иммунотропные препараты широко используются в комплексной терапии и неспецифической профилактике ОРВИ и ОРЗ. В представленной в таблице 1 классификации приведены наиболее известные иммунотропные препараты [17].
Иммунотропные препараты в острый период заболевания назначают на фоне базисной терапии, с профилактической целью их назначают в виде монотерапии. Например, полиоксидоний, миелопид, тактивин и другие препараты системного действия чаще используют в комплексном лечении осложнений ОРВИ и ОРЗ. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска, при наличии противопоказаний против вакцинации, при опоздании проведения или отсутствии эффективной вакцины. Например, часто болеющие дети (ЧБД) составляют по данным разных авторов, от 20 до 65% детской популяции и относятся к группе риска. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям (в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма) [4,9,16,21]. Наибольшую часть среди них составляют дети первых 3-5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии. Резистентность к антибиотикам у ЧБД обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ.
Для профилактики респираторных инфекций хорошо зарекомендовали себя бактериальные иммуномодуляторы. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты микроорганизмов, влияние которых на различные звенья иммунной системы способствует снижению заболеваемости респираторными инфекциями, включая ОРЗ, грипп и другие ОРВИ. Их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекций в 2-3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, биостим, рузам, ИРС-19, имудон) и синтетические аналоги (ликопид) [4,11-16,27].
Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении и профилактике ОРЗ и ОРВИ в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее изученными являются препараты эхинацеи, особенно иммунал. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подьемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8-12 недель [7, 26]. В сравнительном исследовании в группе, получавшей иммунал, заболели 33 человека (15,6%); в группе, получавшей плацебо – 50 человек (28,4%), разница статистически достоверна. У больных был выделен вирус гриппа А (Н3N2). В группе, получавшей плацебо в 2,5 раза чаще наблюдалось затяжное течение и осложнения после гриппа; в 1,82 раза чаще наблюдались ОРЗ [7].
Симптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, чаще одновременно обладающие также противовоспалительным, анальгезирующим и антиконгестивным эффектом (табл. 2).
Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик-антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг парацетамола; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Парацетамол оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияния на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид – a1-адреномиметик, входящий в состав Ринзы, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор Н1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие парацетамола, уменьшает слабость, сонливость.
В состав препарата Ринзасип входит кофеин, парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, фенирамина малеат и вспомогательные добавки со вкусом смородины, лимона, апельсина. Применение Ринзасипа уменьшает болевой синдром (головная боль, боль в горле, мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отек слизистых. Назначать с осторожностью у больных гипертонической болезнью, при заболеваниях печени и почек.
Необходимо помнить, что наиболее эффективной мерой профилактики респираторных инфекций является вакцинация. Наиболее разработаны вакцины против вируса гриппа, в последние годы активно используются инактивированные и субъединичные вакцины:
• ваксигрипп – очищенная инактивированная расщепленная сплит-вакцина;
• флюарикс – инактивированная очищенная сплит-вакцина;
• бегривак – сплит-вакцина;
• гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина;
• инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина;
Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекции, развитием осложнений и смертельных исходов, и согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения в таких случаях вакцинация проводится субъединичными вакцинами. Пожилые люди относятся к группе наиболее высокого риска развития серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний. При вакцинации 1838 человек старше 60 лет, эффективность составила 58% [22]. По результатам мета-анализа и исследований в различных странах показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей позволяет снизить в среднем на 33% количество случаев госпитализации, связанных с пневмонией и гриппом (27–38%, р<0,05) и на 50% снизить общую смертность (47–56%, р<0,05) [23].
Инактивированные противогриппозные вакцины применяются более 50 лет, безопасны при применении, во всем мире ежегодно вакцинации подвергаются миллионы людей [28,29]. Специфическая профилактика гриппа позволяет уменьшить число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений [19,24,25]. Хорошо зарекомендовала себя и широко используется полимерсубъединичная вакцина гриппол, созданная в ГНЦ – Институте иммунологии, в которую для повышения напряженности иммунного ответа включен отечественный иммуномодулятор полиоксидоний [2,20]. У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак [13].
При прогнозировании и профилактике эпидемий гриппа необходимо, чтобы наибольшее количество населения было вакцинировано. Учитывая большое количество вирусов и других возбудителей, способных вызывать респираторные инфекции, заболеваемость гриппом после вакцинации должна подтверждаться серологически.
Современные принципы лечения и профилактики гриппа и респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы.
Литература.
1. Аппензеллер Т. По следам птичьей напасти. National Geographic. Россия, 2005, № 11, с. 112-141.
2. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения поли –оксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2001, № 1, с. 63-65.
3. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. и др. Клинико- иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детский доктор, 2000, N 5, 4-7.
4. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Consilium medicum.- Педиатрия (приложение), 2002, т.4, N 3, 7-14.
5. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. Молекулярно-биологические особен-ности действия арбидола – нового противовирусного препарата. Химико-фармацевти-ческий журнал, 1994, № 2, с.5-8.
6. Гуськова Т.А., Глушков Р.Г. Арбидол – иммуномодулятор, индуктор интерферона,
антиоксидант. М., 1999.
7. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата «иммунал» с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terra medica, 2000, № 4, 37-9.
8. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций. Materia med., Фармарус, 1996, № 2(10), 15-27.
9. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
10. Костинов М.П., Медуницин Н.В. Иммунобиологические препараты. Клинико-имму- нологическая эффективность. Справочник. М., 2005, с. 78-80.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г.,Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 1999, N 6, 49-52.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, N 5, 56-59.
13. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями. Росс.вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №6, С.53-54.
14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 7, 2-4.
15. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн. Иммунокоррекция в педиатрии под редакц. М.В.Костинова. М., Медицина для всех, 2001, 91-99.
16. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, № 3, 125-129.
17. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике. В кн. Практичес-ческое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под редакц. Р.М.Хаитова, М., 2003, 31-45.
18. РЛС. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. ООО «РЛС-2004»
19. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. ГЭОТАР-МЕД, 2001,399с.
20. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектемиров Т.А. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1999, № 9.с.7-9.
21. Чувиров Д.Г. Клинико-имунологическая эффективность применения полиоксидония,
ликопида и биостима у детей с повторными инфекциями. Автореф. дисЕ канд. мед.наук.
М., 2004.
22. Govaert Th ME, Thijs CTMCN, Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994:272:1661-65.
23. Nichol KL. Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998:158:1769-76.
24. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine. Europ.J.of Clin.Research., 1992, v.3, 117-138.
25. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization. J. of Clin. Research., 1999, v.2, 111-139.
26. Parnham M.J. Benefit – risk assessment of the squeezed sap the purple coneflower(Echinacea purpurea) for long –term oral immunostimulation. Phytomedcine, 1996, v.3 (1), 95-102.
27. Roth M., Keul R., Papakonstantinou E. et al. Characterization of intracellular signalling transduction and transcription factors involved in Broncho-Vaxom (OM-85 BV ) induced expression of interleukin-6 and interleukin-8 in human pulmonary fibroblasts. Eur. Respir. Rev., 1996, v.6, № 38, 171-175.
28. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75:281-8.
29. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002:77:229.
Использование перечисленных препаратов оправдано при невозможности проведения специфической вакцинации, при сообщениях о начале эпидемии гриппа, в первые дни развития симптомов ОРВИ. Имеются данные, что вирус птичьего гриппа чувствителен к амантадину и римантадину (www.gripp.ru).
Наиболее часто из вирус-специфических препаратов в лечении гриппа используют римантадин и арбидол. Арбидол специфически ингибирует синтез вируса А и В, индуцирует синтез ИФН и обладает иммуномодулирующей активностью, стимулирует Т- и В-клетки, фагоцитоз макрофагов. Со стороны клинических симптомов отмечается снижение интоксикации, выраженности катаральных явлений, уменьшение лихорадочного периода, развития осложнений и обострений хронических заболеваний.
Механизм действия арбидола складывается из влияния на репродукцию вируса, антиоксидантного эффекта и иммуностимулирующего влияния на Т-, В-клетки, активность макрофагов и на синтез интерферона (ИФН) [6].
Механизм специфического действия арбидола на вирусы гриппа связан с подавлением слияния липидной вирусной оболочки с мембраной клетки и мембранами эндосом на ранних стадиях репродукции. Препарат оказывает стабилизирующее воздействие на гемагглютинин, препятствуя его переходу в активное состояние, что, в свою очередь, предотвращает слияние мембран и репродукцию вируса. Арбидол проникает в неизмененном виде в зараженные и незараженные клетки, локализуясь в цитоплазме и ядре клетки [5]. Назначение арбидола на ранних этапах вирусной инфекции более эффективно, т. к. в клетках еще не произошли необратимые цитопатические изменения.
Применение арбидола разрешено:
– в качестве профилактического и лечебного средства у детей и взрослых при гриппе А и В, ОРВИ, в том числе осложненных бронхитами и пневмонией;
– в комплексном лечении пневмонии, хронического бронхита, рецидивирующей герпетической инфекции;
– для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации иммунного статуса;
– для лечения острых ротавирусных кишечных инфекций у детей старше 2-х лет.
Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, аллергические заболевания. Побочные действия: аллергические реакции.
Способ назначения: для профилактики взрослым по 2 таблетки (200 мг в день) в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ – по 1 таблетке х 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня в течение 3-4 недель. Детям менее 2 лет – по 25 мг; в возрасте 2-15 лет – по 50 мг в день [8,18].
Римантадин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В [8,18].
Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.
Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г х 3 раза в первые сутки; во 2 и 3-й дни – по 0,1 г х 2 раза в день и на 3-и сутки – по 0,1 г х 1 раз в день. Для профилактики принимают по 0,05 г х 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Детям 7-10 лет – по 0,05 г х 2 раза в день; детям 11-14 лет – по 0,05 г х 3 раза в день в течение 5 дней.
Оксолиновая мазь обладает вируцидной активностью, оказывает профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25% или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течение нескольких дней.
В период развития гриппа и ОРЗ не надо забывать о назначении традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia), жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Назначение вирус-специфических препаратов имеет большое значение, так как полиморфизм вирусов, вызывающих респираторные инфекции, достаточно выражен, включая аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовирусы (парагрипп), респираторно-синцитиальные, энтеровирусы, риновирусы. Более 100 вирусов могут вызывать ОРВИ (ОРЗ), и в России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. больных острыми респираторными инфекциями. В последние годы проводится вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцина Пневмо 23) у лиц старше 2-х лет в группах риска, особенно у лиц старше 60 лет, ослабленных и часто госпитализируемых. После вакцинации за 2-5 месяцев наблюдения частота ОРЗ снижается – в 2,24 раза, обострений бронхита – в 12,97 раз, пневмонии – в 6,14 раза по сравнению с непривитыми [10].
В 1997 г. в Гонконге был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший 18 человек, 6 из которых погибли (1 ребенок и 5 взрослых). В 1999 г. в Гонконге были инфицированы 2 детей, которые выздоровели. В 2003 г. там же были инфицированы 2 человека и один из них погиб. В 2003 г. описано инфицирование 86 человек в Нидерландах вирусами птичьего гриппа (H5N1; H7N7), ухаживающих за птицей, и у 3-х членов их семей. Симптомы заболевания наблюдались в основном в легкой форме гриппоподобного синдрома, сопровождались конъюнктивитом, но один человек погиб. Впервые предполагают подтверждение передачи вируса от человека к человеку, что связывают с происходящими мутациями вируса и преодолением межвидового барьера, однако этот вопрос до конца не ясен. В 2004 г. в основном наблюдалось заболевание детей. Все заболевшие люди имели контакт с зараженной птицей. Меры профилактики – уничтожение птицы, так как в тушке погибшей птицы вирус может оставаться жизнеспособным в течение года. Однако в тяжелых случаях со смертельным исходом отмечают тотальное поражение легочной ткани у человека. Описан случай смерти мальчика, который умер, не приходя в сознание, с поражением мозга [18]. Имеются данные о возможности профилактики и лечения птичьего гриппа препаратом тамифлю. Ряд стран активно закупает данный препарат (например, Великобритания, Франция). США возлагают надежду на вакцинацию. В ряде стран Азии проводится активная вакцинация птицы для профилактики гриппа. За последний год появилось несколько новых подтипов вируса (кроме H5N1), способных заражать человека [1]. Во многих странах ведутся исследования по созданию вакцины, испытания вакцины против птичьего гриппа начаты в Венгрии. В России планируется получение вакцины в 2006 г. Предполагают, что вакцина против человеческого вируса гриппа А может быть эффективна против вируса птичьего гриппа. Препараты интерферона (ИФН) и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подъема заболеваемости, (особенно если проведение вакцинации невозможно), их можно использовать с профилактической целью и в качестве лечебных средств, обладающих вирус-специфическим действием в первые дни развития симптомов ОРВИ.
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.
Виферон содержит человеческий рекомбинантный a-2-ИФН и выпускается в виде свечей 150000, 500000, 1000000 и 3000000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.
Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного a-2-ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. 1 мл содержит 10000 МЕ. Применяется, как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24000 МЕ. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.
Локферон – человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе. Применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1-2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4-6 раз в день.
Мазь вифероновая – содержит человеческий рекомбинантный a-2-интерферон, 40000 МЕ/г, токоферол ацетат; закладывают интраназально 2-3 раза в день, в течение острого периода заболевания.
Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяется амиксин (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг). Механизм действия циклоферона и амиксина включает иммунокорригирующее, противовирусное, противовоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений.
Цитовир относится к индукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен у беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость.
Иммунотропные препараты широко используются в комплексной терапии и неспецифической профилактике ОРВИ и ОРЗ. В представленной в таблице 1 классификации приведены наиболее известные иммунотропные препараты [17].
Иммунотропные препараты в острый период заболевания назначают на фоне базисной терапии, с профилактической целью их назначают в виде монотерапии. Например, полиоксидоний, миелопид, тактивин и другие препараты системного действия чаще используют в комплексном лечении осложнений ОРВИ и ОРЗ. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска, при наличии противопоказаний против вакцинации, при опоздании проведения или отсутствии эффективной вакцины. Например, часто болеющие дети (ЧБД) составляют по данным разных авторов, от 20 до 65% детской популяции и относятся к группе риска. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям (в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма) [4,9,16,21]. Наибольшую часть среди них составляют дети первых 3-5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии. Резистентность к антибиотикам у ЧБД обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ.
Для профилактики респираторных инфекций хорошо зарекомендовали себя бактериальные иммуномодуляторы. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты микроорганизмов, влияние которых на различные звенья иммунной системы способствует снижению заболеваемости респираторными инфекциями, включая ОРЗ, грипп и другие ОРВИ. Их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекций в 2-3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, биостим, рузам, ИРС-19, имудон) и синтетические аналоги (ликопид) [4,11-16,27].
Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении и профилактике ОРЗ и ОРВИ в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее изученными являются препараты эхинацеи, особенно иммунал. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подьемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8-12 недель [7, 26]. В сравнительном исследовании в группе, получавшей иммунал, заболели 33 человека (15,6%); в группе, получавшей плацебо – 50 человек (28,4%), разница статистически достоверна. У больных был выделен вирус гриппа А (Н3N2). В группе, получавшей плацебо в 2,5 раза чаще наблюдалось затяжное течение и осложнения после гриппа; в 1,82 раза чаще наблюдались ОРЗ [7].
Симптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, чаще одновременно обладающие также противовоспалительным, анальгезирующим и антиконгестивным эффектом (табл. 2).
Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик-антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг парацетамола; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Парацетамол оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияния на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид – a1-адреномиметик, входящий в состав Ринзы, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор Н1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие парацетамола, уменьшает слабость, сонливость.
В состав препарата Ринзасип входит кофеин, парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, фенирамина малеат и вспомогательные добавки со вкусом смородины, лимона, апельсина. Применение Ринзасипа уменьшает болевой синдром (головная боль, боль в горле, мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отек слизистых. Назначать с осторожностью у больных гипертонической болезнью, при заболеваниях печени и почек.
Необходимо помнить, что наиболее эффективной мерой профилактики респираторных инфекций является вакцинация. Наиболее разработаны вакцины против вируса гриппа, в последние годы активно используются инактивированные и субъединичные вакцины:
• ваксигрипп – очищенная инактивированная расщепленная сплит-вакцина;
• флюарикс – инактивированная очищенная сплит-вакцина;
• бегривак – сплит-вакцина;
• гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина;
• инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина;
Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекции, развитием осложнений и смертельных исходов, и согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения в таких случаях вакцинация проводится субъединичными вакцинами. Пожилые люди относятся к группе наиболее высокого риска развития серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний. При вакцинации 1838 человек старше 60 лет, эффективность составила 58% [22]. По результатам мета-анализа и исследований в различных странах показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей позволяет снизить в среднем на 33% количество случаев госпитализации, связанных с пневмонией и гриппом (27–38%, р<0,05) и на 50% снизить общую смертность (47–56%, р<0,05) [23].
Инактивированные противогриппозные вакцины применяются более 50 лет, безопасны при применении, во всем мире ежегодно вакцинации подвергаются миллионы людей [28,29]. Специфическая профилактика гриппа позволяет уменьшить число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений [19,24,25]. Хорошо зарекомендовала себя и широко используется полимерсубъединичная вакцина гриппол, созданная в ГНЦ – Институте иммунологии, в которую для повышения напряженности иммунного ответа включен отечественный иммуномодулятор полиоксидоний [2,20]. У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак [13].
При прогнозировании и профилактике эпидемий гриппа необходимо, чтобы наибольшее количество населения было вакцинировано. Учитывая большое количество вирусов и других возбудителей, способных вызывать респираторные инфекции, заболеваемость гриппом после вакцинации должна подтверждаться серологически.
Современные принципы лечения и профилактики гриппа и респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы.
Литература.
1. Аппензеллер Т. По следам птичьей напасти. National Geographic. Россия, 2005, № 11, с. 112-141.
2. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения поли –оксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2001, № 1, с. 63-65.
3. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. и др. Клинико- иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детский доктор, 2000, N 5, 4-7.
4. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Consilium medicum.- Педиатрия (приложение), 2002, т.4, N 3, 7-14.
5. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. Молекулярно-биологические особен-ности действия арбидола – нового противовирусного препарата. Химико-фармацевти-ческий журнал, 1994, № 2, с.5-8.
6. Гуськова Т.А., Глушков Р.Г. Арбидол – иммуномодулятор, индуктор интерферона,
антиоксидант. М., 1999.
7. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата «иммунал» с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terra medica, 2000, № 4, 37-9.
8. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций. Materia med., Фармарус, 1996, № 2(10), 15-27.
9. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
10. Костинов М.П., Медуницин Н.В. Иммунобиологические препараты. Клинико-имму- нологическая эффективность. Справочник. М., 2005, с. 78-80.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г.,Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 1999, N 6, 49-52.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, N 5, 56-59.
13. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями. Росс.вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №6, С.53-54.
14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 7, 2-4.
15. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн. Иммунокоррекция в педиатрии под редакц. М.В.Костинова. М., Медицина для всех, 2001, 91-99.
16. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, № 3, 125-129.
17. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике. В кн. Практичес-ческое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под редакц. Р.М.Хаитова, М., 2003, 31-45.
18. РЛС. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. ООО «РЛС-2004»
19. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. ГЭОТАР-МЕД, 2001,399с.
20. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектемиров Т.А. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1999, № 9.с.7-9.
21. Чувиров Д.Г. Клинико-имунологическая эффективность применения полиоксидония,
ликопида и биостима у детей с повторными инфекциями. Автореф. дисЕ канд. мед.наук.
М., 2004.
22. Govaert Th ME, Thijs CTMCN, Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994:272:1661-65.
23. Nichol KL. Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998:158:1769-76.
24. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine. Europ.J.of Clin.Research., 1992, v.3, 117-138.
25. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization. J. of Clin. Research., 1999, v.2, 111-139.
26. Parnham M.J. Benefit – risk assessment of the squeezed sap the purple coneflower(Echinacea purpurea) for long –term oral immunostimulation. Phytomedcine, 1996, v.3 (1), 95-102.
27. Roth M., Keul R., Papakonstantinou E. et al. Characterization of intracellular signalling transduction and transcription factors involved in Broncho-Vaxom (OM-85 BV ) induced expression of interleukin-6 and interleukin-8 in human pulmonary fibroblasts. Eur. Respir. Rev., 1996, v.6, № 38, 171-175.
28. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75:281-8.
29. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002:77:229.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше