Информации о распространенности половой дисфункции среди пациентов с гипертонией недостаточно, и существуют разногласия относительно того, связана ли половая дисфункция у них с высоким артериальным давлением (АД) или с приемом гипотензивных средств. При испытаниях нового класса гипотензивных средств – антагонистов рецепторов ангиотензина II – было обнаружено, что их профиль побочных действий отличается от плацебо [1, 5]. В исследовании J. Caro, J. Vidal, J. Vicente et al. [6], данные которого будут приведены ниже, изучалось действие гипотензивной терапии лозартаном на сексуальную функцию и качество жизни у мужчин с гипертонией.
Методы
Среди 323 пациентов с неконтролируемой гипертонией – АД і 140/90 мм рт.ст. – (197 мужчин, 126 женщин), обратившихся в клиники, был проведен скрининг для выявления половой дисфункции с использованиием специального опросника (см. ниже). У 82 из 197 мужчин (42,3%) была диагностирована половая дисфункция. 82 пациента без половой дисфункции составили параллельную группу контроля.
• вторичная или злокачественная форма гипертонии;
• систолическое АД і 179 мм рт.ст. или диастолическое АД і 109 мм рт.ст.;
• лечение двумя или более гипотензивными средствами, психотропными или любыми другими препаратами, влияющими на сексуальную сферу;
• тяжелая половая дисфункция, наркомания, алкоголизм или аллергия на лозартан в анамнезе;
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, психические заболевания, тяжелая органная патология и др.).
Исследование включало 5 посещений (недели 0, 4, 8, 12 и 13). После 7–дневного периода вхождения (у принимавших b–блокаторы – 15 дней), во время которого пациенты получали плацебо, и заполнения опросника пациентам назначали лозартан в дозе 50 мг/сут. Если адекватный контроль АД не достигался в течение 4 недель, дозу лозартана титровали до 100 мг/сут.
Характеристики пациентов основной (с наличием половой дисфункции) и контрольной (без половой дисфункции) групп представлены в табл. 1. Группы были сравнимы по возрасту, семейному положению, образовательному уровню и длительности гипотензивного лечения. Средние уровни систолического и диастолического АД в начале исследования не различались у пациентов с наличием половой дисфункции или без нее: 153±12/89±8 мм рт.ст. и 155±13/89±8 мм рт.ст., соответственно (P > 0,05).
Характеристики пациентов основной (с наличием половой дисфункции) и контрольной (без половой дисфункции) групп представлены в табл. 1. Группы были сравнимы по возрасту, семейному положению, образовательному уровню и длительности гипотензивного лечения. Средние уровни систолического и диастолического АД в начале исследования не различались у пациентов с наличием половой дисфункции или без нее: 153±12/89±8 мм рт.ст. и 155±13/89±8 мм рт.ст., соответственно (P > 0,05).
Из 82 пациентов с половой дисфункцией 70 (86,4%) связывали сексуальные расстройства с использованием гипотензивных средств. Возраст, образовательный уровень, систолическое и диастолическое АД, класс используемого гипотензивного средства, а также продолжительность гипотензивной терапии не коррелировали с половой дисфункцией (P > 0,05).
Терапия антагонистом ангиотензина II была связана со значительным увеличением общего полового удовлетворения. Через 12 недель лечения лозартаном частота полового удовлетворения у пациентов с половой дисфункцией повысилась с 7,3% до 58,1% (P < 0,001). Доля пациентов с высокой частотой половой активности увеличилась с 40,5% до 62,3%, тогда как число пациентов с низкой или очень низкой половой активностью достоверно уменьшилось (P = 0,001).
Эректильная дисфункция отмечалась у 75,3% больных до начала лечения. Через 12 недель лечения лозартаном она встречалась у 11,8% больных. Улучшение других показателей половой функции (либидо, эякуляция, оргазм) произошло в 24,7% случаев. Динамика сексуальной функции не зависела от возраста, образования, семейного положения, уровня АД и продолжительности гипотензивной терапии. Качество жизни после смены лекарства улучшилось у 73,7% мужчин, у 25,5% оно осталось неизменным, и лишь у 0,8% ухудшилось.
В группе контроля (без половой дисфункции) назначение лозартана не привело к изменениям эректильной функции, полового удовлетворения, сексуальной активности и качества жизни (P > 0,05).
Обсуждение
Половая активность мужчины отражает динамический баланс между возбуждающими и тормозящими силами. Любые нарушения в системе периферических и центральных механизмов, регулирующих эрекцию, оказывают явный эффект на сексуальную функцию. Как высокое артериальное давление, так и гипотензивное лечение могут приводить к половой дисфункции [2]. Данные, полученные в исследовании J. Caro, J. Vidal, J. Vicente et al. [6], свидетельствуют, что частота сексуальных расстройств, связанных с использованием гипотензивных средств, достигает 86,4%. Исследование показало значительное увеличение полового удовлетворения и уменьшение эректильной дисфункции при лечении лозартаном. Лечение лозартаном эффективно контролирует АД и хорошо переносится [8]. Поскольку половая дисфункция имеет многофакторное происхождение, из исследования исключали пациентов с хроническими заболеваниями и принимающих анксиолитики, стероиды и антидепрессанты. Исследование J. Caro, J. Vidal, J. Vicente et al. впервые показало улучшение половой активности и удовлетворения при относительно коротком курсе лечения антагонистом рецепторов ангиотензина II.
Заключения данного исследования укрепляют предположение, что импотенция может быть составной частью метаболического синдрома, так же, как и последствием гипотензивной терапии. Эректильная дисфункция при гипертонии может быть ранним показателем развития сосудистой патологии или дисбаланса в регуляции функции сосудов. Пока нет единого мнения о распространенности эректильной дисфункции среди нелеченных больных с гипертонией. Она встречалась в 10–19,3% случаев, варьируя между исследованиями [9,10], что может быть обусловлено различными методами ее оценки, сопутствующей терапией, возрастом и социально–экономическими характеристиками больных.
Хотя общепринято, что эректильная дисфункция связана преимущественно с мочегонными и b–блокаторами, в обсуждаемом исследовании не обнаружено связи эректильной дисфункции с классом используемого гипотензивного средства. Возможно, это связано с небольшим объемом выборки. Сосудистая патология может быть нераспознанной причиной импотенции у гипертоников. Ангиотензин II модулирует эректильную активность посредством регуляции тонуса сосудов пениса или модуляции нейрогенных сигналов от спинного или головного мозга [11]. Улучшение эректильной функции при лечении лозартаном подтверждает участие ангиотензина II в патогенезе данного нарушения и открывает новое поле для исследований механизмов половой дисфункции при гипертонии.
Пока не существует достаточной информации о действии гипотензивной терапии на половое удовлетворение и активность. Большинство исследуемых связывали эректильную дисфункцию с началом гипотензивной терапии. Однако нельзя доказать, что этот побочный эффект вызван лечением, пока не проведено двойное слепое исследование. Лозартан благоприятно действовал как на половое удовлетворение, так и на половую активность (частоту). Это улучшение частично может быть связано с хорошей переносимостью антагонистов рецепторов ангиотензина II и отсутствием значимых нежелательных действий [8]. С другой стороны, учащение полового удовлетворения может быть обусловлено действием лозартана на центральную нервную систему (лозартан проникает через гематоэнцефалический барьер и способен улучшить когнитивные функции) [12].
Учитывая отрицательное влияние обычной гипотензивной терапии на эректильную функцию, нельзя исключить, что ее улучшение при использовании лозартана связано с очень благоприятным профилем этого класса гипотензивных средств по сравнению с ранее использовавшимися препаратами. Действительно, диуретики и b–блокаторы (препараты, наиболее часто вызывающие половую дисфункцию у гипертоников) [13] – использовали до начала исследования 29% больных. В исследовании J. Caro, J. Vidal, J. Vicente et al. частота эректильной дисфункции не зависела от класса гипотензивного препарата. Важно отметить, что мнение о меньшем влиянии на половую функцию ингибиторов АПФ и кальциевых блокаторов [3,4] остается спорным: эти данные не были подтверждены в других исследованиях [14]. Кроме того, в исследовании TOMHS частота половой дисфункции через 24 и 48 месяцев терапии не различалась среди получавших ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин и эналаприл [10].
Предполагалось, что эректильная дисфункция может быть связана непосредственно со снижением АД. Снижение АД было сопоставимым в основной и контрольной группах, тогда как улучшение эректильной функции произошло только в группе лозартана. Эти данные свидетельствуют, что снижение АД не является причиной половой дисфункции у гипертоников.
Итак, половая дисфункция – частый симптом при гипертонии. Лечение лозартаном улучшает эректильную функцию, повышает сексуальное удовлетворение и половую активность. Один из основных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению, – побочные действия лекарств, и лозартан является эффективной альтернативой ранее применявшимся гипотензивным средствам, способной улучшить половую функцию и качество жизни. Поскольку исследование J. Caro, J. Vidal, J. Vicente et al. было выполнено на неслучайной выборке, то экстраполировать его результаты на всю популяцию следует с осторожностью, а проблема половой дисфункции у гипертоников нуждается в дальнейшем изучении.
1. Williams G.H. Assessing patient wellness: new perspectives on quality of life and compliance.// Am J Hypertens, 1998; 11: 186–91.
2. Croog S.H., Levine S., Sudilovsky A., et al. Sexual symptoms in hypertensive patients. A clinical trial of antihypertensive medications.// Arch Intern Med, 1988;148: 788–94.
3. Rosen R.C., Kostis J.B., Jekelis A., et al. Sexual sequelae of antihypertensive drugs treatment effects on self–report and physiological measures in middle–aged male hypertensives.// Arch Sex Behav, 1994; 23: 135–52.
4. Kroner B.A., Mulligan T., Briggs G.C. Effect of frequently prescribed cardiovascular medications on sexual function: a pilot study.// Ann Pharmacother, 1993; 27: 1329–32.
5. Conlin P.R., Spence J.D., Williams B., et al. Angiotensin II antagonists for hypertension: Are there differences in efficacy?// Am J Hypertens, 2000;13: 418–26.
6. Caro J., Vidal J., Vicente J. et al. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. // J Med Sci, 2001; 321: 336–41.
7. Benett A.E., Ritchie K. Questionnaires in medicine: a guide to their design and use. New York: Oxford University Press, 1975.
8. Moore M.A., Edelman J.M., Gazdick L.P., et al. Choice of initial antihypertensive medication may influence the extent to which patients stay on therapy: a community–based study of the tolerability and effectiveness of a losartan–based regimen versus usual care.// High Blood Pressure, 1998; 7: 156–7.
9. Oaks W., Moyer J.H. Sex and hypertension.// Med Aspects Hum Sex, 1972; 6: 128.
10. Grimm R.H., Grandits G.A., Prineas R.J., et al. Long–term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygenic treatment in hypertensive men and women: treatment of mild hypertension study (TOMHS).// Hypertension, 1997; 29: 8–14.
11. Kifor I., Williams G.H., Vickers M.A., et al. Tissue angiotensin II as a modulator of erectile function. I. Angiotensin peptide content, secretion and effects in the corpus cavernosum.// J Urol, 1997; 157: 1920–5.
12. Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S., et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients.// Am J Hypertens, 1999; 12: 1130–4.
13. Rosen R.C., Kostis J.B., Jekelis A.W. Beta–blocker effects on sexual function in normal males.// Arch Sex Behav, 1988; 17: 241–55.
14. Steiner S.S., Friedhoff A.J., Wilson B.L., et al. Antihypertensive therapy and quality of life: a comparison of atenolol, captopril, enalapril and propranolol.// J Hum Hypertens, 1990; 4: 217–25.
Материал подготовлен к.м.н. А.Н. Николаевым
Лозартан – Козаар (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
