В. Иванов
V. Ivanov
Отделения патологии
новорожденных являются роскошью,
доступной небольшой части
населения Земли. В некоторых
развивающихся странах
перинатальная смертность
превышает 100 смертей на 1000 родов. В
экономически развитых странах,
таких как Великобритания,
перинатальная смертность упала
ниже 10 смертей на 1000 родов в
основном благодаря улучшению
гигиенических условий и питания. Из
700 000 детей, ежегодно рождаемых в
Великобритании, более 100 000
нуждаются в лечении, а около 14 000 из
них - в интенсивной терапии.
Наиболее распространенными
причинами смерти новорожденных в
западном полушарии являются
глубокая недоношенность, тяжелые
врожденные аномалии и
перинатальная асфиксия. Отделения
реанимации и интенсивной терапии
новорожденных могут осуществлять
жизнеподдерживающие мероприятия
таким детям до их выздоровления или
смерти.
К сожалению, сокращение
смертности может сопровождаться
увеличением числа тяжелых детей -
инвалидов, особенно среди детей с
хромосомными аномалиями или
перенесших тяжелую перинатальную
асфиксию. Педиатры были вынуждены
пересмотреть показания к
интенсивной терапии, так как
продолжение проведения
реанимационных мероприятий иногда
может
рассматриваться вредным как для
самого ребенка, так и для его семьи.
В частности, проведенные
исследования подтверждают, что
реанимационные мероприятия,
безусловно, показаны новорожденным
25 нед и не показаны в 22 нед
гестационного возраста. В 1986 г. в
отделении реанимации
новорожденных Лондонской больницы
Hammersmith была отмечена 30% летальность
после принятия решения о
прекращении интенсивной терапии.
Общественность должна быть уверена
в том, что такие решения
принимаются открыто, разумно,
этично и с состраданием.
По нашему мнению, имеется мало
оснований для утверждения
невозможности прекратить
интенсивную терапию, если она уже
проводится. Решение о начале
интенсивной терапии может быть
затруднительным в момент рождения
ребенка. Многие авторитеты
рекомендуют проводить интенсивное
лечение всем живорожденным. Явным
преимуществом этого подхода
является последующее вовлечение
старших коллег для принятия
зрелого коллегиального решения о
прогнозе. Это в свою очередь
позволит родителям осознать
реальное положение вещей. Затем
может быть принято решение о
продолжении или прекращении
интенсивной терапии. Основными
обязанностями врача, лечащего
новорожденного с терминальным
заболеванием, являются сведение к
минимуму страданий ребенка и
осуществление максимальной
психологической поддержки его
семье. Положение, при котором
принятие решения о жизни
новорожденного принимается только
врачом, неприемлемо. Еще хуже
ситуация, когда до родителей
доводятся только голые факты и
затем от них требуют принять
решение о последующих шагах. При
возникновении вопроса о
целесообразности продолжения
реанимационных мероприятий врач
должен провести все
заинтересованные стороны через
серию стадий специально
разработанной системы по принятию
решения о прекращении интенсивной
терапии. Комплексность каждой
стадии служит "страховкой" для
ребенка, и родители должны быть
вовлечены на каждой стадии. Решение
обязательно должны принимать оба
родителя. Такая комплексная
система в основном соответствует
интересам ребенка и предоставляет
условия, при которых внешние
факторы имеют вторичное значение,
но служат необходимой страховкой.
Если смерть ребенка неизбежна
или рассматривается как наилучший
выход для него, надо дать понять
родителям как словами, так и
действиями, что происходит
переориентация интенсивной
терапии в сторону мер, направленных
на поддержку и успокоение ребенка,
а не просто прекращение лечения. На
этой стадии следует поощрять
посещение ребенка родителями и
другими членами семьи. Можно
предложить сделать фотографии,
следует поощрять родителей брать
ребенка на руки, даже если ему все
еще проводится искусственное
дыхание. Религиозная служба в это
время часто является источником
утешения как для родителей, так и
для персонала. Чтобы уменьшить
страдания, вместе с прекращением
искусственного дыхания,
отключением мониторов и другого
оборудования даются опиаты. Затем,
когда, может быть, у ребенка
осталось только несколько минут
жизни,он передается на руки
родителям. В этот очень
чувствительный момент родители
довольно часто хотят слышать
биение сердца ребенка через
стетоскоп.
Прекращение интенсивной терапии
оказывает большую эмоциональную
нагрузку на медицинский персонал.
Все аспекты жизни ребенка должны
быть приняты во внимание перед
принятием этого наиважнейшего
решения. Достоинство
новорожденного ребенка как
человеческого существа имеет
первейшее значение, и обязанностью
персонала является обеспечение
освобождения его от страданий и
предоставление ему физического и
социального комфорта.
Литература:
Laing IA, Halley GC. Enough is enough - when to stop neonatal care. Current Paediatrics 1995:5:53-8.