Дмитрий Фролов
Наверное, нет смысла
доказывать, что использование
принципа “индекса цитирования”,
применяемого для формальной оценки
вклада того или иного автора в
сокровищницу научной мысли,
совершенно не подходит для
выявления действительных
приоритетов медицины. Можно
привести немало примеров того, как
целые ее отрасли оказывались вне
общественного внимания вовсе не
потому, что расстройства, входящие
в их компетенцию, незначительно
представлены в картине общей заболеваемости. Скорее
наоборот. Именно
распространенность и
соответственно рутинность
некоторых патологий в сочетании с
проблематичностью скорого
излечения делают их не слишком
“подходящим материалом” для
сенсационных сообщений и разного
рода отчетов. Вплоть до адекватной
эпидемиологической статистики.
Есть основания полагать, что
ревматология, ставшая темой
данного номера, относится к числу
таких “непопулярных” отраслей. Во
всяком случае именно этот вывод
напрашивался сам собою, когда
академик, директор Института
ревматологии РАМН, главный
специалист Минздрава РФ Валентина
Насонова сообщила, что последнее
масштабное ревматологическое
эпидемиологическое обследование
проводилось с 1975 по 1980 г. Им было
охвачено 43 тыс. человек, из которых
около 30 тыс. проживали
в России, и только по пяти
нозологиям (примерно из 80
возможных) было выявлено 84,6 больных
на тысячу. На сегодняшний день, по
данным обращаемости, принято
считать, что в России насчитывается
11 млн 300 тыс. ревматологических
больных. При этом только в минувшем
году было выявлено более 3 млн
первичных пациентов. Это, по мнению
Валентины Насоновой,
свидетельствует о наличии в
прежние годы гиподиагностики.
Не удивительно, если учесть, что
в нынешних своих границах
ревматология в отечественной
системе здравоохранения
существует совсем недавно. До 60-х
годов врачи этой специальности
занимались исключительно
страдающими ревматизмом. Для них и
собственно для всей медицинской
общественности проблематика
сводилась к терапии
постстрептококковых
кардиологических и суставных
патологий. Тогда, впрочем, как и
теперь, клинические проявления
были главным диагностическим
критерием. Разумеется, нынешние
ревматологи не пренебрегают ни УЗИ,
ни, скажем, иммунологическими и
генетическими маркерами, но
“инструментализация” их отрасли
не идет ни в какое сравнение,
например, с кардиологией. Валентина
Насонова не видит в том большой
беды, полагая, что именно примат
клиники и адекватная компонента
врачебной интуиции делают
ревматологию отличной от смежных
специальностей.
Число последних растет
соответственно с все более
расширительным толкованием
приоритетов самой ревматологии. В
данный момент это не только артриты
и артрозы, составляющие 2/3
заболеваемости, но и остеопороз и
связанные с ним изменения костной
массы. Вместе с ревматологами над
проблемами депонирования кальция
или заместительной гормональной
терапии (в случае
постменопаузальной этиологии)
занимаются эндокринологи и
гинекологи. Кстати говоря,
ревматологи не с той степенью
энтузиазма относятся к якобы
абсолютной безопасности
гормонотерапии, как того хотелось
бы производителям препаратов и
некоторым представителям их
интересов в медицинских кругах.
Cмею уверить, что этот толстый
намек на тонкие обстоятельства
фармпромоушна по-российски не
только не является какого бы то ни
было рода личным выпадом, но и
вообще не притянут за уши по
авторской прихоти. Институт
ревматологии РАМН является одним
из крупнейших в России центров по
испытанию и сертификации
лекарственных препаратов и
стандартизации диагностических
методик. И хотя
Валентина Насонова уверяет, что в
целом не испытывает давления со
стороны фирм, она сумела припомнить
лишь один случай, когда институту
был предложен препарат на
апробацию с условием не
публиковать отрицательных
результатов – ревматологи все же,
пусть и опосредованно, вовлечены в
коллизии битвы за фармацевтический
рынок. Речь в данном случае прежде
всего о нестероидных
противовоспалительных препаратах.
Уже к середине 80-х годов выяснилось,
что их массированное применение
оборачивается не улучшением
качества жизни пациентов, а
сокращением ее продолжительности
на 10 – 15 лет. Происходит это из-за
побочных действий большинства
традиционных препаратов, некоторые
из которых за рубежом уже не
используются. Яркий пример тому –
анальгин. Этот препарат,
отсутствующий в фармакопеях
десятков стран, в Союзе стал
поистине “главным лекарством
страны”. И хотя фармакокинетика по
анальгину до сих пор отсутствует, а
его побочные проявления известны
каждому врачу, препарат по-прежнему
считается жизненно необходимым.
История с покупкой трехсот тонн
болгарской субстанции для
инъекций, не отвечающей российским
требованиям, обернулась лишь
головной болью нескольких
чиновников, вялым шевелением
Контрольно-ревизионного
управления при Президенте и
специфическим оживлением
отечественной фармпромышленности,
которая теперь с энтузиазмом
доводит негодную субстанцию до
кондиции. Не удивительно, что на
таком фоне правомерность
использования в практике анальгина
кажется необсуждаемой. Между тем
Валентина Насонова уверена, что
именно это должно происходить и
закончить это самое обсуждение
нужно запрещением препарата.
Насколько это трудно воплотимо на
практике Валентина Александровна
представляет, ибо сама оперирует
данными рейтинга покупаемости
нестероидных
противовоспалительных препаратов газеты
“Медицинские новости” [N 13 (28), 1996
г.], согласно которому обогнать
анальгин и выйти на первое место
смогла только ацетилсалициловая
кислота, и то прежде всего
благодаря рекламным
подразделениям фирм “UPSA” и “Bayer”.
В том же рейтинге на третьем месте
стоит индометацин. По словам
Валентины Насоновой, осложнения в
виде желудочных кровотечений
встречаются в 50% случаев применения
этого препарата. За приверженность
стереотипам иногда приходится
платить слишком высокую цену.
Вообще, именно стереотипы
Валентина Насонова считает одним
из главных препятствий нормальному
существованию отечественной
ревматологии и ее пациентов. Их
Валентина Александровна считает
трижды обиженными. Во-первых,
потому, что большинство из них
составляют женщины, которым в нашей стране
и так не сладко, во-вторых, потому,
что опять же большинство больны
хронически, и, наконец, потому, что
болезнь их общество предпочитает
не замечать. И как мы уже говорили
вначале, медицинская
общественность, к сожалению, не
исключение – ревматологическая
служба в стране существует лишь de
facto. Решение о ее создании коллегия
Минздрава РФ приняла еще в 1991 г., а
приказа нет до сих пор.