Л. Грачева
L. Graceva

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) манифестирует острым тяжелым нарастающим отеком легких. Признанным методом его лечения является применение положительного давления в конце выдоха - PEEP. Однако данные о безопасности и благоприятном влиянии этого метода остаются противоречивыми. Целью исследования было изучение уровня смертности и частоты осложнений у хирургических больных с тяжелым РДСВ при использовании PEEP более 15 см вод. ст.  с целью уменьшения внутрилегочного шунта и снижения FiO₂ < 0,50. Осуществлен ретроспективный анализ данных 24 пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в соответствии со стандартизированной схемой. У всех больных наблюдались проявления тяжелого РДСВ в соответствии с критериями его диагностики: pO₂ Ј 70 торр(Ј 9,3 кПа) при Fi O₂ і0,50, диффузная интерстициальная и/или альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки, сниженный легочный комплаенс (изменение объема легких при колебаниях давления), отсутствие проявлений застойной сердечной недостаточности и соответствующая предрасполагающая этиология. Для участия в исследовании отбирали пациентов, получавших лечение с применением PEEP более 15 см вод. ст. Схема вентиляции предполагала достижение степени оксигенации, необходимой для поддер жания артериальной сатурации оксигемоглобина (определяемой методом пульс-оксиметрии) на уровне 0,92 и выше, при снижении Fi O₂ менее чем до 0,50 и фракции внутрилегочного шунтирования до 0,20 и ниже за счет создания PEEP. За исключением пациентов с предполагаемой внутричерепной гипертензией, связанной с закрытой травмой головы, первичным методом ИВЛ была низкочастотная интермиттирующая принудительная вентиляция.
   При необходимости применялась поддерживающая давление вентиляция для обеспечения комфорта больного, повышения спонтанного дыхательного объема или элиминации СО₂.
    Обследовано 86 больных с тяжелым РДСВ. 19 из них умерли в ранние сроки от тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы или массивного неконтролируемого кровотечения и были исключены из дальнейшего исследования. У остальных 67 пациентов средняя оценка легочного поражения в процесссе лечения с применением высокого PEEP составляла 3,3.
   Умерли 20 (30%) из 67 больных. 8 летальных исходов имели место после снижения параметров ИВЛ и на фоне приемлемого уровня газов в крови. У других 12 умерших больных отмечался постоянный дефицит оксигенации, они получали интенсивную вентиляционную поддержку к моменту смерти.
   У 26 (39%) из 67 больных отмечались рентгенографические проявления баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема и др.), связанные с основным заболеванием или явившиеся осложнением катетеризации центральных вен. У 7 (17%) из 41 больного развились клинические или рентгенографические признаки баротравмы на фоне получения высокого PEEP.
   Гемодинамический эффект повышенного давления в дыхательных путях корригировали посредством введения жидкостей и, при необходимости, инотропных препаратов и не ограничивали применения PEEP для достижения конечной цели терапии.
   Таким образом, в группе больных с тяжелым РДСВ при лечении с применением высокого PEEP уровень смертности был ниже, чем приводимый ранее в работах других исследователей, использовавших общепринятые методики ИВЛ и реанимационную технику.
   Показана возможность значительного снижения Fi0^ и поддержания р0^ на достаточном уровне путем снижения частоты внутрилегочного шунтирования за счет использования высокого PEEP.

Литература:

DiRusso SM, Nelson LD, Safcsak К, Miller RS. Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995:23:1485-96.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПРЕСТАРЕЛЫХ

О. Хабиб
O. Habib
При исследовании церебральной функции у 774 больных, оставшихся в коматозном состоянии после успешной сердечно-легочной реанимации, Н. Rogove и соавт. пришли к выводу, что возраст не играет никакой роли в восстановлении неврологических функций в последующий 6-месячный период. Однако смертность в этот период среди престарелых больных была значительно выше (68% больных в возрасте до 45 лет и 94% - в возрасте старше 80 лет).
   Хорошее неврологическое восстановление - функциональная самостоятельность, возможность обойтись без посторонней помощи отмечалось у 2 7 "о больных в обеих возрастных группах. Среди выживших в 6-месячный период хорошее неврологическое восстановление отмечалось у 86% больных, при этом возраст не играл никакой роли. Закономерен вопрос: может быть, нейрофизиологическое тестирование выявит ту разницу, которая незаметна на функциональном уровне? Смертность находилась в прямой зависимости от тяжести неврологических симптомов до наступления комы.
   Результаты исследования согласуются с результатами других аналогичных исследований. Исход комы определялся не возрастом, а функциональным состоянием больного до наступления комы.
   Выживаемость функционально зависимых до комы больных составила только 4%, больные, до наступления комы находившиеся в критическом состоянии, умерли. По данным реанимации выжили только 3,8% больных в возрасте старше 70 лет, однако восстановление было полным или отмечались незначительные неврологические дефекты; по данным другого исследования, ни один из больных старше 70 лет не выжил. Tresch и соавт., обследуя больных, у которых остановка сердца случилась вне стен больницы, отметили, что в группе больных старше 70 лет смертность составляла 71%, в группе более молодых - 50%, возрастной разницы в неврологическом восстановлении не было. По данным других исследований, шансы на выживание престарелых с тяжелой соматической патологией и нарушением когнитивных функций очень малы. Таким образом, хотя смертность престарелых вследствие прекращения сердечно-легочных функций и выше, вероятность наличия неврологического дефекта у выживших престарелых такая же, как в других возрастных группах.
   Результаты клинического экспериментального исследования по нейрореанимации, полученные Н. Rogove и соавт., кажутся неправдоподобными, поскольку многие клиницисты полагают, что мозг, как и другие органы, с возрастом становится чувствительнее к гипоксии и ишемии. Данные об исходах черепно-мозговых травм и ишемических инсультов говорят о том, что возраст является фактором риска развития неврологических дефектов. Правда, эти два вида повреждений имеют патофи зиологическую основу, отличающуюся от таковой в случае остановки сердца, когда наступает тотальная ишемия. Состарившийся мозг во многом отличается от зрелого молодого мозга, что прежде всего проявляется нарастанием атрофии и неврологического дефицита по мере старения. Существует множество теорий, пытающихся пролить свет на суть старения мозга: нарушение метаболизма в митохондриях, воздействие свободных радикалов, повышение чувствительности к глюкокортикоидам, токсическое действие кальция на нервные клетки, токсическое действие возбуждающих нейротрансмиттеров - глутамата и аспартата. Некоторые исследователи усмотрели взаимосвязь механизмов возрастного угасания функций мозга с изменениями в обмене аминокислот, участвующих в передаче возбуждения ( в экспериментах на незрелом мозге). Поскольку культивировать состарившуюся ткань мозга очень трудно, исследователи на практике пользуются культурой ткани незрелого мозга. Как бы то ни было, предположение о том, что можно понять суть явления нейротоксичности в стареющем мозге, используя такие материалы, скорее всего ошибочно. Никто из исследователей пока не воспроизвел в эксперименте на старых животных цереброваскулярную окклюзию или клиническую смерть.
   Больные с серьезными нарушениями функции ЦНС или множественной соматической патологией и функциональной зависимостью, как правило, обречены. Этической проблемой, если она возникает в подобном случае, является продолжение реанимационных мероприятий в ситуации, когда преморбидный статус не позволяет надеяться на функциональное восстановление. Те же престарелые больные, которым удалось выжить, в отношении неврологического статуса, как правило, ничем не отличаются от более молодых.
   Остается решить проблему отбора для реанимации тех престарелых больных, которые имеют реальный шанс на физическое выживание с сохранением церебральных функций в случае клинической смерти.

Литература:

Carlen PL, Gordon М. Cardiopulmonary resuscitation and neurological complications in the elderly. Lancet 1995:345:1253.