Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
6159
18 августа 2005
Для цитирования: Садовникова И.И. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии. Возможности Адельфана. РМЖ. 2005;15:1030.
Несомненно, что еще не одно десятилетие авторами будут обсуждаться вопросы, связанные с гипертонической болезнью. Актуальность проблемы поддерживается возрастающими процессами урбанизации общества, создающими предпосылки возникновения факторов риска (стресс, гиподинамия, ожирение, вредные привычки, нарушенная экология). Также бесконечен и поиск новых лекарственных средств и подходов в терапии этого недуга.
Международные рекомендации ВОЗ от 2001 года четко диктуют группы препаратов при данной патологии и критерии их подбора.
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
Гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, ксипамид, метолазон, хлорталидон.
2. Блокаторы b–адренорецепоторов:
А) b1–селективные
Атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, метопролол–ретард
Б) неселективные:
Надолол, пропранолол, пропранолол–ретард, тимолол
В) с вазодилатирующим эффектом:
Карведилол, небиволол, целипролол.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Беназеприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприладроприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.
4. Антагонисты кальция:
А) Кардиоселективные:
Верапамил, верапамил–ретард, дилтиазем, дилтиазем–ретард (ХХХ).
Б) Вазоселективные:
Амплодипин, лацидипин, исрадипин, исрадипин–ретард, нисолдипин, нитрендипин, нифедипин, нифедипин–ретард, фелодипин–ретард.
5. Блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов:
Валсартан, ирбезартан, кандесартран, лозартан, тельмисартан, эпросартан.
6. Блокаторы a1 – адренорецепторов:
Доксазозин, празозин, теразозин.
7. Агонисты центральных a2 – адренорецепторов:
Гуанфацин, клонидин, метилдопа.
8. Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов:
Моксонидин, рилменидин.
Новые предложения по классификации и принципам терапии артериальной гипертензии изложены в Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.) и в VII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ в 2003 г. Из приведенных выше групп препаратов в настоящее время рекомендуют использовать 5 классов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, возможна моно– и комбинированная терапия.
Основная цель гипотензивной терапии – снизить повышенное АД до цифр менее 140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов; ниже 130/85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом; ниже 125/75 мм рт.ст. – при нарушении функции почек и протеинурии более 1 г/сутки. Это непосредственная цель назначения гипотензивной терапии. Промежуточной целью является предотвращение возникновений в органах–мишенях (сердце, мозг, почки, сетчатка глаза) изменений или их обратное развитие. Конечная цель терапии – возможность предотвратить возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, внезапной коронарной смерти и, как следствие, улучшить прогноз больного.
Выбор тактики лечения начинается с оценки группы риска пациента. Последняя оценивается по совокупности признаков, представленных в таблицах 1,2.
Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии предложена методика подсчета риска развития ИБС в течение 10 ближайших лет:
– группа низкой степени риска – менее 15%;
– группа средней степени риска – 15–20%;
– группа высокой степени риска – 20–30%;
– группа очень высокой степени риска – более 30%.
После выяснения принадлежности пациента к той или иной группе риска, тактика медикаментозной терапии должна быть следующая:
– для больных группы высокого или очень высокого риска назначение гипотензивных препаратов происходит сразу после постановки диагноза;
– для больных группы среднего риска возможна немедикаментозная коррекция факторов риска (назначение низкокалорийной диеты с ограничением соли и холестерина, снижение массы тела, ограничение или прекращение курения, борьба с гиподинамией, уменьшение потребления алкоголя, коррекция сопутствующего сахарного диабета и нарушения липидного обмена) в течение 3–6 месяцев. При отсутствии нормализации цифр АД (систолическое АД должно быть менее 140 мм рт.ст., диастолическое – менее 90 мм рт.ст.) необходимо начать медикаментозную гипотензивную терапию;
– для больных с низким риском возможных осложнений наблюдение пролонгируется до 6–12 месяцев, по истечении которых по результатам измерения АД решают вопрос о назначении лекарственных средств.
В настоящее время основное предпочтение в курсовом лечении артериальной гипертензии отдается монотерапии препаратом из любой вышеперечисленной группы. Следующие положения должны лежать в основе терапии АГ:
1) только постепенное снижение АД, но не более чем на 30%, чтобы не вызвать ухудшения мозгового или почечного кровообращения;
2) низкая начальная доза препаратов, осторожность при ее повышении;
3) контроль за углеводным и электролитным обменом, функциональным состоянием почек;
4) индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, пола и особенно – сопутствующих заболеваний.
В каждой группе препаратов в многочисленных исследованиях выявлены преимущества и побочные эффекты, которые необходимо учитывать врачу.
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные.
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность
«–» – гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция (только на фоне высоких доз диуретиков)
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при систолической гипертонии, у пожилых лиц.
Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенциируются действия других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
b–блокаторы (БАБ).
«+» – высокая эффективность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность.
«–» – отрицательный инотропный эффект, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровоснабжения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Предпочтение – при тахиаритмиях, стенокардии, на фоне инфаркта миокарда.
У пролонгированных препаратов доза минимального воздействия на метаболический статус – бетаксолол – 5–20 мг/сут., бисопролол – 5–20 мг/сут., атенолол – 25–100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ (иАПФ).
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений, положительное влияние на снижение смертности больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
«–» – сухой кашель, гиперкалиемия.
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при наличии диастолической дисфункции ЛЖ, при остром инфаркте миокарда, при диабетической нефропатии.
Практически у всех препаратов сопоставима гипотензивная эффективность, прием 1 раз в сутки (кроме каптоприла).
Антагонисты кальция (АК).
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, снижение частоты развития инсультов у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ (для дигидропиридинов 3 поколения).
«–» – ухудшение атриовентрикулярной проводимости (группа верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для нифедипина, но рядом последних исследований этот факт оспаривается).
Предпочтение – стенокардия, пожилые люди, систолическая гипертония.
Предпочтительнее прием пролонгированных форм (меньше побочных эффектов).
a–адреноблокаторы.
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.
«–» – ортостатическая гипотензия, высокая стоимость.
Предпочтение – мужчины с гипертрофией предстательной железы.
При наличии сопутствующей патологии (аденома предстательной железы) препараты выбора (доксазозин – 1–16 мг/сут.).
Антагонисты ангиотензина II (БРА).
Аналогичны по многим характеристикам ингибиторам АПФ. Назначаются при непереносимости последних (развитие кашля).
«–» – относительная дороговизна.
Стратегия монотерапии пролонгированными препаратами имеет свои преимущества и недостатки.
«+» – уменьшение побочных эффектов препаратов,
– уменьшение колебаний показателей АД в течение суток,
– положительная реакция больного на постоянный прием минимального количества препарата.
«–» – иногда длительный подбор препарата и его дозировки, что снижает заинтересованность больного в лечении.
Комбинированная терапия
«+» – позволяет избежать побочных реакций при максимальных дозировках в монотерапии,
– в средних дозах максимально эффективна и безопасна,
– пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией, ХПН, сердечной недостаточностью может быть назначена в самом начале лечения.
«–» – назначение ненужных на данный момент времени препаратов.
Комбинированная терапия чаще встречается у пожилых людей, при этом подбор необходимого количества и доз лекарственных препаратов осуществляется не сразу. По статистическим данным, полипрагмазия в возрасте до 65 лет отмечается в 56% случаев, после 65 лет в 73% случаев. Чем это чревато? Прием только 2 препаратов приводит к лекарственному негативному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов – до 50%, 10 препаратов – дают 100% риск развития побочных эффектов и осложнений.
Среди комбинаций двух антигипертензионных препаратов наиболее эффективными и безопасными считаются сочетания:
– иАПФ + диуретики
– диуретики + БАБ
– диуретики + БРА
– АК дигидропиридинового ряда + БАБ
– АК + иАПФ
– АК + диуретики
– a–адреноблокаторы + БАБ
– препарат центрального действия + диуретики
Более приветствуется в комбинированной терапии применение фиксированных комбинаций антигипертензионных препаратов в одной таблетке, что улучшает психологический настрой больного на лечение и дает возможность снизить риск осложнений и побочных эффектов.
Сочетание ингибитора АПФ и диуретика: Капозид, Ко–ренитек, Энап–Н, Инхибейс–плюс, Нолипрел, Тритаце–плюс,
Ингибитор АПФ и антигонисты кальция: Тарка, Лотрель, Унимакс, Тензем, Лесксель,
Блокаторы АТ–1 + диуретики: Ко–дилван, Авалид, Гизаад.
Одним из первых комбинированных препаратов, применяемых в терапии артериальной гипертензии, являлся Адельфан. Это комбинированный гипотензивный препарат, три активных компонента которого взаимно дополняют друг друга: резерпин, дигидролазин сульфат, гидрохлортиазид.
Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик средней эффективности, влияет на эпителий почечных канальцев (кортикальный сегмент петли Генле), где препарат тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия. Под его воздействием усиливается экскреция натрия, хлора, воды, ионов калия и магния. Диуретический эффект начинается через 3–4 часа и продолжается в течение 8–12 часов. При длительном применении гидрохлортиазида отмечается уменьшение периферического сопротивления и снижение АД, что объясняют уменьшением чувствительности сосудистой стенки к прессорному влиянию эндогенных прессорных веществ, в частности ангиотензина II.
Дигидролазина сульфат – вазодилататор – снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол), уменьшает периферическое сопротивление (и в почках, и в мозге). При его длительном применении не наблюдается снижения почечного кровотока.
Резерпин – препарат центрального действия – вызывает истощение депо катехоламинов в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, что приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (уменьшение работы сердца и ОПС). Центральное действие резерпина приводит к седативному эффекту. Описанные механизмы развиваются через 2–3 недели постоянного применения.
Каждая из составляющих Адельфана–эзидрекса нивелирует побочные эффекты других: тахикардия снимается резерпином, гидрохлортиазид предупреждает задержку жидкости.
Эффективность препарата достаточна высока. Основной отрицательный момент – прием 2–3 раза в сутки приводит к колебаниям АД, что и дает основание предполагать негативное воздействие на органы–«мишени», а вот побочные эффекты, на которые так часто ссылаются, при соблюдении рекомендованного режима дозировки весьма редки.
Разные авторы довольно категорично отзываются о применении Адельфана в лечении АГ, особенно в длительной курсовой терапии. Однако делают оговорку, что в данной группе лекарственных средств не проводилось рандомизированных исследований с определением их влияния на прогноз АГ. Они же соглашаются с тем фактом, что использование Адельфана остается востребованным у определенной части населения (в частности, у пожилых лиц). Вероятнее всего, это объясняется в первую очередь экономическим состоянием вопроса: розничная цена блистера приблизительно 8,50–9,00 руб. При использовании в день 2 табл. стоимость месячного курса составляет около 50 руб., что доступно каждому пациенту. Компания «Новартис» для удобства разработала новую упаковку, в которой содержится три блистера по 10 табл. в каждом; во вторую очередь – получением ожидаемого эффекта при пунктуальном приеме лекарственного средства пожилыми людьми (в отличие от лиц работоспособного возраста).
Таким образом, исключить Адельфан–эзидрекс на сегодняшний день полностью из терапии АГ вряд ли возможно и целесообразно; он до сих пор представлен на рынках таких стран, как Германия, Швейцария, Бразилия, Испания, Южная Корея.
Рекомендуется тщательный подбор его дозы и внимательное изучение сопутствующей патологии, чтобы избежать побочных эффектов. Решение о курсовом применении препарата остается за лечащим врачом.
Литература.
1. М.А.Карпенко, Р.М.Линчак. Лечение артериальной гипертензии. Cardiosite.
2. О.А.Кисляк. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. РМЖ, № 15,2004 г.
3. Н.А.Мазур. Артериальная гипертензия и ее лечение. Medical Marber, 23, 7 – 14.
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ.
5. О.Д.Остроумова. РМЖ № 21, 2003 г.
6. Д.В.Преображенский. Лечение артериальной гипертензии. Cons. Provis. Том 1, №6, 2001 г.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных старших возрастов. РМЖ, том 11, №4, 2003 г.
8. Рекомендации ВОЗ и МОГ по лечению артериальной гипертензии 1999 г.
9. А.Ш.Румянцев. Современная диагностика: важнейшие исследования при различных заболеваниях. 2003 г.
10. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J.Hypertens, 2003, 21, p. 1011 – 1053.
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
Гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, ксипамид, метолазон, хлорталидон.
2. Блокаторы b–адренорецепоторов:
А) b1–селективные
Атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, метопролол–ретард
Б) неселективные:
Надолол, пропранолол, пропранолол–ретард, тимолол
В) с вазодилатирующим эффектом:
Карведилол, небиволол, целипролол.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Беназеприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприладроприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.
4. Антагонисты кальция:
А) Кардиоселективные:
Верапамил, верапамил–ретард, дилтиазем, дилтиазем–ретард (ХХХ).
Б) Вазоселективные:
Амплодипин, лацидипин, исрадипин, исрадипин–ретард, нисолдипин, нитрендипин, нифедипин, нифедипин–ретард, фелодипин–ретард.
5. Блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов:
Валсартан, ирбезартан, кандесартран, лозартан, тельмисартан, эпросартан.
6. Блокаторы a1 – адренорецепторов:
Доксазозин, празозин, теразозин.
7. Агонисты центральных a2 – адренорецепторов:
Гуанфацин, клонидин, метилдопа.
8. Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов:
Моксонидин, рилменидин.
Новые предложения по классификации и принципам терапии артериальной гипертензии изложены в Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.) и в VII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ в 2003 г. Из приведенных выше групп препаратов в настоящее время рекомендуют использовать 5 классов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, возможна моно– и комбинированная терапия.
Основная цель гипотензивной терапии – снизить повышенное АД до цифр менее 140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов; ниже 130/85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом; ниже 125/75 мм рт.ст. – при нарушении функции почек и протеинурии более 1 г/сутки. Это непосредственная цель назначения гипотензивной терапии. Промежуточной целью является предотвращение возникновений в органах–мишенях (сердце, мозг, почки, сетчатка глаза) изменений или их обратное развитие. Конечная цель терапии – возможность предотвратить возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, внезапной коронарной смерти и, как следствие, улучшить прогноз больного.
Выбор тактики лечения начинается с оценки группы риска пациента. Последняя оценивается по совокупности признаков, представленных в таблицах 1,2.
Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии предложена методика подсчета риска развития ИБС в течение 10 ближайших лет:
– группа низкой степени риска – менее 15%;
– группа средней степени риска – 15–20%;
– группа высокой степени риска – 20–30%;
– группа очень высокой степени риска – более 30%.
После выяснения принадлежности пациента к той или иной группе риска, тактика медикаментозной терапии должна быть следующая:
– для больных группы высокого или очень высокого риска назначение гипотензивных препаратов происходит сразу после постановки диагноза;
– для больных группы среднего риска возможна немедикаментозная коррекция факторов риска (назначение низкокалорийной диеты с ограничением соли и холестерина, снижение массы тела, ограничение или прекращение курения, борьба с гиподинамией, уменьшение потребления алкоголя, коррекция сопутствующего сахарного диабета и нарушения липидного обмена) в течение 3–6 месяцев. При отсутствии нормализации цифр АД (систолическое АД должно быть менее 140 мм рт.ст., диастолическое – менее 90 мм рт.ст.) необходимо начать медикаментозную гипотензивную терапию;
– для больных с низким риском возможных осложнений наблюдение пролонгируется до 6–12 месяцев, по истечении которых по результатам измерения АД решают вопрос о назначении лекарственных средств.
В настоящее время основное предпочтение в курсовом лечении артериальной гипертензии отдается монотерапии препаратом из любой вышеперечисленной группы. Следующие положения должны лежать в основе терапии АГ:
1) только постепенное снижение АД, но не более чем на 30%, чтобы не вызвать ухудшения мозгового или почечного кровообращения;
2) низкая начальная доза препаратов, осторожность при ее повышении;
3) контроль за углеводным и электролитным обменом, функциональным состоянием почек;
4) индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, пола и особенно – сопутствующих заболеваний.
В каждой группе препаратов в многочисленных исследованиях выявлены преимущества и побочные эффекты, которые необходимо учитывать врачу.
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные.
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность
«–» – гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция (только на фоне высоких доз диуретиков)
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при систолической гипертонии, у пожилых лиц.
Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенциируются действия других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
b–блокаторы (БАБ).
«+» – высокая эффективность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность.
«–» – отрицательный инотропный эффект, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровоснабжения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Предпочтение – при тахиаритмиях, стенокардии, на фоне инфаркта миокарда.
У пролонгированных препаратов доза минимального воздействия на метаболический статус – бетаксолол – 5–20 мг/сут., бисопролол – 5–20 мг/сут., атенолол – 25–100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ (иАПФ).
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений, положительное влияние на снижение смертности больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
«–» – сухой кашель, гиперкалиемия.
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при наличии диастолической дисфункции ЛЖ, при остром инфаркте миокарда, при диабетической нефропатии.
Практически у всех препаратов сопоставима гипотензивная эффективность, прием 1 раз в сутки (кроме каптоприла).
Антагонисты кальция (АК).
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, снижение частоты развития инсультов у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ (для дигидропиридинов 3 поколения).
«–» – ухудшение атриовентрикулярной проводимости (группа верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для нифедипина, но рядом последних исследований этот факт оспаривается).
Предпочтение – стенокардия, пожилые люди, систолическая гипертония.
Предпочтительнее прием пролонгированных форм (меньше побочных эффектов).
a–адреноблокаторы.
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.
«–» – ортостатическая гипотензия, высокая стоимость.
Предпочтение – мужчины с гипертрофией предстательной железы.
При наличии сопутствующей патологии (аденома предстательной железы) препараты выбора (доксазозин – 1–16 мг/сут.).
Антагонисты ангиотензина II (БРА).
Аналогичны по многим характеристикам ингибиторам АПФ. Назначаются при непереносимости последних (развитие кашля).
«–» – относительная дороговизна.
Стратегия монотерапии пролонгированными препаратами имеет свои преимущества и недостатки.
«+» – уменьшение побочных эффектов препаратов,
– уменьшение колебаний показателей АД в течение суток,
– положительная реакция больного на постоянный прием минимального количества препарата.
«–» – иногда длительный подбор препарата и его дозировки, что снижает заинтересованность больного в лечении.
Комбинированная терапия
«+» – позволяет избежать побочных реакций при максимальных дозировках в монотерапии,
– в средних дозах максимально эффективна и безопасна,
– пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией, ХПН, сердечной недостаточностью может быть назначена в самом начале лечения.
«–» – назначение ненужных на данный момент времени препаратов.
Комбинированная терапия чаще встречается у пожилых людей, при этом подбор необходимого количества и доз лекарственных препаратов осуществляется не сразу. По статистическим данным, полипрагмазия в возрасте до 65 лет отмечается в 56% случаев, после 65 лет в 73% случаев. Чем это чревато? Прием только 2 препаратов приводит к лекарственному негативному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов – до 50%, 10 препаратов – дают 100% риск развития побочных эффектов и осложнений.
Среди комбинаций двух антигипертензионных препаратов наиболее эффективными и безопасными считаются сочетания:
– иАПФ + диуретики
– диуретики + БАБ
– диуретики + БРА
– АК дигидропиридинового ряда + БАБ
– АК + иАПФ
– АК + диуретики
– a–адреноблокаторы + БАБ
– препарат центрального действия + диуретики
Более приветствуется в комбинированной терапии применение фиксированных комбинаций антигипертензионных препаратов в одной таблетке, что улучшает психологический настрой больного на лечение и дает возможность снизить риск осложнений и побочных эффектов.
Сочетание ингибитора АПФ и диуретика: Капозид, Ко–ренитек, Энап–Н, Инхибейс–плюс, Нолипрел, Тритаце–плюс,
Ингибитор АПФ и антигонисты кальция: Тарка, Лотрель, Унимакс, Тензем, Лесксель,
Блокаторы АТ–1 + диуретики: Ко–дилван, Авалид, Гизаад.
Одним из первых комбинированных препаратов, применяемых в терапии артериальной гипертензии, являлся Адельфан. Это комбинированный гипотензивный препарат, три активных компонента которого взаимно дополняют друг друга: резерпин, дигидролазин сульфат, гидрохлортиазид.
Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик средней эффективности, влияет на эпителий почечных канальцев (кортикальный сегмент петли Генле), где препарат тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия. Под его воздействием усиливается экскреция натрия, хлора, воды, ионов калия и магния. Диуретический эффект начинается через 3–4 часа и продолжается в течение 8–12 часов. При длительном применении гидрохлортиазида отмечается уменьшение периферического сопротивления и снижение АД, что объясняют уменьшением чувствительности сосудистой стенки к прессорному влиянию эндогенных прессорных веществ, в частности ангиотензина II.
Дигидролазина сульфат – вазодилататор – снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол), уменьшает периферическое сопротивление (и в почках, и в мозге). При его длительном применении не наблюдается снижения почечного кровотока.
Резерпин – препарат центрального действия – вызывает истощение депо катехоламинов в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, что приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (уменьшение работы сердца и ОПС). Центральное действие резерпина приводит к седативному эффекту. Описанные механизмы развиваются через 2–3 недели постоянного применения.
Каждая из составляющих Адельфана–эзидрекса нивелирует побочные эффекты других: тахикардия снимается резерпином, гидрохлортиазид предупреждает задержку жидкости.
Эффективность препарата достаточна высока. Основной отрицательный момент – прием 2–3 раза в сутки приводит к колебаниям АД, что и дает основание предполагать негативное воздействие на органы–«мишени», а вот побочные эффекты, на которые так часто ссылаются, при соблюдении рекомендованного режима дозировки весьма редки.
Разные авторы довольно категорично отзываются о применении Адельфана в лечении АГ, особенно в длительной курсовой терапии. Однако делают оговорку, что в данной группе лекарственных средств не проводилось рандомизированных исследований с определением их влияния на прогноз АГ. Они же соглашаются с тем фактом, что использование Адельфана остается востребованным у определенной части населения (в частности, у пожилых лиц). Вероятнее всего, это объясняется в первую очередь экономическим состоянием вопроса: розничная цена блистера приблизительно 8,50–9,00 руб. При использовании в день 2 табл. стоимость месячного курса составляет около 50 руб., что доступно каждому пациенту. Компания «Новартис» для удобства разработала новую упаковку, в которой содержится три блистера по 10 табл. в каждом; во вторую очередь – получением ожидаемого эффекта при пунктуальном приеме лекарственного средства пожилыми людьми (в отличие от лиц работоспособного возраста).
Таким образом, исключить Адельфан–эзидрекс на сегодняшний день полностью из терапии АГ вряд ли возможно и целесообразно; он до сих пор представлен на рынках таких стран, как Германия, Швейцария, Бразилия, Испания, Южная Корея.
Рекомендуется тщательный подбор его дозы и внимательное изучение сопутствующей патологии, чтобы избежать побочных эффектов. Решение о курсовом применении препарата остается за лечащим врачом.
Литература.
1. М.А.Карпенко, Р.М.Линчак. Лечение артериальной гипертензии. Cardiosite.
2. О.А.Кисляк. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. РМЖ, № 15,2004 г.
3. Н.А.Мазур. Артериальная гипертензия и ее лечение. Medical Marber, 23, 7 – 14.
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ.
5. О.Д.Остроумова. РМЖ № 21, 2003 г.
6. Д.В.Преображенский. Лечение артериальной гипертензии. Cons. Provis. Том 1, №6, 2001 г.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных старших возрастов. РМЖ, том 11, №4, 2003 г.
8. Рекомендации ВОЗ и МОГ по лечению артериальной гипертензии 1999 г.
9. А.Ш.Румянцев. Современная диагностика: важнейшие исследования при различных заболеваниях. 2003 г.
10. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J.Hypertens, 2003, 21, p. 1011 – 1053.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше