С возрастом в популяции частота онихомикозов возрастает, поражая в группе людей старше 70 лет каждого второго [2–5].
Отсутствие лечения или выбор неэффективной тактики приводят к прогрессирующим формам онихомикоза: появляются деформации или происходит разрушение ногтевых пластин кистей и стоп [1, 2]. Пораженный ноготь может служить источником распространения патогенного грибка иных локализаций, вовлекая сначала соседние, а затем и отдаленные участки кожных покровов. Нередки внутрисемейные случаи инфицирования [3]. Клинические проявления и беспокойство
Лечение онихомикоза, несмотря на современные успехи фармакологии, остается непростой задачей. В разных исследованиях частота излеченности варьирует, также отмечается высокая доля рецидивов и повторных заражений. Назначение пероральной терапии ограничено побочными эффектами и межлекарственными взаимодействиями, тогда как более безопасная местная терапия имеет иной недостаток — ограниченную пенетрацию через ногтевую пластину. Поэтому тема оптимальных схем лечения грибковой инфекции стоп остается
Какие средства терапии для лечения онихомикоза имеются в арсенале врача?
В настоящее время в мировой практике доступны следующие местные варианты антимикотической терапии для пациентов с онихомикозом [9]:
- местные антимикотики с различными механизмами усиления степени проникновения в ногтевую пластину (нафтифин, аморолфин, циклопирокс, бифоназол);
- системные антимикотики (флуконазол, тербинафин, итраконазол, кетоконазол, гризеофульвин);
- хирургическое, механическое или химическое удаление ногтевой пластины;
- терапия с использованием медицинской техники (лазеротерапия, световая терапия, усилители пенетрации);
- комбинированная терапия.
В последние 10–15 лет активно проводились исследования возможностей различных вариантов ятрогенного фотоповреждения: тестировалось действие лазера (Pinpointe, Genesis Plus и Nd:YAG 1064 nm), в основе которого лежит клеточное фотоповреждение, усиливающееся при наличии фотосенситайзера [10]. Однако в отношении лазеротерапии не собрана достаточная доказательная база по безопасности и эффективности использования, в связи с чем она не одобрена в развитых странах для лечения онихомикоза; кроме того, известны отдельные побочные эффекты лазеров (в частности, рубцовые изменения). Также оценивалось применение фотодинамической терапии с использованием усовершенствованных механизмов обогащения инфицированной зоны
К сожалению, за этот период в России не появилось свежих химических формул для местного лечения онихомикоза, которые успешно прошли бы клинические исследования. Тем ценнее наличие методик использования ранее внедренных препаратов, сочетающих высокую эффективность с удобством применения и доступностью с экономической точки зрения. Одним из таких оригинальных средств является противогрибковый препарат из группы аллиламинов Экзодерил®, содержащий нафтифина гидрохлорид. В механизме действия данного препарата заложено подавление фермента скваленэпоксидазы, который ответственен за одну из стадий биосинтеза эргостерина. Эргостерин обеспечивает целостность и пластичность мембраны грибковой клетки, ее барьерную функцию и деятельность ферментных систем. Снижение количества эргостерина приводит к фунгистатическому эффекту,
В инструкции к препарату Экзодерил в форме выпуска «крем» в качестве показаний указан онихомикоз. О каком виде грибка идет речь? Часто это вводит людей в заблуждение и пациенты не получают должного эффекта от лечения ногтя кремом.
Нафтифин как действующее вещество препарата Экзодерил® активен в отношении всех основных возбудителей онихомикоза. Это дерматофиты, среди которых в подавляющем большинстве случаев (до 90%) встречается космополит T. rubrum, а также утерявшие лидерство с начала XX в. T. mentagrophytes, E. floccosum (1–2%), T. violaceum и T. tonsurans (1%), грибы рода Candida (5–10%), плесневые грибы — очень редко, чаще в ассоциациях с дерматофитами.
Экзодерил® в форме крема эффективнее и удобнее использовать при грибковых инфекциях кожи, тогда как в форме раствора — при онихомикозах. Чем это объясняется? Общеизвестно, что возбудители грибковых инфекций кожи, в отличие от ногтя, локализуются поверхностно в эпидермисе. Кроме того, даже при гиперкератозах кожи, развитие которых потенцируется при микозах, крем Экзодерил® способен глубоко проникать в stratum corneum и длительно создавать там высокие концентрации,
Кому может быть рекомендована терапия раствором Экзодерил®? Каковы должны быть степень поражения ногтя и количество пораженных ногтей, чтобы рекомендовать только местную терапию онихомикоза?
Надо понимать, что при ответе на данный вопрос не может быть абсолютных догм,
На какое время хватает одного флакона раствора Экзодерил®, если поражены один, два или три ногтя?
Строгих дозировок с прописанным количеством капель раствора для однократной обработки одного ногтя не существует. Экзодерил® раствор наносят на пораженный ноготь (с
Мешают ли декоративные лаки проникновению раствора в ноготь?
Если при применении аморолфина нельзя использовать декоративные лаки или накладные ногти, то в инструкции по медицинскому применению препарата Экзодерил® такие ограничения отсутствуют.
Принимая это во внимание, можно использовать косметические лаки, конечно, при условии, что лак снимается перед каждой обработкой ногтя и все предписания по использованию препарата выполняются (спилить или срезать край, правильно нанести раствор).
При онихомикозе происходит высушивание ногтевой пластины. Спиртовой раствор Экзодерил® усиливает этот эффект. Пластина скручивается и образуется своеобразный валик, внутри которого развивается воспалительный процесс. Попадание препаратов (
Значительное утолщение ногтевой пластины при онихомикозе, называемое онихогрифозом (симптом «птичьего когтя»), происходит по причине неравномерной выработки кератина, нарушения связей между его волокнами за счет кератолитических ферментов, вырабатываемых грибковыми возбудителями, а также
Спирт в составе раствора Экзодерил® используется в качестве растворителя, а также проводника активного вещества нафтифина в каналы и щели ногтевой пластины, образующиеся при онихомикозе. Проникновение спиртового раствора Экзодерил® в каналы и щели ногтя было изучено в исследовании
В инструкции к препарату Экзодерил® написано, что курс лечения составляет до 6 мес., а у пожилых людей ногтевая пластина может отрастать в течение полутора лет. Какова все-таки продолжительность курса в данном случае?
Действительно, скорость отрастания ногтевой пластины обратно пропорциональна возрасту пациента. По данным ряда исследований было продемонстрировано, что у пациентов в возрасте старше 60 лет полная замена ногтя происходит, как правило, в течение 18 мес. [16]. А длительность применения раствора Экзодерил® при онихомикозе должна быть не более 6 мес. Но дело в том, что если мы вспомним критерии назначения местной терапии, то площадь поражения, при которой мы можем использовать только изолированную топическую терапию препаратом Экзодерил®, должна быть не более 1/3 ногтя, а замена 1/3 ногтя как раз и должна произойти через 6 мес. (даже при минимальной скорости роста ногтевых пластин).
Ограничение по длительности применения в инструкции к препарату Экзодерил® (применение при онихомикозах не более 6 мес.) обусловлено тем, что максимальный срок использования нафтифина при онихомикозах в проведенных исследованиях, по результатам которых была продемонстрирована высокая клиническая эффективность препарата и отсутствие системных нежелательных лекарственных реакций, составлял 6 мес. (системная абсорбция нафтифина очень низкая и составляет от 4,2 до 6%).
В инструкции указано, что «с осторожностью следует применять препарат у детей». Какие существуют конкретные возрастные рекомендации?
Минимальный возраст пациента, которому можно назначить Экзодерил®, должен определять лечащий врач. Что касается опыта применения препарата Экзодерил® в педиатрической практике в РФ, то в проводившиеся исследования были включены пациенты начиная с 12 лет. В зарубежной литературе встречаются данные об успешном использовании нафтифина начиная с
Действительно ли оправданно назначение крема Экзодерил® для обработки кожи вокруг ногтя при лечении грибковой инфекции ногтей? Если да, то чем это подтверждается?
Назначение крема Экзодерил® для обработки кожи вокруг ногтя в данном случае оправданно при наличии грибковой инфекции кожи. Общеизвестно, что источником возбудителя при онихомикозах служит кожа самого больного, уже зараженного и имеющего микоз стоп, например межпальцевую форму при инфекции T. mentagrophytes или сквамозную форму — при инфекции T. rubrum, а чаще всего стертую клиническую форму микоза. Изолированный онихомикоз встречается очень редко, как правило, в этих случаях налицо гиподиагностика микоза кожи. Поэтому использование крема Экзодерил® для обработки пораженной кожи рядом с ногтевыми пластинами при онихомикозе является оправданным.
Каковы преимущества крема Экзодерил® перед другими противогрибковыми кремами для лечения микоза кожи?
Основным преимуществом крема Экзодерил® является тройное действие активного вещества препарата — нафтифина, которое помимо противогрибкового эффекта включает антибактериальную и противовоспалительную активность [19].
В пределах действия рабочих концентраций оказываются Staphylococcus и Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, другие грамположительные и грамотрицательные бактерии. Нафтифин подавляет образование ряда простагландинов, а также влияет на хемотаксис и адгезию нейтрофилов и поэтому может подавлять местную воспалительную реакцию [20].
Клотримазол также обладает антибактериальным эффектом?
Клотримазол обладает антибактериальной активностью in vitro в отношении штаммов Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus vulgaris и Salmonella spp.; а Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa устойчивы к действию данного вещества.
В то же время, спектр возбудителей, в отношении которых нафтифин проявляет антибактериальную активность, шире: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium xerosis, Corynebacterium equi, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae [20].
Помимо этого, нафтифин продемонстрировал более высокую клиническую и микологическую эффективность в сравнении с клотримазолом, что нашло отражение в выводах метаанализа 2013 г., в котором были обобщены данные 4400 исследований по терапии грибковых инфекций кожи, вызванных дерматофитами (
Врачи различных специальностей и фармацевты стали интересоваться комбинированными препаратами (антимикотик + глюкокортикоид) для терапии грибковых заболеваний. Насколько обоснованно использование таких комбинаций?
Наиболее часто комбинации антимикотиков с глюкокортикоидами выписываются терапевтами и педиатрами, тогда как дерматологи в 96% случаев используют монотерапию,
- при использовании сочетанных препаратов описаны случаи неэффективности терапии, рецидивов;
- tinea incognito — изолированный микоз кожи в присутствии топического иммуносупрессора, каким являются глюкокортикоиды, ведет себя нетипично: маскируются клинические симптомы, возникают затруднения в постановке диагноза, особенно в том случае, если терапия была назначена эмпирически;
- развитие распространенных форм дерматофитий за счет потенцирования роста грибов и более глубокой их инвазии при использовании
ГК-содержащих препаратов; - у иммунокомпрометированных пациентов топические стероиды требуют особого контроля при использовании;
- при местном использовании глюкокортикоидов возможна системная абсорбция в зависимости от фармакокинетических свойств препарата и структурных изменений кожи — угнетение
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, кушингоидный синдром, внутричерепная гипертензия, задержка роста, гирсутизм, стрии, кортикостероидный диабети т. д.
По результатам исследований [20], нафтифин продемонстрировал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с комбинацией антимикотик + глюкокортикоид, что позволяет использовать его в монотерапии.
Также продемонстрирована высокая клиническая и микологическая эффективность нафтифина по сравнению как отдельно с клотримазолом, так и с комбинацией клотримазол + бетаметазон. Уровень рецидивов после терапии нафтифином был достоверно ниже по сравнению с комбинацией клотримазол + бетаметазон [22].
Немаловажной является комплаентность терапии, на которую оказывает существенное влияние кратность использования лекарственного средства — нафтифин 1 р./сут, клотримазол + беклометазон — 2–3 р./сут.
Существуют ли какие-нибудь данные, желательно актуальные по срокам, по резистентности возбудителей микозов к нафтифину?
В 2012 г. были опубликованы результаты исследования, проведенного американскими учеными во главе с A. Verma, в ходе которого определяли минимальные ингибирующие и фунгицидные концентрации (
Возможно ли использование препарата Экзодерил® в терапии микроспории?
Основным методом лечения дерматофитии волосистой части головы, включая микроспорию, является системная терапия, в структуре которой гризеофульвин уже долгое время остается признанным стандартом. Однако длительное применение гризеофульвина может приводить к угнетению
Так, согласно результатам исследования по оценке
Какие преимущества имеет использование препарата Экзодерил® для пациента, страдающего отрубевидным лишаем, по сравнению с применением клотримазола?
В большинстве случаев отрубевидного лишая необходимо прибегать к использованию топической терапии, системная терапия используется только в случае распространенного поражения, частых рецидивов, безуспешного местного лечения и у пациентов с иммунодефицитом. Эффективность препарата Экзодерил® у пациентов с отрубевидным лишаем была продемонстрирована в ряде исследований [27]. Так, по результатам исследования, целью которого была оценка эффективности крема нафтифина в сравнении с клотримазолом у пациентов с отрубевидным лишаем, более ранний клинический эффект был зарегистрирован в группе нафтифина (на
Каков профиль безопасности препарата Экзодерил®?
Побочные эффекты нафтифина ограничиваются местными явлениями легкой и средней степени тяжести и встречаются у очень небольшого числа пациентов, системные неблагоприятные реакции не зарегистрированы. Значительным преимуществом можно считать возможность применения крема Экзодерил® 1 р./сут,
Учитывая широкую распространенность микозов стоп в популяции, можно ли использовать противогрибковые препараты для профилактики онихомикозов?
Действительно, в некоторых руководствах прописаны
Таким образом, нафтифин, являясь современным эффективным и безопасным местным антимикотиком, имеющим уникальную форму выпуска — раствор, может успешно применяться при грибковом поражении ногтевых пластин и кожи в целевых группах пациентов.