A.J.F.A. Kerst

Нефроптозом обычно называют чрезмерную подвижность или опущение почки (более чем на 2 позвонковых тела или 5 см), вызывающие боль или функциональные нарушения. Обычно нефроптоз возникает у женщин, это связано с влиянием беременности или родов на мышечный тонус и эластичность тканей. Пациентки, страдающие нефроптозом, жалуются на боль и дискомфорт со стороны поражения, проявляющиеся при попытках сесть или встать. Осложнениями нефроптоза являются инфекция, образование камней и гипертония. Диагноз обычно подтверждается при пальпации почки в нижней области живота, с помощью ультразвукового, ангиографического и радиоизотопных исследований.
   Стандартным хирургическим методом лечения является пефропексия путем прикрепления почки к соседней фасции и мышце. Точность диагностических критериев и показаний к выполнению хирургической операции в прошлом подверглись критике, однако это не оправдывает недостаточного внимания к этому состоянию.
   В подтверждение этого M. Temizkan и соавт. приводят наблюдение 4 пациенток с гипертонией, возникшей из-за изменения положения правой почки (птоз или перекручивание). У всех 4 пациенток после хирургической коррекции давление нормализовалось, что является ретроспективным подтверждением диагноза; авторы не наблюдали никаких изменений, указывающих на фибромышечную дисплазию.
   Нефроптоз следует рассматривать как одну из причин реноваскулярной гипертонии, особенно в том случае, когда артериальное давление (АД) изменяется в зависимости от положения тела, что можно продемонстрировать путем амбулаторного измерения АД в течение 24 ч. Следует иметь в виду, что для выявления анатомического стеноза у таких пациентов не всегда необходимо ангиографическое исследование. Основным методом обнаружения нефроптоза является рентгенография (радионуклидное сканирование почек), при которой одностооннее снижение перфузии и функции отмечается только в положении стоя, в то время как экскреция в обеих почках в положении лежа на спине одинаковая. Считается, что нефроптоз приводит к гипертонии из-за вытягивания и перекручивания почечных артерий в результате опущения или перекручивания почки, а это через ренинангиотензиновый путь ведет к снижению почечного кровотока и ортостатической гипертонии.

Литература:

Temizkan M, Wijmenga LFA, Ypma AFGVM. Hazenberg HJA. Nephroptosis: A Cause of Renovascular Hypertension. Neth J Medicine 1995:47:61-5.

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПРОТЕИНУРИИ

E. Bosch

Как гипертензия, так и протеинурия могут вносить вклад в прогрессирование нарушения функции почек. Ранние исследования эффективности изменения диеты при заболевании почек (Modification of Diet in Renal Disease - MRDR) показали, что снижение артериального давления (АД) оказывает долговременное положительное воздействие. Кроме того, у пациентов с более высоким изначальным уровнем протеинурии отмечалось более быстрое снижение уровня гломерулярной фильтрации (УГФ), они же получали больше пользы от лечения гипертензии. Однако продолжительность последующего наблюдения в ранних исследованиях была недостаточной для обнаружения значимых различий в снижении УГФ между группами больных с обычным и сниженным уровнем АД.
    Продолжая ранние исследования MRDR, J. Peterson и соавт. изучили зависимость между целевым и достигнутым уровнем АД и снижением УГФ. Особое внимание обращали на то, каким образом начальная протеинурия влияет на эту зависимость. Они также определяли влияние АД на изменения уровня протеинурии и изучали зависимость между изменениями уровня протеинурии и последующим снижением УГФ.
     Исследование MRDR состояло из двух рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали 840 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, клиренс креатинина у которых был ниже 70 мл/мин/1,73 м² а средний уровень АД - 125 мм рт. ст. и ниже.
   Все пациенты страдали заболеваниями почек, вызванными разными причинами. После начального периода (3 мес) 585 пациентов, у которых УГФ составлял от 25 до 55 мл/мин/1,73 м², а средний уровень АД - 125 мм рт. ст., были включены в группу А, 225 пациентов с УГФ от 13 до 24 мл/мин/1,73 м² и средним уровнем АД 125 мм рт. ст. и ниже - в группу В.
    В обоих исследованиях у пациентов рандомизированно определяли целевые значения АД - обычные или сниженные. За обычный был принят уровень АД в среднем 107 мм рт. ст. и ниже для пациентов моложе 60 лет или 113 мм рт. ст. и ниже для пациентов старше 60 лет; за сниженный - на 15 мм рт. ст. меньше. Пациенты из группы А также по произвольной выборке получали диету с нормальным содержанием протеина (1,3 г/кг в день) или сниженным (0,58 г/кг в день). Пациенты из группы В получали диету с низким или очень низким (0,28 г/кг в день) содержанием протеина. Средняя продолжительность последующего наблюдения составила 2,2 года.
   Пациенты с инсулиннезависимым сахарным диабетом, тяжелой протеинурией (10 г/кг или больше), с отклонениями массы тела в большую или меньшую сторону соответственно на 160 и 80% были исключены из исследования.
   В качестве противогипертензивного лечения пациентам рекомендовали регулярные физические упражнения, снижение массы тела, ограничение приема кальция и алкоголя. Разрешалось использовать любые антигипертензивные препараты.
    УГФ измеряли посредством определения клиренса ¹²⁵J-йоталамата в начале и в конце начального периода исследования, во 2-й и 4-й месяцы и затем через каждые 4 мес в течение всего периода наблюдения. Поступление протеина мониторировали ежемесячно путем определения азота мочевины в суточной моче. Была установлена следующая зависимость между начальным уровнем протеинурии и результатами вмешательства, направленного на снижение АД. В исследовании А у пациентов, у которых начальный уровень протеинурии составлял более 0,25 г в день, отмечалось более быстрое снижение УГФ, и они получали больше пользы от достижения сниженных показателей АД. В исследовании В получены сходные результаты в отношении пациентов, у которых начальный уровень протеинурии составлял более 1 г в день. Эти результаты не изменились после внесения поправок на возраст, пол, анамнез гипертензии, уровень холестерина, поступление протеина, средний уровень АД, принадлежность к негроидной расе, уровень трансферрина в сыворотке, диагностированный поликистоз почек и уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (все показатели на момент начала исследования).
   В исследовании А УГФ снижался быстрее в первые 4 мес, а затем в группе с низкими целевыми значениями АД медленнее, чем в группе с обычными целевыми значениями. В обеих группах более высокий уровень АД в период наблюдений был связан с болеее быстрым снижением УГФ. Степень снижения УГФ не зависела от показателей АД в период наблюдения у пациентов с начальным уровнем протеинурии менее 0,25 г в день. Однако у пациентов с начальным уровенем протеинурии от 0,25 до 3 г в день связь более высокого АД с быстрым снижением УГФ отмечалась при уровне АД от 98 мм рт. ст. У пациентов с начальным уровнем протеинурии 3 г в день и выше более быстрое снижение УГФ отмечалось уже при средних значениях АД 92 мм рт. ст. и выше. В иссследовании В отмечалась линейная зависимость.
   Что касается связи между изменением уровня протеинурии и контролем АД, то в обоих исследованиях средний уровень экскреции протеина снизился в группах с низкими целевыми показателями АД в течение 1, 2 и 3-го года наблюдения. Влияние низких целевых значений АД на изменение уровня протеинурии в течение периода наблюдения было одинаковым для всех начальных уровней протеинурии.
    Установлена следующая зависимость между изменением уровня протеинурии и последующим снижением УГФ. Начальное снижение протеинурии на 1 г в день было связано с более медленным снижением УГФ в обоих исследованиях. Результаты этого исследования позволяют предполагать, что определение уровня протеинурии позволит выявить пациентов, которые могли бы получить пользу от более строгого контроля АД, чем обычно рекомендуется. Протеинурия, по-видимому, является независимым фактором риска прогрессирования заболевания почек. Рекомендуется стремиться к достижению среднего уровня АД ниже 92 мм рт. ст. (125/75 мм рт.ст.) у пациентов с уровнем протеинурии более 1 г в день. При протеинурии от 0,25 до 1 г в день в качестве целевого можно рекомендовать средний уровень АД ниже 98 мм рт. ст. (130/80 мм рт. ст.).   

Литература:

Peterson JC, Adier S, Burkart JM, Greene T, et al, for the Modification of Diet in Renal Disease. Blood Pressure Control, Proteinuria, and the Progression of Renal Disease. Ann Intern Med 1995;123:754-62.