В. Окнин
V. Oknin
Продолжаются
дебаты по поводу относительной
эффективности низких (< 100 мг в
день), средних (300 325 мг в день) и
высоких (> 900 мг в день) доз
аспирина у больных после
транзиторных ишемических атак
или неинвалидизирующего
инсульта. С целью решения этого
вопроса проведен метаанализ
данных 10 рандомизированных
испытаний терапии аспирином 6171
больного после транзиторной
ишемической атаки или
неинвалидизирующего инсульта
в сравнении с контрольным
лечением. Для анализа были
отобраны только те работы, в
которых аспирин назначали в
качестве монотерапии (без
взаимодействия с другими
антитромботическими
препаратами). В исследованиях
1977 1987 гг. применяли большие
дозы аспирина (900 1500 мг в день), в
последующие годы более низкие.
Для анализа был выбран
обобщенный показатель исхода
заболевания: смерть, инсульт,
инфаркт миокарда не только
наиболее важный для больного,
но и охватывающий наибольшее
число анализируемых факторов,
на которые, вероятно, влияет
антитромботическая терапия. В
качестве критерия
эффективности лечения
использовали показатели
относительного риска и
относительного снижения риска
([1-относительный риск] x100%).
Установлено отсутствие
различий по показателю
относительного снижения риска
для низких, средних и высоких
доз аспирина (соответственно
13%, 9%, 14%). Эти данные совпадают с
результатами испытания
аспирина в дозах 300 и 1200 мг/сут у
больных с транзиторными
ишемическими атаками в
Великобритании. Подобное
исследование, выполненное в
Нидерландах, показало
отсутствие различий
эффективности 30 и 283 мг
аспирина в сутки.
Авторы делают заключение,
что эффективность низких,
средних и высоких доз аспирина
одинакова, т. е. любая доза
свыше 30 мг/сут снижает риск
сосудистых поражений в среднем
на 13%. Данный факт указывает на
необходимость поиска более
эффективных препаратов.
Литература:
Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-9.
СРАВНЕНИЕ КЕТОРОЛАКА С ХЛОРПРОМАЗИНОМ В ЛЕЧЕНИИ МИГРЕНОЗНОГО ПРИСТУПА БЕЗ АУРЫ: ПРОСПЕКТИВНОЕ, РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В. Окнин
V. Oknin
Существует
много терапевтических
подходов к лечению мигренозной
головной боли, в том числе
внутривенное введение
хлорпромазина гидрохлорида,
эффективного препарата выбора.
Из наблюдаемых при его
использовании побочных
явлений можно отметить
гипотензию, выраженную
сонливость и экстрапирамидные
нарушения.
Нестероидные
противовоспалительные
препараты (НСПВП), к которым
относится кеторолак
трометамин, с успехом
применялись для лечения
мигренозных головных болей. Их
использовали для устранения
острой боли во многих случаях,
но результат был наилучшим,
если среди причин боли был
воспалительный компонент.
Согласно одной из теорий,
"нейрогенное воспаление"
играет важную роль в
патогенезе мигрени.
Целью настоящего
исследования явилось
сравнение эффективности
внутримышечного (в/м) введения
кеторолака трометамина с
таковой внутривенного (в/в)
введения хлорпромазина
гидрохлорида в лечении
мигренозного приступа.
Материал и методы
Было обследовано 30
пациентов с приступами мигрени
без ауры, по 15 в каждой из двух
групп. В группе кеторолака
средний возраст пациентов
составил 30,8 года (m = 1,9 года) лет,
в группе хлорпромазина 30,5 года
(m = 1,45 года), доля женщин
соответственно 73 и 87%.
Отбор пациентов
производился в соответствии со
следующими критериями
Международной ассоциации
головной боли для мигренозной
головной боли без ауры.
Для количественной оценки
головной боли использовали
рейтинговую шкалу лиц Wong Baker.
Индекс боли регистрировали
до введения препаратов и через
30, 60, 90 и 120 мин после введения, а
также в более поздние сроки
через 6, 12, 24 и 48 ч.
73% пациентов до введения
исследуемых препаратов
пытались устранить головную
боль, применяя по крайней мере
один из перечисленных
препаратов: ацетоминофен,
аспирин, ибупрофен, кеторолак
per os, терфенадин, буторфанол
(назальный спрей), суматриптан
(подкожно), гидрокодон
битартрат.
Результаты и обсуждение
Авторы провели
проспективное
рандомизированное двойное
слепое исследование
эффективности кеторолака
трометамина хлорпромазина
гидрохлорида в лечении
мигренозного приступа без
ауры. 15 пациентам вводили 60 мг
кеторолака трометамина в/м и 2
мл физиологического раствора
в/в, другим 15 пациентам 25 мг
хлорпромазина гидрохлорида в/в
и 2 мл физиологического
раствора в/м.
Индекс головной боли
(максимальный - 5) в группе
кеторолака снизился с 4,07 (m = 0,18)
до 0,73 (m = 0,3) через 2 ч (р < 0,001),
снижение составило 80%. В группе
хлорпромазина индекс головной
боли снизился с 4,47 (m = 0,17) до 0,87 (m
= 0,4) (р < 0,001), снижение 79%. При
сравнении двух групп пациентов
через 2 ч после введения
препарата между ними не
выявлено достоверных различий
ни по индексу боли, ни по
процентному снижению. В обеих
группах через 6 ч индекс боли
повысился от менее 1,0 до 1,5 2,0 и
оставался таким в течение
последующих 42 ч.
НСПВП, как показано в
исследованиях с плацебо,
эффективны при лечении мигрени
легкой и средней степени.
Авторы полагали, что кеторолак
может быть эффективен при
тяжелой форме мигрени, так как
он относится к наиболее
активным НСПВП. Он не дает
побочных эффектов,
свойственных хлорпромазину, и
не оказывает наркотического
действия. Неблагоприятные
явления при однократном приеме
кеторолака встречаются крайне
редко.
Введение хлорпромазина
привело к хорошему результату
у 13 (87%) из 15 пациентов, у 9 (60%) из
них головная боль прошла
полностью, что согласуется с
результатами предыдущих
исследований. Реакция на
хлорпромазин была хорошей и у
тех, кто перед тем
самостоятельно ввел подкожно 6
мг суматриптана, использовал
спрей буторфанола, гидрокодон
битартрат или принял внутрь 10
мг кеторолака. В группе
кеторолака положительный
результат достигнут у 14 (93%) из 15
пациентов, у 9 (60%) из 15 пациентов
головная боль прошла
полностью, что значительно
лучше приводимых ранее данных.
Механизм действия кеторолака
при мигрени объясняют
возможным блокированием
"нейрогенного воспаления"
как одного из компонентов
патогенеза мигрени.
Авторы пришли к заключению,
что введение 60 мг кеторолака
трометамина в/м так же
эффективно в лечении больных
мигренью без ауры, как и
введение 25 мг хлорпромазина
гидрохлорида в/в. Если один из
этих препаратов оказался
неэффективным, больному может
помочь введение второго
препарата.
Литература:
Shrestha M, Singh R, Moreden J, Hayes JE. Ketorolac vs Chlorpromazine in the Treatment of Acute Migraine Without Aura A Prospective, Randomized, Double-blind Trial. Arch Intern Med 1996;156:1725-8.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ОСНОВЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
О. Швец
O. Сhvets
Считается,
что рассеянный склероз
является комплексным
заболеванием, результатом
аутоиммунной реакции с
антигенами центральной
нервной системы. Хотя семейная
агрегация рассеянного
склероза хорошо известна,
степень влияния генетических и
экзогенных (негенетических)
факторов все еще не определена.
Риск для монозиготных
близнецов по меньшей мере в 300
раз выше, чем для популяции в
целом. Хотя это согласуется с
представлением о роли
генетических факторов риска,
роль экзогенных составляющих
не может быть легко отвергнута:
в самом деле, у монозиготных
близнецов не всегда
наблюдается соответствие по
рассеянному склерозу. Изучение
идентичных близнецов, рано
изолированных в жизни друг от
друга, могло бы помочь
дифференцировать роль генов и
окружающей среды, но такие
близнецы встречаются слишком
редко для того, чтобы можно
было провести подобное
исследование. Одним из путей
разделения генетических и
экзогенных факторов является
изучение полусибсов.
Полусибсы -это братья и
сестры, имеющие только одного
общего биологического
родителя или отца, или мать.
Семейные условия жизни
полусибсов часто различаются;
кроме того, доля полусибсов,
живущих вместе до 15 лет
(возраста, к которому
восприимчивость к рассеянному
склерозу обычно уже
сформирована), приблизительно
равна доле живущих отдельно.
Канадской кооперативной
исследовательской группой
было проведено обследование 16
000 больных рассеянным
склерозом в 14 региональных
клиниках Канады. Каждый
больной был опрошен о наличии
материнских и/или отцовских
полусибсов, а при наличии их о
наличии полных сибсов (т. е.
братьев и сестер, имеющих общих
с обследуемым и отца, и
мать).Таким образом,
исследование включало полных
сибсов, материнских полусибсов
(общая мать, разные отцы) и
отцовских полусибсов (общий
отец,разные матери).
Полусибсы были разделены на
3 группы: 1-я жившие вместе по
меньшей мере до 15 лет; 2-я
видевшиеся от случая к случаю
(в среднем менее одного раза в
год) и 3-я только слышавшие друг
о друге, но никогда не
видевшиеся до 15 лет.
Из 16 000 больных рассеянным
склерозом 939 имели по меньшей
мере одного полусибса. У 475 из
них был минимум один
материнский полусибс, у 353 один
отцовский; 111 имели хотя бы по
одному и материнскому, и
отцовскому полусибсу.Всего у
этих 939 больных было 1935 полных
сибсов и 1839 полусибсов (1033
материнских, 806 отцовских).
39 из 1395 полных сибсов и 18 из
1839 полусибсов были больны
рассеянным склерозом.
Обусловленный возрастом риск
для полусибсов был значительно
меньше,чем для полных сибсов.
Для материнских и отцовских
полусибсов этот риск
существенно нет различался.
Обычное при рассеянном
склерозе соотношение
женщины/мужчины составляет 2 : 1
и в проведенном исследовании
оно было таким же и для полных
сибсов, и для полусибсов.
Обусловленный возрастом риск
для полных сестер составил 4,69%
(± 0,88%), в то время как для полных
братьев 2,23% (± 0,64%), а для
полусестер и полубратьев
соответственно 1,87% (± 0,51%) и 0,77%
(± 0,34%).
Обусловленный возрастом
риск для полусибсов, живших
вместе и никогда раньше вместе
не живших, существенно не
раличался 1,17% (± 0,41%) и 1,47% (± 46%).
Для контроля влияния
семейных условий сравнили
обусловленный возрастом риск
для полных сибсов и их
полубратьев и полусестер,
живших вместе. Он составил
соответственно 3,46 и 1,17%, т. е.
для полных сибсов риск был
значительно выше (р < 0,005), что
является доказательством
большей роли их повышенной
генетической общности, чем
общей семейной среды обитания,
в семейной агрегации
рассеяного склероза.
Не получило подтверждения
представление о
дополнительном влиянии
материнских факторов риска. Не
было существенных различий в
риске рассеянного склероза для
материнских и отцовских
полусибсов. Тот факт, что
материнских полусибсов было
больше, чем отцовских, отражает
общую тенденцию больше знать о
своих материнских полусибсах,
чем об отцовских.
Сопоставимый риск для
полусибсов, росших вместе и
отдельно, не подтверждает
представления о наличии
специфических экзогенных
воздействий в детстве и юности,
обусловливающих развитие
семейной агрегации
рассеянного
склероза.Некоторые
ненаследственные
характеристики (например,
географическая широта) влияют
на восприимчивость к
рассеянному склерозу, однако
их воздействие опосредовано
популяционными факторами, а не
семейным микроклиматом.
Таким образом, результаты
этого исследования четко
показали, что семейная
агрегация рассеянного
склероза является генетически
обусловленной и что
наследование этой
восприимчивости сложный
процесс,на который влияют
разные факторы.
Литература:
Sadovnick AD, Ebers GC, Dyment DA, Risch NJ, and the Canadian Collaborative Study Group. Evidence for genetic basis of multiple sclerosis. Lancet 1996;347:1728.
БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ, И ДЕМЕНЦИЯ
Н. Павловская
N.Pavlovskaya
Медицинские
случаи, подпадающие под
disease" (DLBD), свидетельствуют о
широко распространенном
формировании телец Леви в коре
и подкорковых образованиях
головного мозга. Патология,
связанная с тельцами Леви,
может проявляться независимо
или в сочетании с
патологическими изменениями,
характерными для болезни
Альцгеймера (БА), болезни
Паркинсона (БП) и DLBD, которая
сопровождается
нейроповеденческим синдромом,
включающим галлюцинации, бред
и психозы. Все пациенты со
временем становятся
слабоумными. Изменение
психического состояния может
служить важным клиническим
признаком. За психическим
расстройством может следовать
паркинсонизм. При
использовании нейролептиков
могут возникать побочные
явления, опасные для жизни.
Вариабельность клинических
признаков и возникновение
изменений альцгеймеровского
типа во многих случаях DLBD
приводили к нечеткой и
противоречивой классификации
и ошибочной диагностике.
Терминология и классификация
расстройств, вызываемых
тельцами Леви, их связь с БА, а
также патогенез формирования
телец Леви и сопутствующей
нейронной дегенерации
являются предметом
дальнейшего изучения.
Деменция сопровождается
патологическими изменениями
психики, ведущими к ухудшению
функционирования организма,
особенно у лиц старческого
возраста. Встречаемость
составляет 24 48% у людей старше 85
лет. Встречаемость болезни у
людей старше 65 лет в Северной
Америке составляет 8 10%.
Смертность среди больных
деменцией в 3 раза превышает
средние ее показатели. Доля
стариков в общем населении
быстро возрастает, и число
больных деменцией в возрасте 65
лет к 2021 г. увеличится более чем
вдвое. Главным признаком
деменции является ослабление
памяти, а также ухудшение
когнитивных функций. Наиболее
частой причиной деменции у
людей старческого возраста
является БА (60%). На втором месте
стоит деменция, обусловленная
DLBD. Тельца Леви, обнаруженные
впервые в 1912 г., представляют
собой цитоплазматические
нейронные включения, состоящие
из видоизмененных
нейрофиламентов. Причина их
формирования остается неясной.
Их традиционо связывают с БП
(они были обнаружены в ядрах
ствола мозга, базальном ядре
Мейнерта, гипоталамусе,
симпатических ганглиях и в
небольших количествах в коре
головного мозга,
преимущественно в нейронах
малого и среднего размеров
более глубоких слоев коры). В 1961
г. в США сообщалось о 2
пациентах старческого
возраста с синдромом
прогрессирующей деменции,
связанной с ригидностью и
флексией всех конечностей. При
аутопсии в мозге обнаружено
большое количество телец Леви.
Это были первые отмеченные в
печати случаи DLBD. До настоящего
времени все еще существуют
разногласия в отношении
терминологии и классификации
различных расстройств,
связанных с тельцами Леви. При
DLBD тельца Леви могут быть
обнаружены в стволе мозга,
ядрах промежуточного мозга,
базальных ядрах и коре мозга.
Наличие
убиквитин-иммунореактивной,
негативной на тау-белок
невритической дегенерации в
гиппокампе также является
характерным для DLBD и не
наблюдается при БП. В 50% случаев
обильно присутствующие
старческие или невритические
бляшки и нейрофибриллярные
сплетения служат основанием
для одновременной диагностике
и БП.В настоящее время
дискутируется вопрос,
указывают ли эти смешанные
случаи на одновременное
существование двух
патологических процессов или
же речь идет о варианте БП.
У мужчин деменция
встречается в 2 раза чаще, чем у
женщин. Все пациенты с DLBD со
временем становятся
слабоумными и у большинства
развивается паркинсонизм. DLBD
редко встречается у молодых
людей, но и в этих случаях имеет
место юношеский паркинсонизм
без деменции. В основном
болезнь развивается у людей
старших возрастов и в 75 82%
случаев проявляется
нейропсихическим синдромом,
ухудшением памяти, за которыми
следуют черты паркинсонизма.
Нейропсихические проявления
включают деменцию, психозы,
мании, параноидальные идеи,
бред и галлюцинации. Деменция,
как и БА, подкрадывается
незаметно и имеет
прогрессирующий характер. Это
болезнь коркового типа с
чертами афазии, апраксии и
агнозии. Отличая ее от БА,
исследователи сообщают о
значительном ухудшении
зрительно-пространственных
оценок и о чертах подкорковой
деменции, в частности о
снижении внимания и ущербности
речи. Черты паркинсонизма
представлены ригидностью,
брадикинезией, согнутой позой
и шаркающей походкой. Иногда
паркинсонизм бывает видимым
проявлением DLBD, которая в этих
случаях может быть клинически
неотличимой от идиопатической
БП. DLBD сопутствуют также
непроизвольные движения
(миоклонус, дистония, хорея),
ортостатическая гипотензия,
дисфагия, кахексия. Одной из
черт, отличающих DLBD от других
корковых деменций, является ее
флюктуирующее течение,
затрагивающее ориентацию,
память, поведение и язык. Эти
флюктуации, вариабельность
проявлений DLBD и плохая
осведомленность о
существовании этой болезни
вообще зачастую ведут к
ошибочным диагнозам, таким как
многоинфарктная деменция, БА,
БП или их сочетание,
пресенильная деменция, болезнь
Крейцфельдта Якоба,
шизофрения, рассеянный склероз
и др. Клинико-патологическое
исследование показало, что
предсмертный диагноз может
быть весьма точным при
использовании операционных
критериев, подчеркивающих
неровное течение болезни,
наличие зрительных или
слуховых галлюцинаций, слабо
выраженных
экстрапирамидальных черт или
нейролептической
чувствительности и
повторяющихся потерь сознания.
Сравнительный анализ случаев
БА, многоинфарктной деменции и
DLBD показал значительно большую
частоту флюктуирующего
ухудшения сознания, слуховых и
зрительных галлюцинаций, бреда
и черт паркинсонизма при DLBD.
Критериями флюктуирующих
синдромов трудно пользоваться,
более чувствительным
индикатором диагноза может
быть наличие любого
двигательного нарушения в
сочетании с галлюцинациями. DLBD
относится к неумолимо
прогрессирующим, длительность
ее в среднем составляет 6,4 года,
наиболее часто смерть
наступает от аспирационной
пневмонии. Некоторые
исследователи считают, что ЭЭГ
может выявлять признаки DLBD, а
при БА, напротив, может
оставаться нормальной. При DLBD
наблюдается атрофия коры
мозга, более выраженная в
лобных участках с существенно
расширенными лобными
субдуральными участками.
Проявления паркинсонизма
при DLBD часто можно смягчить с
помощью леводопы. Однако при
испоьзовании этого препарата
возникают побочные
психические явления, что
ограничивает его дозу. При
использовании нейролептиков
неоходимо проявлять
осторожность, так как они могут
вызывать такие побочные
явления, как ухудшение походки,
паркинсонизм и
нейролептический
злокачественный синдром.
Предполагают, что DLBD может
быть генетически
ассоциирована как с БА, так и с
БП, и связывают это с аллелями
АРОЕe4 и CYP2D6B .
Болезни, связанные с
тельцами Леви, все чаще
признаются второй после БА
основной причиной деменции.
Клинически наличие телец Леви
в мозге коррелирует с
деменцией, паркинсонизмом и
нарушениями психики. Поскольку
DLBD часто бывают присущи те же
патологические черты, что и БА,
спорными остаются вопросы
терминологии и классификации
расстройств, вызваемых
тельцами Леви. Остается
неясным, что предпочтительнее:
концепция о раздельных
болезнях или же концепция о
спектре болезни? Исследования,
направленные на выяснение
биологических и
патофизиологических черт
болезней, связанных с тельцами
Леви, несомненно, прольют свет
на эту сторону вопроса.
Достижения в области
молекулярной биологии
показали, что в основе этих
заболеваний лежит целый ряд
нарушений, в том числе и
генетических. Несмотря на
различия, может иметь место
значительная общность
патофизиологических
механизмов, определяющих собой
нейрональную дисфункцию и
смерть при
нейродегенеративных
расстройствах, таких как БА,
расстройства, связанные с
тельцами Леви, и боковой
амиотрофический склероз. В
результате могут оказаться
одинаковыми и терапевтические
подходы, целью которых
является предотвращение
развития или замедление этих
патологических процессов.
Литература:
Intern Med 1996;156:487-93.