string(5) "18971"

Несмотря на то, что дисбактериоз является хорошо распознаваемым клинико–лабораторным синдромом, его интерпретация может быть проблематичной [17]. Поэтому наряду с умением грамотно трактовать характер микробного пейзажа в реальной практике большое значение имеет способность практикующего педиатра к анализу преморбидного фона, характера вскармливания и пищевой переносимости, а также понимание сути общесоматической проблемы в ее конкретных клинических вариантах.
На сегодняшний день установлено, что собственная микрофлора человека обладает огромным биологическим потенциалом, вполне достаточным для того, чтобы обеспечить и полную защиту хозяина, и его метаболическую поддержку [6,12,18]. Исключительно важную роль индигенная микрофлора играет в процессах пищеварения и обмена веществ. Существует немало прямых и косвенных данных, позволяющих считать, что кишечные микроорганизмы, благодаря продукции разнообразных ферментов (протеазы, амилазы, липазы и др.), усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, препятствуют бактериальному декарбоксилированию пищевого гистидина и повышению количества гистамина [1,13]. В ряде исследований получены убедительные доказательства амилазной и казеинолитической активности бифидобактерий и лактобацилл, их участия в метаболизме желчных кислот, в результате чего поддерживается общий пул последних в процессе энтерогепатической циркуляции [10].
Согласно современным представлениям микроорганизмы желудочно–кишечного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм и являются важнейшей метаболической и регуляторной системой, кооперирующей органы и клетки хозяина в поддержании нормального липидного состава крови [10]. При нарушении этих процессов микробиота способствует повышенной деконъюгации вторичных гидрофобных гепатотоксичных желчных кислот, нарушающих микроциркуляцию в стенке кишки, что приводит к аккумуляции всего пула желчных кислот и, как следствие, исключению их из энтерогепатической циркуляции. Следующий этап связан с уменьшением синтеза желчных кислот в гепатоцитах, в результате чего развивается гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, формируется дислипопротеидемия [10]. Установлено, что бифидобактерии ограничивают выход холестерина из гепатоцитов, некоторые штаммы стрептококков усиливают катаболизм холестерина в желчные кислоты [18].
Еще одним немаловажным фактором, поддерживающим оптимальный микробиоценоз, является поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (при условии нормального функционирования двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди). Последние достижения в изучении процессов желчеобразования и желчевыделения позволили определить, что желчные кислоты, являясь поверхностно–активными веществами основной составляющей части желчи, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием [21].
Заслуживает особого рассмотрения вопрос о детоксицирующей способности индигенной микрофлоры кишечника, которую на сегодняшний день исследователи все более активно сопоставляют с аналогичной функцией печени. Эти два органа участвуют в процессах печеночно–кишечной рециркуляции различных органических и неорганических соединений. Принципиальным отличием метаболизма, протекающего в кишечнике, является то, что там доминируют реакции гидролиза и восстановления, тогда как в печени – окисления и синтеза с образованием водорастворимых продуктов. Ксенобиотики под действием микробной ферментации подвергаются биотрансформации с образованием нетоксических продуктов и изоформ с ускоренной элиминацией из организма [18].
При дисбактериозах различного генеза, когда имеется снижение детоксикационной функции микрофлоры пищеварительного тракта, обнаружены выраженные функциональные нарушения печени, показатели метаболизма которой находились в прямой корреляционной зависимости с уровнями и профилями летучих жирных кислот в кале, а также величиной анаэробного индекса [9,10,12]. Известно, что в условиях дисбактериоза снижается синтез летучих жирных кислот – главного компонента водно–электролитного, кислотно–щелочного и энергетического баланса организма человека. На сегодняшний день различные отклонения их содержания от физиологической нормы, а также изменение спектров уксусной, пропионовой, валериановой, капроновой, изомеров масляной и валериановой кислот в общем пуле летучих жирных кислот используются в качестве информативных биохимических маркеров структурных и функциональных нарушений кишечной микрофлоры [9]. В перечне патологических процессов, развивающихся в печени и во внепеченочной билиарной системе, обусловленных транслокацией кишечной микрофлоры и сохранением повышенной эндотоксемии, представлены: неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внутрипеченочный интралобулярный холестаз, печеночно–клеточная дисфункция, воспалительные процессы и дискинетические расстройства внепеченочного билиарного тракта [21]. Убедительна информация о явлениях хронической функциональной недостаточности печени при желчно-каменной болезни, причиной которой исследователи считают декомпенсированный, труднокорригируемый дисбактериоз толстой кишки. В этих работах показано, что назначение современных пробиотиков достоверно восстанавливало нормальный микробиоценоз толстой кишки, активность ретикуло–эндотелиальной системы печени и улучшало метаболические процессы в ней [10].
В последние годы была обнаружена связь между развитием избыточного бактериального роста в кишечнике с возникновением экзокринной дисфункции поджелудочной железы. В экспериментах показано, что микрофлора данного биотопа, несомненно, играет роль в поддержании воспалительной реакции в железе. Липополисахариды и олигопептиды микроорганизмов (эндотоксины) проявляют свойства мощных антигенов и стимулируют миграцию клеточных элементов в очаг воспаления [19]. В этой ситуации развивается относительная панкреатическая недостаточность, проявляющаяся дефицитом или снижением активности ферментов (мальдигестия) и в дальнейшем – нарушением всасывания основных нутриентов (малабсорбция).
Таким образом, дисбактериоз кишечника существенно меняет пищеварительные процессы на уровне просвета желудочно–кишечного тракта и сопровождается многокомпонентным синдромом нарушенного пищеварения (мальдигестии/малабсорбции).
Для подтверждения наличия функциональной недостаточности поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, ассоциированной с дисбактериозом, необходимо проанализировать данные копрологического исследования, которое до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является стандартным, наиболее физиологичным методом [16]. К сожалению, в реальной практике копрология часто игнорируется или ее результаты неверно трактуются. Врач–клиницист должен обязательно обращать внимание на следующие патогномоничные диагностические признаки: стеаторею – определение в копрофильтратах нейтрального жира (стеаторея 1 типа), жирных кислот, мыл (стеаторея 2 типа), сочетание вышеперечисленного (стеаторея 3 типа), креаторею – большое количество мышечных волокон, амилорею – множество крахмальных зерен.
При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула кашицеобразный, пенистый, реакция – резко кислая, в кале определяются мышечные волокна, мыла и жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Резко положительный результат по обнаружению крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки и иодофильной флоры.
Иная копрологическая картина наблюдается при дисбактериозе, сопутствующем гнилостной диспепсии. В этой ситуации количество кала увеличено, отмечается его щелочная реакция, зловонный, гнилостный запах, характер стула жидкий, много поперечно–исчерченных мышечных волокон и соединительной ткани, реакция на крахмал, непереваренную клетчатку, иодофильную флору и слизь положительны. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10–14 усл. ед.).
При дисбактериозах, проявляемых клинически воспалением слизистой оболочки кишечника и сопровождающихся запорами, количество кала уменьшено, характер – фрагментированный с непереваренными пищевыми остатками, реакция – щелочная, определяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
Выявленные патологические признаки пищеварительной недостаточности, как правило, не являются кратковременными и не купируются без дополнительной терапии. Поэтому необходимость назначения препаратов пищеварительных ферментов очевидна.
Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время имеется много ферментных препаратов поджелудочной железы, до сих пор не всегда удается обеспечить адекватное восстановление полостного пищеварения. Лечение синдрома мальдигестии/малабсорбции при дисбактериозах и функциональных расстройствах билиарного тракта имеет свои особенности, которые необходимо учитывать в назначении пищеварительных ферментов. Поскольку в патогенезе синдрома нарушенного пищеварения превалирует не первичное нарушение протеолиза и гидролиза липидов, а расстройство солюбилизации алиментарного жира в результате дискоординации моторной активности желудочно–кишечного тракта, уменьшения или неритмичности секреции желчных кислот, холецистокинина и бикарбоната требуется применение желчесодержащих препаратов. Желчные кислоты увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику желчного пузыря и кишечника, увеличивая при этом осмотическое давление кишечного содержимого [21]. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способствует активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Поэтому клинические эффекты этих препаратов проявляются у пациентов, имеющих сопутствующие функциональным расстройствам билиарного тракта запоры.
Однако пищеварительные ферменты, содержащие компоненты желчных кислот, следует с осторожностью применять у больных с хроническим гепатитом или циррозом печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените, где часто встречается дуоденогастральный рефлюкс. С этих позиций, по нашему мнению, следует отдавать предпочтение современным микрогранулированным капсулированным формам панкреатических ферментов, у которых имеется высокая специфическая активность липазы, устойчивость к желудочному соку, краткое время растворения энтеросолюбильной оболочки минимикросфер с быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке [16].
Креон® 10000 – один из наиболее совершенных полиферментных препаратов последнего поколения, пригодных для заместительной терапии и поэтому широко используемых в педиатрии – содержит стандартизированный панкреатин, получаемый из поджелудочной железы свиней. Высокоактивная моновидовая комбинация ферментов в препарате по своей активности практически идентична ферментам, синтезируемым поджелудочной железой человека. Исходя из особенностей фармакокинетики Креона® 10000 минимикросферы с рН–чувствительной оболочкой становятся «биодоступными» в проксимальных отделах тонкой кишки.
Детализированный мета–анализ клинических исследований Креона® 10000 позволяет достоверно судить о высоком терапевтическом потенциале полиферментного препарата в комплексном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения, ассоциированных дисбактериозом у детей всех возрастных групп, убедительно доказано, что минимикросферы панкреатина значительно повышают качество заместительной терапии при нарушениях пищеварения, результатом которой является уменьшение или полное исчезновение стеатореи.
Преимуществом препарата Креон® 10000 является возможность его использования у детей раннего возраста, в этой ситуации минимикросферы из капсулы высыпают и, отсчитав необходимое количество, дают выпить ребенку с водой или соком (но не с щелочными жидкостями) во время приема пищи. Детям старшего возраста капсулы следует проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая. Поскольку в Креоне® 10000 кишечнорастворимая оболочка состоит из гидроксипропилметилцеллюлозы, препарат имеет высокий профиль безопасности.
Доза подбирается индивидуально, рассчитывается по липазе с начальной в 1000 ЕД на кг массы и зависит, во–первых, от степени выраженности клинико–лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы, во–вторых, от диеты, которая предписана ребенку. Нужно учитывать содержание жира в пищевых продуктах, а также тот факт, что кислые нутриенты (с рН< 5,5) приводят к разрушению рН–чувствительной оболочки минимикросфер, защищающей их от действия желудочного сока, следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой, поскольку она снижает активность ферментов,
В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается согласно клиническим симптомам и объективным показателям (масса тела, рост, уровень абсорбции жиров и др.). Курсы ферментотерапии – прерывистые: 2–3 курса по 2 недели с 2–недельным перерывом до стабилизации копрограммы с учетом адекватной диетотерапии.
Для нормализации кишечной микрофлоры в настоящее время используют как пре–, так и пробиотические препараты. Современной медицинской наукой пробиотики определяют как жизнеспособные организмы и/или вещества микробного или иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса [22–29].
Изучено большое количество микроорганизмов, которые могли бы найти применение в повседневной медицинской практике в составе фармакологических препаратов и продуктов функционального питания, однако лишь немногие из них на сегодня официально признаются таковыми. Основным критерием при этом является пробиотический эффект, доказанный в двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях. Такие достоверные сведения получены в отношении B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Перечисленные микроорганизмы входят в состав многочисленных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке.
Накопленные клинические наблюдения показывают, что пробиотики, поступающие в кишечник, изменяют не только состав, но и функцию его микрофлоры [11,26–29]. Установлено, что многие из бактерий–пробиотиков осуществляют защиту организма двумя основными путями: образовывая барьер, препятствующий прикреплению патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника, и путем модуляции защитных сил организма [2]. Оба эти действия достигаются или посредством прямого антагонизма бактерий, или увеличением эффективности иммунного ответа. Стимулирование неспецифической иммунной системы оценивается на основании фагоцитарной активности естественных клеток–убийц и индукции различных цитокинов, а реакции специфической иммунной системы – по содержанию иммуноглобулинов, концентрации В– и Т–лимфоцитов и некоторых цитокинов [6]. Обе системы стимулируются разнообразными пробиотиками, например, L. сasei [2,26]. Результаты опубликованных исследований продемонстрировали факт стимуляции локального иммунитета, а именно – повышения уровня Ig A в копрофильтратах у детей в период приема смеси, содержащей B. lactis.
Другое хорошо подтвержденное действие пробиотиков – это улучшение переваривания лактозы у лиц с нарушениями ее расщепления и всасывания. В ряде работ было установлено, что введение живых лактозопродуцирующих бактерий, таких как Str. thermophilus, L. bulgaricus и др., улучшает переваривание и всасывание лактозы [3,7,29,39–41].
К бактерийным биологическим препаратам отработаны определенные требования, которые сводятся к следующему: микроорганизмы должны быть нормальными представителями микрофлоры человека с точной таксономической идентификацией; проявлять положительный эффект на организм хозяина, подтвержденный в клинических исследованиях; не иметь патогенности и токсичности; обладать способностью изменять иммунологическую реактивность; при длительном использовании не оказывать побочных эффектов и сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта [22–23].
Коррекция дисбактериоза пробиотиками строится по строго индивидуальному плану на основании результатов микробиоценоза толстой кишки.
Среди пребиотиков особого внимания заслуживает лактулоза (Дюфалак), которая относится к классу олигосахаридов и подклассу дисахаридов, т.е. ее молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы [8, 37]. Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где подвергается бактериальной ферментации, служит источником энергии и питательным субстратом для бифидо– и лактобактерий [40]. Развитие указанных бактерий на фоне оптимального для них рН содержимого толстой кишки приводит к увеличению их популяций. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются органические кислоты с низкой молекулярной массой – молочная, муравьиная и летучие жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая). Последние, во–первых, являются быстрым источником энергии для колоноцитов и, во–вторых, обладают осмотическим действием и соответствующим послабляющим эффектом, который наступает через 24–48 часов после введения препарата. Лактулоза не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через желудочно–кишечный тракт, что имеет большое значение для новорожденных и грудных детей, которые склонны к развитию эксикоза. Лактулоза тормозит активность рН–зависимой 7–a–гидроксилазы, снижая количество желчных кислот в толстой кишке и уменьшая литогенность печени. Применение лактулозы и ее аналогов может сочетаться с приемом антибиотиков – в этом случае пребиотик служит средством профилактики дисбактериоза. Метаболизм лактулозы в кишечнике не приводит к образованию токсичных продуктов, поэтому ее длительное использование не только совершенно безвредно, но и помогает кишечнику сохранить или восстановить свою функцию.
Таким образом, важным направлением восстановления нарушенного полостного пищеварения при дисбактериозах кишечника является назначение панкреатических ферментов с одновременной коррекцией современными пре– и пробиотиками.

Литература
1. Арифуллина К.В. Влияние функционального питания на состояние микробиоценоза и микроэлементного статуса детей //Вопросы детской диетологии. – 2004. – т. 2. – № 1. – С. 22–23.
2. Горелов А.В. Actimel® и естественная защитная система организма //Русский медицинский журнал, 2003. – № 3. – т. 11. – С. 59–67.
3. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Кишечный дисбактериоз / Руководство по гастроэнтерологии.– М.:Медицина,1996. – т.3. – С.324–432.
4. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. Методическое пособие. М., 2001. – 32с.
5. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. М., 2002. – 148с.
6. Коршунов В.М., Ефимов Б.А., Пикина А.П. Характеристика биологических препаратов и пищевых добавок для функционального питания и коррекции микрофлоры кишечника // Журн. Микробиологии. – 2000. – № 3. – С. 86–91.
7. Костоломова Г.А. Клинико–иммунологический анализ дисбиотических состояний у детей. Автореф. дис. Е канд. мед. наук. – Тюмень, 2001. – 25с.
8. Максимов В.И., Родоман В.Е., Бондаренко В.М. Лактулоза и микроэкология толстой кишки // Журн. Микробиологии. – 1998. – № 5. – С. 101–107.
9. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника //Росс. Мед. журн. – 1999. – № 3. – С. 40–45.
10. Петухов В.А. Результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при липидном дистресс–синдроме // Consilium medicum. – 2003. – вып. №3. – С. 10–18 .
11. Постникова Е.А., Пикина А.П., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А. Изучение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у клинически здоровых детей в раннем возрасте // Журн. Микробиол., 2004. – № 1. – С. 67–69.
12. Тамм А.О., Вия М.П., Микельсаар М.Э., Сийгур У.Х. Метаболиты кишечной микрофлоры в диагностике дисбиоза кишечника // Антибиотики и мед. биотехнол. – 1987. – 32 (3). – С. 191–195.
13. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии. – СПб., – 1994. – 288с.
14. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Савицкая К.И. Проблема нарушения микробиоценоза у детей и их коррекция // Практикующий врач. – 2001. – 19 (1). – С. 33–35.
15. Урсова Н.И. Роль и место пробиотиков в лечении и профилактике различных заболеваний и состояний, обусловленных дисбиотическими нарушениями кишечника. Научный обзор. – М., 2002. – 28с.
16. Урсова Н.И. Нарушения микрофлоры и дисфункции билиарного тракта у детей /Руководство для практикующих врачей. Под редакцией Г.В. Римарчук. – М., «Прототип». – 2005. – 224с.
17. Феклисова Л.В. Отраслевой стандарт и протокол ведения больных с дисбактериозом кишечника // Тезисы докладов научно–практического семинара «Индивидуальные подходы к проблеме дисбактериоза». М., 2003. – С. 3–7.
18. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.:ГРАНТЪ, 1998. – 288с.
19. Шендеров Б.А. Там же. т.2: Социально–экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. М.:ГРАНТЪ, 1998. – 416с.
20. Шендеров Б.А. Там же. т. 3: Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. – 286с.
21. Яковенко Э.П. Неалкогольные стеатогепатиты как результат нарушения процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры //Consilium Medicum, приложение, 2005. – С. 2–6.
22. Altwegg M. La «biotherapie» dans la diarrhea. Der Informierte Arzt 13. – 1992.
23. Avril J.L., Briffod J., Beibis J.P., Dubrisay J. Effect of antimicrobial ajents on the resistance of enterobacteria in the intestine //Ann. Microbiol. 1980:131;21–29.
24. Bergogne–Berezin E. Place des micro–organismes de substitution dans le controle des diarrhees et colites associees aux antibiotiques // Impact ecologique de l’ antibiotherapie. – 1995. – 24. – P. 145 – 156.
25. Fons M., Gomez A., Karjalainen T. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract //Microbial. Ecol. Health. Dis. Suppl. – 2000. – 2. – P. 240–246.
26. Gorbach SL. Probiotics and gastrointestinal health //Am. G. Gastroenterol. 95: 1 Suppl, S2–4, Jan, 2000.
27. Hunter J. O., Madden J. A. А review of the role of the gut microflora in irritable bowel syndrome and the effect of probiotics // Br. J. Nutr. – 2002. – 88 (suppl. 1). – P. 67 – 72.
28. Imazumi R., Hirata K., Zommara M. et al. / Effects of cultered mile products by Lactobacillus and Bifidobacterias species on secretion of the bile acids in hepatocytes and in rats //J. Nutr. Sci. Vitaminol (Tokio). – 1992. – № 4. – Р. 186–191.
29. Langhendries J.P., Detry J., Van Hees J., et al. Effect of a fermented infant formula containing viable Bifidobacteria on the fecal flora composition and pH of healthy full–term infants // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. 1995; 21: 177–81.
30. Mercenier A., Pavan S., Pot B. Probiotics as biotherapeutic agent: present khuwledge and future prospects //Curr. Pharm. Des. – 2003. – 9. – P. 175–91.
31. Pochart P., Marteau P., Bouhnik Y., et al. Survival of Bifidobacteria ingested via fermented milk during their passage through the human small intestine: an in vivo study using intestinal perfusion // Am. J. Clin. Nutr. 1992; 55: 78–80.
32. Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breastfeeding might confer immnomodulatory protection against disease in the infant // J. Allergy Clin. Immunol. – 2002/ – 109 (1)/ – P. 119–121.
33. Rex J.H., Walsb T.J., Sobel J.D. Clin. Infect. Dis. – 2000; 30:662–78.
34. Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods?//Am. J. Clin. Nutr. 71: 6 Suppl, 1682S–7S, discussion 1688S–90S, Jun, 2000.
35. Rolfe RD. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health //J. Nutr. 130: 2S Suppl, 396S–402S, Feb, 2000.
36. Salminen S., Isolauri E., Onela T. Gut flora in normal and disordered states // Chemotherapy. – 1995. – 41 (suppl 1). – Р. 5–15.
37. Salminen S., Salminen E., Lactulose lactic acid bacteria intestinal microecology and mucosal protection // Scand. J. Gastroenterol. – 1997. – 222 (suppl.). – Р. 45–48.
38. Stark P.L., Lee A. The microbial ecology of the large bowel of breast–fed and formula–fed infants during the first year of life // J. Med. Microbiol. 1982;15 (2):189–203.
39. Van der Waaij D. Colonization resistance of the Digestive Tract // Japan, 1999. – P. 76–81.
40. Van der Waaij D. Evidence of immunoregulation of comporetion of intestinal microflora and its practica on seguences // Eur. J. Clin. Microbiol. 1988. – 7 (1). – P. 101–106.
41. Yaeshima T. Benefits of bifidobacteria to human health //Bulletin of the IDF. – 1996. – № 313. – Р. 36–42.