Простуда - самое частое заболевание, вызываемое более чем 200 вирусами : риновирусом (чаще всего), аденовирусом, респираторным вирусом, коронавирусом, вирусом парагриппа. В США взрослые болеют простудой в среднем 2 - 4 раза в год, дети - 6 - 8 раз, такая высокая заболеваемость связана с огромными производственными и финансовыми потерями.
Было проведено 7 двойных слепых плацебоконтролированных исследований, в которых оценивали эффективность препаратов цинка в лечении простудных заболеваний; в 3 работах получен положительный результат. Прием цинка считали эффективным, если продолжительность заболевания сокращалась не менее чем на 50%. В данном исследовании участвовали 100 амбулаторных больных Кливлендской клиники, имеющих 2 симптома простуды и более из следующих 10: кашель, головная боль, заложенность носа, першение в горле, боль в горле, чихание, температура выше 37,7оС, мышечные боли, насморк, состояние разбитости; длительность заболевания не превышала 24 ч. Беременных и больных с установленными иммунными нарушениями в исследование не включали. Рандомизированные на две группы по 50 человек больные получили по 120 идентичных по внешнему виду и вкусу таблеток: в лечебной группе таблетки содержали 13,3 мг цинка, в группе плацебо - 5% лактата кальция. Больные принимали по 1 таблетке каждые 2 ч. На протяжении всего периода лечения (не более 18 дней) больные ежедневно регистрировали выраженность симптомов по шкале от 0 до 3 (0 - нет, 1 - легкие, 2 - умеренные и 3 - выраженные), прием лекарств и побочные явления. Общее состояние оценивали посредством суммирования баллов по всем 10 симптомам; полное выздоровление фиксировали при количестве баллов 0 - 1. Для статистического анализа использовали тесты Каплана - Майера (процент выздоровевших), Ли, Вилкоксона (rank-sum), Фишера и chi-square для оценки побочных явлений. Определяли долю больных, принимавших в первые 4 дня не менее 4 таблеток в день.
Результаты. 6 больных из группы плацебо и 2 из группы цинка не выздоровели в течение 18 дней. Средний срок выздоровления составил 7,6 дня в группе плацебо и 4,4 дня - в группе цинка. Почти полное выздоровление (сохранение одного умеренно выраженного симптома) наступало через 7, 5 дня в группе плацебо и через 3,7 дня в группе цинка. Таким образом, выздоровление в группе цинка шло быстрее (р < 0,001). После исключения из исследования 17 больных (7 из группы плацебо и 10 из группы цинка) результаты остались почти такими же: соответственно 7,2 и 3,9 дня - полное выздоровление, 5,7 и 3,4 дня - почти полное. Все симптомы, кроме мышечной боли, температуры, першения в горле, в группе цинка исчезли гораздо быстрее. В группе цинка полное выздоровление наступало после приема 28 таблеток, а в группе плацебо - 42 (р = 0,03), в обеих группах больные принимали в день в среднем по 5 таблеток (от 4 до 8) и 4 таблетки ацетомифена.
В конце исследования 44% больных из группы плацебо и 59% из группы цинка сказали, что изучаемые препараты помогли в лечении простуды.
Побочные явления регистрировали двумя способами: 1) просили отмечать все побочные явления; 2) просили указать, какие из перечисленных в списке побочных явлений заметил у себя больной. Разумеется, побочных явлений, выбранных из списка, оказалось больше; впрочем, темпы выздоровления от их количества не зависели: у 25 больных из группы цинка и 5 больных из группы плацебо отмечено два и более побочных явления (р < 0,001): тошнота, неприятие вкуса, а у некоторых - рвота, боль в животе, запор, понос, раздражение и сухость во рту.
Обсуждение. До сих пор нет четкой программы лечения простуды. Имеющиеся в свободной продаже лекарства в лучшем случае облегчают ее симптомы. Результаты этого исследования совпадают с результатами предыдущих: цинк значительно ускоряет процесс стихания симптомов простуды, особенно если начать лечение не позднее 24 ч с момента их появления. Причинами неудач в 4 исследованиях были недостаточная доза цинка (9,5 мг) и инактивация цинка содержащимися в таблетках химическими элементами. По результатам других исследований цинк ускорял выздоровление: среди принимавших цинк на 7-й день от начала заболевания не выздоровели только 14%, среди принимавших плацебо - 54%. В исследовании Al-Nakib (индуцированная простуда) цинк был неэффективен в качестве профилактического средства, но ускорял выздоровление, не давая побочного эффекта. В исследовании Godfrey длительность заболевания уменьшалась на 26%, если лечение было начато на 2-й день, и на 42%, если в 1-й. Таким образом, препараты цинка целесообразно принимать с 1-го дня простуды.
Возможные механизмы действия цинка. Цинк предотвращает синтез белков вирусных капсид, подавляя в эксперименте репликацию нескольких видов вирусов. Он связывается с углеродными окончаниями оболочечных белков риновируса, что предотвращает соединение вируса с поверхностными тканевыми протеинами и его проникновение в клетку, а следовательно, и репродукцию. Экстрацеллюлярно цинк стабилизирует и защищает клеточные мембраны, но механизм этого действия пока неизвестен. Предполагают, что цинк индуцирует синтез интерферона. Ионы цинка обладают способностью ингибировать метаболиты человеческих простагландинов в концентрации от 0,001 до 0,1 ммоль, что способствует облегчению симптомов простуды.
Недостатки исследования. Не проводили микробиологического и вирусологического исследований; данные получены до вспышки эпидемии вирусных инфекций, в связи с чем результаты могут быть искажены; температура у больных не была повышена; воздействие цинка на аденовирус, вирусы гриппа, парагриппа, вероятнее всего, осталось невыясненным; не контролировали содержание цинка и кальция в крови; результаты исследования нельзя экстраполировать на беременных и иммунокомпрометированных больных; не изучены такие явления, как кумуляция цинка и развитие устойчивости к нему, так как лечение цинком было кратковременным (длительное использование цинка может быть вредным для организма в связи с нарушением баланса меди и, возможно, других элементов); дозы цинка не превышали 150 мг в день, поскольку исследователи опасались побочных явлений; механизм действия цинка остался невыясненным.
Для подтверждения эффективности глюконата цинка в лечении простудных заболеваний требуется дополнительное многоцентровое исследование, результаты которого должны быть подкреплены вирусологическими данными.

Литература:

Ann Intern Med 1996;125:81-8.

ЛЕЙКЕМИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА КАК СЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ ИЗ ЧЕРНОБЫЛЯ В ПЕРИОД ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Взрыв на Чернобыльской АЭС 26 апреля 1986 г. привел к загрязнению обширных территорий радионуклидами. Наибольшему заражению за пределами бывшего СССР после аварии подверглись Греция, Австрия и Скандинавские страны. В Белоруссии и на Украине зарегистрировали рост заболеваемости раком щитовидной железы, но ни в одной из Европейских стран, включая Грецию, не отметили роста заболеваемости лейкемией у детей раннего возраста. Не все виды лейкемии одинаково чувствительны к индуцированному радиацией канцерогенезу. Детская лейкемия (ДЛ) в 2/3 случаев связана с хромосомной аномалией в локусе 11q23 и вероятным воздействием ионизирующей радиации (ИР) на плод в период внутриутробного развития, когда канцерогенный эффект ИР очень высок.
С 1980 г. по 31 декабря 1991 г. в Греции детские онкологи регистрировали все случаи ДЛ, фиксируя дату рождения больного, пол, дату постановки диагноза, тип лейкемии и место проживания матери. Загрязнение почвы радионуклидами определили в 42 административных областях Греции из 52. Выделили три категории регионов: с уровнем загрязнения более 1000 Бк/кг, 999 - 100 Бк/кг и менее 100 Бк/кг. В течение года после аварии средний уровень радиации в Греции оценивался в 2 mSv. Таким образом, дети, рожденные во второй половине 1986 г. и в 1987 г., подвергались ИР в период внутриутробного развития (ВР), а рожденные с 1 января 1988 г. по 1991 г. и до апреля 1986 г. - нет. Оценивали повозрастную заболеваемость ДЛ детей в возрасте до 4 лет. Заболеваемость среди детей, не подвергавшихся ИР ВР (т.е. рожденных до 31.12.85 и после 01.01.88), была приблизительно одинаковой. Среди облученных и необлученных детей в возрасте от 12 до 47 мес заболеваемость тоже была одинаковой (р = 0,56). Но среди облученных младенцев заболеваемость ДЛ была в 2,6 раза выше по сравнению с таковой среди необлученных (р = 0,003). Заболеваемость ДЛ среди необлученных детей составила 27,9, среди облученных в период ВР - 32,2 (ИД 1,6 - 159,8) в районах с низким радиоактивным загрязнением, 71,4 (ИД 31,2 - 141,3) в районах со средней степенью радиоактивного загрязнения и 116,6 (ИД 37,0 - 281,3) в районах с высоким уровнем загрязнения (все показатели заболеваемости приведены в расчете на 106 человеко-лет). У 2/3 заболевших лейкемией младенцев обнаруживают молекулярные перестройки в локусе 11q23 гена MLL (в отличие от старших детей и взрослых больных лейкемией), причиной которых являются мутации в пренатальный период. ИР является установленной причиной острой лимфобластной лейкемии и период ВР считается периодом повышенной чувствительности к негативным воздействиям.
В других исследованиях не изучали целенаправленно ДЛ; при изучении пренатального воздействия рентгеновских лучей (диагностические рентгенографии) на заболеваемость раком в детском возрасте не учитывали, что у ДЛ несколько иные "отношения" с индуцированным радиацией канцерогенезом. Кроме того, рентгенологические исследования, как правило, проводятся на последних месяцах беременности, дозы облучения невысоки, дискретны. Вполне вероятно, что как раз первые месяцы беременности являются периодом повышенного риска. Эту точку зрения поддерживают данные о последствиях рентгенологических исследований в разные сроки беременности. Результаты данной работы опровергают предположения о том, что риск ДЛ увеличивается, если отец был подвергнут ИР: заболеваемость среди детей, рожденных до Чернобыльской аварии, была практически такой же, как и среди детей, рожденных с 1988 по 1990 г.
В заключение необходимо подчеркнуть, что воздействие даже очень малых доз ИР в период беременности чревато развитием ДЛ у детей раннего возраста. Радиоактивное загрязнение после Чернобыльской аварии привело к 2 - 3-кратному увеличению заболеваемости ДЛ в Греции в связи с воздействием ИР на плод в период ВР. Воздействие ИР до момента зачатия не сказалось на заболеваемости ДЛ.

Литература:

Nature 1996;382:352-3.

ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА И СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ

Предоставляемое Вашему вниманию сообщение основано на результатах и выводах, полученных на значительном объеме клинических исследований (409 наблюдений) и комплексном мониторинге медицинской помощи, оказанной пострадавшим со взрывной травмой. Представлен перечень наиболее значимых биохимических изменений, позволяющих провести точную раннюю диагностику состояния пострадавшего и оценить в динамике эффективность лечебных мероприятий. Абсолютную новизну имеют данные об использовании методов аудиометрии для ранней диагностики тяжести травмы слуховой системы и головного мозга в целом.
В 1985 - 1996 гг. проведено медицинское обследование 409 пострадавших от взрывной травмы (ВТ). У 398 из них в течение первых 7 сут отмечено прогрессирующее снижение слуха, сохранявшееся в 81 - 93% случаев в течение 1 - 6 мес наблюдения. Но лишь 19 - 23% пострадавших предъявляли жалобы на слуховые расстройства.
Патогенез ВТ мозга и слуховой системы определяется последствиями "ликвородинамического и гемодинамического удара" с эффектом "взрыва внутри", а также акубаротравмы, многочисленных кровоизлияний с последующим развитием вестибуловегетативных, соматических и нейросенсорных нарушений.
Тяжелая ВТ мозга сопровождается различными морфологическими и функциональными нарушениями. Прогностически значимыми являются изменения биохимических и иммунных показателей, возникающие в остром периоде травмы. Гиперферменторахия относится к ранним информативным признакам первичности и тяжести поражения мозга и его систем (слуховой, вестибулярной и др.). Так, биохимические изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) свидетельствуют о нарастании нейролитического синдрома, максимально выраженного в течение 1 - 3 сут после ВТ. В 1,6 - 2,7 раза возрастает активность цитоплазматических митохондриальных ферментов (ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, КФД, ГПТ), в том числе ферментов и метаболитов МДА, ДИК, церулоплазмина.
В ликворе появляются грубодисперсные глобулины (IgM, L2, макроглобулин, церулоплазмин). Повышается концентрация иммуноглобулинов классов G и А, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Эти изменения прямо коррелируют со степенью нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и тяжестью ВТ мозга и слуховой системы; отмечается обратно пропорциональная зависимость между тяжестью ВТ и величиной иммунных изменений в периферической крови. В ЦСЖ увеличивается концентрация низкомолекулярного преальбумина (в 2,5 раза), a2-макроглобулина (в 8 раз), орозомукоида (в 4 раза), белков - переносчиков меди и железа, иммуноглобулинов классов М, G, А (в 5 - 6 раз), что сопровождается повышением уровня ЦИК и С3-компонента в ликворе (в 2 - 3 раза).
При тяжелой ВТ после реанимационных мероприятий на 2 - 5-е сутки проводились ЛОР-диагностика, включая клиническое обследование, тональную пороговую аудиометрию, оценку слуховой чувствительности к ультразвуку и определение нижней границы воспринимаемых звуков.
Выявлены типовые характеристики аудиограмм: 1) горизонтальный тип аудиометрических кривых с костно-воздушным интервалом до 25 дБ в зоне основных разговорных частот; 2) обрывистый тип кривых с повышением порогов слышимости и по костной, и по воздушной проводимости на высоких частотах с преимущественным повышением на частоте 4000 Гц; 3) горизонтальный тип кривых с повышением порогов слышимости как по костной, так и по воздушной проводимости во всем диапозоне исследованных частот в среднем до 50 дБ. Типы аудиограмм коррелировали не только с тяжестью и распространенностью патологического процесса в структурах среднего и внутреннего уха (баротравма), специфичностью и устойчивостью поражения сенсорно-невральных образований ушного лабиринта (акутравма), но и с тяжестью психоневрологических симптомов ВТ.
Таким образом, аудиологическая экспресс-диагностика и ЛОР-мониторинг в сочетании с биохимическими исследованиями ЦСЖ являются важными клиническими экспресс-методами, позволяющими дифференцировать тяжесть ВТ мозга и слуховой системы, назначить своевременное комплексное лечение и оптимизировать прогноз у пострадавших.

Ю. К. Янов,
Л. А. Глазников,
А. Т. Гречко

Янов Юрий Константинович, заместитель начальника Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия, доктор медицинских наук, доцент, врач-отоларинголог высшей квалификации.

Глазников Лев Александрович, заместитель начальника клиники и кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия, доктор медицинских наук, доцент, врач-отоларинголог высшей квалификации.

Гречко Александр Тимофеевич, старший научный сотрудник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия, академик Академии наук Нью-Йорка, доктор медицинских наук, врач-фармаколог и патофизиолог.