string(5) "18891"

Можно дискутировать о пользе или вреде самолечения, в частности, о возможном сиюминутном мнимом благополучии, которое маскирует реальные заболевания, требующие более действенной медицинской помощи, и о побочных эффектах, которыми обладают распространенные в обществе безрецептурные анальгетики. Бесспорно, однако, что они определяют легкий и доступный способ управления болью, и эффективность самостоятельного краткосрочного приема анальгетиков доказывает сама жизнь.
Сейчас в мире подавляющее большинство безрецептурных анальгетиков содержит один из трех действующих компонентов: ацетилсалициловую кислоту (АСК), парацетамол и ибупрофен. В фармакодинамических эффектах АСК, парацетамола и ибупрофена много общих черт, однако они имеют клинические особенности болеутоляющего действия и различаются по переносимости.
Все они обладают определенными негативными свойствами, которые проявляются при пренебрежении противопоказаниями к их назначению, при нарушении схем их применения и использовании препаратов лицами с факторами риска. При самостоятельном использовании лекарств людьми без медицинского образования трудно исключить возможность передозировки (случайной или умышленной) и отравления, правильной оценки пациентом синдрома отдачи, предусмотреть нежелательное взаимодействие с другими медикаментами. Особенно плохо то, что индуцируемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) расстройства, как правило, не фиксируются, т.к. непосредственно жизни они не угрожают. Вместе с тем, коррекция этих нарушений требует дополнительных затрат и, следовательно, они представляют собой важную проблему общественного здравоохранения. Поэтому безопасность является первостепенным и не менее важным, чем эффективность, критерием выбора средства для самолечения боли.
При менструальных болях рекомендуются следующие разовые (и суточные) дозы препаратов, в которых они «приблизительно равноэффективны»: АСК – 325–500 мг (не более 3 г в сутки), парацетамола – 325–500 мг (не более 3–4 г), ибупрофена – 200 мг (не более 800–1200 мг). Причем выбор того или иного болеутоляющего средства может зависеть от сочетания его фармакодинамических эффектов. Например, наиболее комплексная активность – анальгетическая, антипиретическая, противовоспалительная, антитромбоцитарная – присуща АСК. Поэтому даже ее однократное применение при менструальных болях и (или) сопровождающей месячные головной боли может увеличить кровопотерю. Ибупрофен и парацетамол лишены антитромбоцитарного действия. Ибупрофен несколько снижает активность антигипертензивных препаратов (b–блокаторов, диуретиков), причем при совместном использовании с последними повышается риск нефротоксических осложнений.
Анальгетические свойства АСК, парацетамола и ибупрофена объясняют сочетанием не только давно известного периферического, но и центрального действия. Центральный эффект может быть связан с их влиянием на нейрональные структуры спинного мозга, участвующие в интеграции ноцицептивных сигналов, с вовлечением серотонино– и адренергической нейромедиации, а также с нарушением синтеза простагландинов в головном и спинном мозге. Этот эффект выявлен у парацетамола, ибупрофена и на основании экспериментов на животных предполагается у ряда других НПВП. Значительно подробнее изучено периферическое действие, которое связано в основном с влиянием на циклооксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты. Они угнетают синтез простагландинов в спинном мозге и периферических тканях, уменьшая гипералгезию при повреждении или воспалении тканей.
Потенциально все НПВП (в наименьшей степени ибупрофен) могут вызвать «острую гастропатию». Причем ультраструктурные поверхностные повреждения слизистой желудка возникают уже через несколько минут, а определяемые эндоскопически гастродуоденальные субэпителиальные кровоизлияния и эрозии – через несколько часов после приема препаратов. Характерно, что у 100% здоровых добровольцев начальные повреждения развиваются уже после однократного применения АСК в дозах 650–1300 мг. Вероятность возникновения и тяжесть гастро–интестинальных осложнений НПВП в значительной степени зависит от факторов риска. К доказанным факторам риска относятся: возраст старше 65 лет, наличие язвы желудка в анамнезе, высокие дозы и (или) частое использование НПВП, сопутствующее применение кортикостероидов, длительное лечение (более 3 месяцев) НПВП. В качестве вероятных факторов риска называют: заболевания, для лечения которых применяют НПВП, пол – чаще у женщин, курение, злоупотребление алкоголем, инфицирование геликобактером.
Очевидно, что указанные факторы риска следует рассматривать в качестве абсолютных или относительных противопоказаний при выборе НПВП даже для кратковременного купирования боли в «домашних условиях». Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что при прочих равных условиях наименее вероятно повреждение желудка при применении ибупрофена.
Безопасность анальгетиков, как и многих других лекарственных средств, определяется также особенностями метаболизма. Парацетамол метаболизируется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60%), сульфатированием (35%) и биотрансформацией в системе ферментов цитохрома Р450 (5%). Последний путь приводит к образованию парацетамоловых конъюгатов – производных цистеина и меркаптуровой кислоты. Они обладают гепато– и нефротоксичностью, что может представлять опасность. Вместе с тем токсические эффекты парацетамола возникают, как правило, если он применяется в больших дозах, в среднетерапевтических (если только он не применяется одновременно с такими активаторами системы цитохрома Р450, как барбитураты, зиксорин, рифампицин, теофиллин) дозировках он практически не токсичен. АСК имеет значительно большую степень взаимодействия с системой микросомального окисления печени, поэтому она потенциально более гепатотоксична, чем парацетамол или ибупрофен. Не следует думать, что лекарственное поражение печени возможно лишь при длительном приеме лекарств. Даже при краткосрочном лечении, в том числе и при самолечении нетяжелых болевых синдромов АСК может приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков, регулирующих свертывание крови, и даже печеночной недостаточности. Складывается впечатление, что ибупрофен имеет значительно меньше ограничений по заболеваниям печени для применения в качестве анальгетика, поскольку и парацетамол, подобно АСК, может вызывать поражения печени.
Токсическое действие лекарства во многом зависит от его распределения в организме, оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е. теоретическому объему, в котором вещество может быть одномоментно полностью растворено в жидкостях организма. Способность молекулы лекарственного вещества достичь ткани во многом зависит от его растворимости и связывания с белками плазмы крови. Оно легко диффундирует в ткани, если обладает высокой липофильностью, неионизировано и имеет высокий Vd. Объем распределения рассматривается в сравнении с контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует объему обменной воды, т.е. плазмы, интерстициальной жидкости и цитозольной воды. Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что вещество не распределяется в ткани, действует в просвете кишечника. В диапазоне 0,1–0,6 л/кг лекарство выходит из плазменного компонента, проникает в интерстициальную жидкость, но не входит в клетки; превышение показателя Vd 0,6 л/кг говорит о том, что вещество проникает в клетку и связывается с клеточными структурами. С этой точки зрения ибупрофен, имеющий Vd=0,26 л/кг, потенциально менее цитотоксичен, чем парацетамол, у которого Vd=0,62 л/кг. Возможно, именно этим можно объяснить его меньшую, чем у парацетамола, гепатотоксичность.
В 1999 году N. Moore были опубликованы результаты крупномасштабного исследования, посвященного сравнительной безопасности применения в общей практике анальгетиков первой линии – АСК, парацетамола и ибупрофена. В исследовании приняли участие более 8000 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, нуждавшиеся в коротком курсе лечения по поводу боли слабой и умеренной интенсивности (суставные и мышечные боли, боли в спине, острые бактериальные и вирусные респираторные инфекции). Оно было рандомизированным многоцентровым испытанием с применением слепого контроля и проводилось в 3 группах больных одновременно, что позволило сделать корректное сравнение изученных признаков в разных группах. Больные (у них не было противопоказаний к приему НПВП) получали пронумерованные таблетки АСК (500 мг), парацетамола (500 мг) и ибупрофена (200 мг), рекомендуемая доза любого препарата составляла до 6 таблеток в сутки. Длительность лечения составляла от 1 до 7 дней, причем оценка его результатов проводилась по данным, представляемым больными и врачами, с использованием современных методов статистики.
При общей оценке 74,2% пациентов, получавших ибупрофен, оценивали лечение как отличное или хорошее, что являлось достоверно более высоким показателем эффективности, чем у парацетамола (69,2%) и АСК (68,6%). Частота всех неблагоприятных явлений, включая легкие, была наименьшей у лечившихся ибупрофеном (19,5%) и наибольшей при использовании АСК (25,9%). Статистически значимых различий между ибупрофеном и парацетамолом (частота побочных эффектов для последнего 21,4%) не получено. При этом частота значимых неблагоприятных явлений (тяжелых и умеренных) составила: в группе АСК 18,7%, парацетамола 14,5%, ибупрофена 13,7%. Общее число желудочно–кишечных осложнений, включая диспепсию и боль в животе, реже наблюдались при использовании ибупрофена (соответственно 4,0% и 2,8%, желудочно–кишечных кровотечений не зарегистрировано), чем парацетамола (5,3% и 3,9%, 4 случая кровотечения) и АСК (7,1% и 6,8%, 2 случая кровотечения).
Данное исследование показало, что в принципиально равноэффективных анальгетических дозах парацетамол и ибупрофен имеют сходную переносимость, которая отчетливо лучше, чем у АСК. В то же время ибупрофен вызывает меньше неблагоприятных желудочно–кишечных явлений, чем даже парацетамол (по данным литературы, частота кровотечений при использовании ибупрофена ничтожно мала и не превышает 0,02%). Эти данные являются весомым основанием для модификации тактики применения НПВП и рекомендации врачам общей практики чаще выбирать ибупрофен среди анальгетиков первой линии для кратковременного лечения состояний, сопровождающихся болью.
В России объем продаж анальгетиков превышает 30% от числа всех препаратов на фармацевтическом рынке, причем наибольшим спросом пользуется метамизол и препараты на его основе. В связи с его потенциальной токсичностью средствами выбора для лечения болевых синдромов должны стать парацетамол и ибупрофен (Нурофен).
Анализ результатов многоцентровых исследований, в которых проводилось непосредственное сравнение анальгетиков при применении по поводу менструальных болей, позволил сделать вывод, что при сопоставимой болеутоляющей эффективности парацетамол и ибупрофен достоверно реже, чем АСК, вызывают желудочно–кишечные и другие побочные реакции, но по сумме критериев наиболее безопасным может быть применение ибупрофена.
Ибупрофен впервые получен Стюартом Адамсом в лабораториях компании Boots Healthcare International более 40 лет назад. На российский рынок «Нурофен» пришел в 1997 году. В 1998 году появился «Нурофен для Детей», в марте 2001 года – «Нурофен Плюс», в 2002 – «Нурофен – Шипучие таблетки» – первый растворимый ибупрофен в России, а в 2003 году – новая форма «Нурофен Ультра Кап» – раствор ибупрофена в желатиновых капсулах.
Проведенные в 2001 году в научном центре Simbec Research (Великобритания) сравнительные исследования «Нурофена» в таблетках и его растворимой формы подтвердили, что уровень абсорбции при использовании шипучих таблеток ибупрофена выше, чем при использовании обычных таблеток. Таким образом, у пациентов, предпочитающих лекарства в растворимой форме, теперь появилась новая возможность воспользоваться преимуществами ибупрофена.
Нурофен Плюс – комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов: ибупрофена и кодеина фосфата. Основным преимуществом препарата является наличие в его составе кодеина фосфата. Кодеина фосфат – алкалоид опия фенантренового ряда, агонист опиоидных рецепторов. Оказывает анальгезирующее действие, уменьшает возбудимость кашлевого центра, при совместном применении с ибупрофеном усиливает его анальгезирующее действие.
Препарат назначают по 1–2 таб. каждые 4–6 ч. Для достижения быстрого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 2 таб. 3 р/сут.
Максимальная суточная доза – 6 таб. Не следует принимать больше 6 таб. за 24 ч. Таблетки следует запивать водой. Показаниями к назначению Нурофена Плюс являются: головная боль; мигрень; зубная боль/состояние после экстракции зуба; невралгия; миалгия и артралгия; травмы опорно–двигательного аппарата легкой и средней тяжести; ревматические боли; симптомы простуды и гриппа; лихорадка различного происхождения.
Таким образом ибупрофен (Нурофен, Нурофен Плюс) является одним из наиболее эффективных препаратов в купировании менструальных болей и может широко использоваться в клинической практике.