A.J.F.A.Kerst
Папиллярный и
фолликулярный рак щитовидной
железы считается хорошо
дифференцированным и поддающимся
воздействию тиреостимулирующего
гормона (ТСГ).
Папиллярный рак представляет
собой безболезненную опухоль,
несмотря на способность к
метастазированию в лимфатические
узлы: при инвазии в околотироидные
ткани (Т4
по классификации TNM), размерах
опухоли более 4 см (Т3), наличии отдаленных
метастазов и возрасте больного
старше 45 лет прогноз плохой. В
случае минимально инвазивных
фолликулярных карцином,
проникающих в капсулу опухоли или
внедряющихся в незначительное
число кровяных сосудов, прогноз
отличный; при фолликулярных
карциномах с экстенсивной инвазией
сосудов прогноз плохой, причем
имеет место раннее
метастазирование из крови в легкие
и кости. Все еще существуют
разногласия относительно
соответствующего лечения
дифференцированного рака
щитовидной железы, т.е.
относительно объема
хирургического вмешательства и
целесообразности
профилактического удаления
щитовидной железы с помощью 131J, особенно у тех
пациентов, которые могут быть
отнесены к категории с
благоприятным прогнозом, в
отношении смерти, связанной с
опухолью или опасным рецидивом: это
пациенты с папиллярной опухолью 1 и
II стадии по возрастной системе
классификации TNM и отрицательными
лимфатическими узлами и пациенты с
минимально инвазивной
фолликулярной карциномой.
В свете этих разногласий
представляют интерес данные,
опубликованные T.Gemsenjager и соавт. из
Цюриха (Швейцария). В проспективном
исследовании в течение 20летнего
периода 136 взятых подряд пациентов
из одного хирургического и одного
патологического института
получали лечение на основе избирательной
стратегии: пациенты с опухолью TINO
или с папиллярной, карциномой I или II стадии и
отрицательными лимфатическими
узлами, или с минимально инвазивной
фолликулярной карциномой получали
лечение в сокращенном объеме. Им
выполняли резекцию сопутствующего
доброкачественного зоба (7%),
гемитироидэктомию (32%) или полную
тироидэктомию без деструкции с
помощью 131J(18%).
Остальным пациентам (43%), включая тех, у кого
была опухоль стадии 1 или II с
положительными лимфоузлами, была
выполнена полная тироидэктомия с
деструкцией с помощью 131J. Эта стратегия не
могла быть реализована в отношении
лишь нескольких пациентов,
отказавшихся от повторной
операции. Геми- или полную
тироидэктомию производили путем
рассечения капсулы с
идентификацией паращитовидных
желез; выявляли перитрахеальные и
периларингеальные узлы, при
опухолях с положительными
лимфоузлами рассекали
функциональную шейку. Полную
тироидэктомию пришлось выполнить
при повторной операции 29 (35%) из 83
пациентов после того, как были получены
определенные результаты
гистологического исследования.
Результаты. 5 пациентов с
папиллярной карциномой (III или IV
стадии) и 5 пациентов с фолликулярой
карциномой (у всех была высшая
степень капсулярной инвазии)
умерли от рака в сроки от 6 мес до 16
лет после постановки диагноза; еще
один пациент с тяжелой стадией
фолликулярной карциномы все еще
жив, у него наблюдаются остаточные
признаки заболевания. Всем этим
пациентам с неблагоприятным
течением заболевания были
выполнены полная тироидэктомия и
деструкция щитовидной железы с
помощью 131J
в качестве начальной терапии. У 2
пациентов с папиллярной карциномой
был предположительно поддающийся
лечению рецидив. Короче говоря, ни в
одном случае неблагоприятного
течения болезни с самого начала не
пренебрегали радикальной терапией,
а при консервативной стратегии
(вмешательство меньшего объема, чем
полная тироидэктомия с деструкцией
с помощью 131J) развился поддающийся
лечению рецидив только в одном
случае. Перманентно рецидивирующий
нервный паралич и перманентный
гипопаратироидизм отмечались
соответственно у 1 и 3 пациентов,
получавших лечение по поводу
фолликулярной карциномы с высокой
степенью капсулярной ангиоинвазии.
Заключение. Пациенты с
риском неблагоприятного исхода
заболевания (смерть, тяжелые
рецидивы) и риском поддающегося
лечению рецидива могут быть
выявлены и им следует выполнять
тироидэктомию в сочетании с
деструкцией щитовидной железы с
помощью 131J.
Пациентам, не имею щим риска
продолжающегося или
рецидивирующего заболевания, может
быть выполнена полная
тироидэктомия или
гемитироидэктормия без деструкции
щитовидой железы с помощью 131J.
Литература:
Gemsenjager Е, Heitz РН, Martina В, Prospektive Therapiestudie bei differenziertem Schilddriisenkarzinom. Schweiz MedWochenschr 1995:125:2226-36