Попав в ногтевую пластинку, гриб растет и размножается очень медленно. Нити мицелия постепенно заполняют всю ногтевую пластинку и внедряются в ногтевое ложе. Изменение ногтя при онихомикозах происходит в результате лизиса и механического расслоения ногтевой пластины под воздействием гриба.
Начальные клинические проявления грибкового поражения ногтей в течение определенного периода являются локальными и ограничиваются местом внедрения гриба, поскольку началу заболевания часто предшествует травма ногтя. В ряде случаев онихомикозы являются следствием перехода инфекционного агента из ранее существующих очагов на концевые фаланги пальцев.
Клинически различают четыре основных типа онихомикоза (Andrews’ Diseases of the Skin, 9th edition):
1. Поверхностный белый онихомикоз (leukonichia trichophytica) характеризуется появлением на поверхности ногтевых пластинок пальцев ног четко очерченных белых пятен. Иногда наблюдается тотальное поражение ногтевой пластины. Характерным отличием поверхностного белого онихомикоза от других лейконихий является поверхностное разрушение ногтя над областью пятна. Возбудителями этой формы онихомикозов являются Т. mentagrophytes, T. rubrum, Т. violacerum, реже некоторые виды Cephalosporum и Aspergillus, а также Fusarium oxysporum.
2. Дистальный подногтевой онихомикоз является наиболее распространенной формой грибкового поражения ногтей на пальцах рук и ног. Дистальный подногтевой онихомикоз начинается с появления на дистальной части ногтя сероватых, желтоватых, белесых пятен различной формы и размера. Поверхность ногтевой пластины над пятном часто тускнеет, ноготь в этом месте становится более мягким. Грибковое поражение постепенно распространяется на всю толщину ногтевой пластины, а также к ее корню. Развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь приобретает грязный серовато–желтый цвет, крошится и частично либо полностью разрушается. При длительной мацерации и травматизации ногтя возможно развитие пахионихии – значительного утолщения ногтевой пластины и ногтевого ложа. При попадании гриба в подногтевое пространство возникает явление онихолизиса, когда ногтевая пластина отделяется от ногтевого ложа вследствие выкрашивания рыхлых роговых масс.
Одним из вариантов дистального подногтевого онихомикоза является латеральный. Конечной стадией как дистального, так и латерального поражения ногтевых пластин обычно бывает тотальный подногтевой онихомикоз.
3. Проксимальный поверхностный онихомикоз – довольно редкая форма грибкового поражения ногтей, которая нередко встречается у больных ВИЧ. Наиболее частыми возбудителями этого онихомикоза являются Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Клинически проксимальный поверхностный онихомикоз проявляется изменением цвета и очаговым разрушением ногтевой пластинки в области эпонихиума либо проксимальной части ногтевой складки. Такая локализация грибкового поражения часто обусловлена лимфогенным или гематогенным путем распространения инфекции [6].
4. Кандидоз ногтевых валиков и ногтевых пластинок, как правило, развивается на III и IV пальцах левой руки, но возможно и множественное поражение. Основные симптомы, характерные для кандидозных поражений ногтей: 1) воспаленный, нависающий над ногтем валик; 2) отсутствие ногтевой кожицы; 3) края ногтя коричневого цвета, крошатся, отделяются от ногтевого ложа; 4) поперечные, волнообразно идущие борозды, расположенные у основания ногтя [5,6].
Кандидозный онихомикоз начинается с воспаления ногтевых валиков, сопровождающегося резкой болезненностью, исчезновением ногтевой кожицы. При надавливании на нависающий над луночкой ногтевой валик выделяется гной. После стихания воспаления по краю ногтевого валика отмечается мелкопластинчатое шелушение, иногда болезненные трещины. При этом валик остается утолщенным, кожица не нарастает.
Поражение ногтевой пластинки возникает позднее. Кандидозный онихомикоз начинается в области луночки. Ногтевая пластинка при этом приобретает буровато–коричневый цвет. Боковые края ногтя отслаиваются и представляются как бы срезанными. Поперечные борозды, являющиеся важным симптомом кандидозной онихии, располагаются волнообразно, параллельно свободному краю ногтя, имеют коричневую окраску.
Для кандидозного поражения ногтей характерно длительное хроническое течение с периодическими обострениями. Острое течение кандидозного онихомикоза отличается развитием подногтевого гиперкератоза и быстрым отторжением ногтевой пластины в области ее основания.
В развитии грибковых заболеваний, в частности, ногтей, важную роль играют не только особенности возбудителя (вид, род, вирулентность), но и состояние защитных механизмов организма против грибковой инфекции.
По данным европейского проекта «Ахиллес», предрасполагающими факторами для возникновения онихомикоза у взрослых и пожилых в 21% случаев является сосудистая патология, в 17% – ожирение и в 15% – патология стопы, а у подростков основным фактором являются атопический анамнез и занятия спортом. Помимо этого, вероятность развития онихомикоза возрастает при таких патологиях, как онкологические заболевания, эндокринопатии, болезни крови и нарушения обмена веществ, трофические нарушения нижних конечностей.
В то же время присутствие на коже очагов микотической инфекции является аллергизирующим фактором, и нередко эти очаги становятся входными воротами для присоединения вторичной (бактериальной) инфекции. У данной группы пациентов наиболее часто встречается рожистое воспаление нижних конечностей. У пациентов, страдающих диабетом, онихомикоз может спровоцировать развитие диабетической стопы. Поэтому терапия онихомикозов остается одной из самых актуальных проблем. Наиболее распространенным возбудителем в данной группе заболеваний являются дерматофиты. При поражениях как гладкой кожи, так и ногтевых пластинок чаще всего высевается Tr. rubrum. Но в последнее время участились случаи онихомикозов, вызванных смешанной флорой [2,3,8].
Современная терапия данной патологии осуществляется с применением оральных антимикотиков, так как они являются наиболее эффективными при лечении дерматомикозов. Кроме этого отпадает необходимость местной терапии в очагах поражения.
У данной группы пациентов в виду получения постоянной терапии различными группами препаратов необходим очень осторожный подбор антимикотика. Во всем мире дерматологи в данной группе пациентов предпочитают назначать тербинафин.
Тербинафин обладает широким спектром противогрибкового действия. Препарат специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, происходящего в грибах. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране грибка. Этот фермент не относится к системе цитохрома Р450.
Согласно исследованиям, проведенным как в нашей стране, так и за рубежом, тербинафин является наиболее эффективным в отношении дерматофитов. Также необходимо отметить, что из антимикотиков тербинафин имеет наиболее низкий потенциал лекарственного взаимодействия и, соответственно, может назначаться пациентам, получающим терапию по поводу соматической патологии, особенно страдающим сахарным диабетом и сердечно–сосудистыми заболеваниями [4,7,9].
В качестве примера приводим наш опыт лечения тербинафином (Тербизил производства компании «Гедеон Рихтер») 89 взрослых пациентов с микозом гладкой кожи и онихомикозом, из них у 13 было распространенное поражение гладкой кожи, а у 76 – сочетание поражения гладкой кожи и ногтевых пластинок. Возраст больных колебался от 20 до 72 лет, из них женщины – 56 человек и мужчины – 33 человека. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 12 лет (при поражении ногтевых пластинок). Микоз кожи проявлялся поражением крупных складок, кожи стоп. У всех пациентов отмечался интенсивный зуд в местах высыпаний. Поражение ногтевых пластинок носило тотальный характер и колебалось от 3 до10 пластинок у одного больного (в среднем 6).
Также наблюдались 35 детей с онихомикозом стоп и кистей в возрасте от 6 до 16 лет, из них 12 девочек и 23 мальчика. Давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 2 лет. Диагноз онихомикоза подтвержден лабораторно. Посев патологического материала был сделан у всех пациентов, причем у большинства детей процесс вызывался Tr. rubrum (28 пациентов) и только у 7 выделена микст–инфекция Tr. rubrum + Саndida alb.
У 26 детей было дистальное поражение, но в процесс было вовлечено более 5 ногтевых пластинок. У остальных наблюдалось тотальное поражение ногтевых пластинок. Всем детям назначался Тербизил внутрь 1 раз в сутки в дозировке в зависимости от веса и локализации поражения (табл. 1).
Взрослым препарат назначался в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 3–х недель при поражении гладкой кожи и в течение 2–3–х месяцев при онихомикозах. Зуд в местах высыпаний исчезал через 3–5 дней от начала терапии тербинафином. Очаги на коже разрешались через 2–4 недели после начала терапии в зависимости от локализации и давности процесса, оставляя участки гиперпигментации.
Микологическое излечение наступило у всех пациентов детской группы через 6–8 недель проводимой терапии, отрастание здоровых ногтевых пластинок отмечено в конце 3–го месяца от начала терапии на кистях и через 3–4 месяца на стопах.
При онихомикозах у взрослых микологическое излечение (отрицательные результаты при микроскопических исследованиях) было получено через 6 недель при поражениях ногтевых пластинок кистей и через 8–9 недель при поражении ногтевых пластинок стоп у 81% пациентов, дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что микологическое излечение у остальных пациентов наступило через 10–14 недель и в нашем исследовании составило 94,9%.
При поражениях на коже у всех пациентов отмечено клиническое и этиологическое излечение.
У всех пациентов неоднократно проводилось исследование крови (общий и биохимический анализ), мочи (общий анализ), в которых каких–либо изменений в процессе терапии и после ее окончания выявлено не было.
Переносимость препарата была хорошей, ни у одного из пациентов не было отмечено каких–либо изменений. Контрольные анализы крови и мочи проводились каждые 10 дней.
Большинство взрослых пациентов были пожилого возраста, и микоз протекал на фоне сопутствующих соматических заболеваний, наиболее часто встречался диабет и варикозный симптомокомплекс. Все они получали препараты по своим основным заболеваниям в сочетании с Тербизилом. Необходимо отметить, что не было ни одного случая несовместимости получаемой терапии.
Все это указывает, что тербинафин (Тербизил) является безопасным и эффективным препаратом при лечении распространенных микозов гладкой кожи и онихомикозов в группе соматически отягощенных пациентов и у детей как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Литература
1. Gupta A.K., Konnikov N., MacDonald P. et al Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J. Dermatol 1998;139:665–71.
2. Levy L.A. Epidemiology of onychomycosis in special–risk groups. J. Am Pediat Med Ass 1997;87(12):546–50.
3. Evans E.G.V. Nail dermatoptytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990; 1(Suppl2):47–8
4. A.K.Gupta, R.Baran J. AAD, 2000, vol.43, 4, p.S96–102
5. Сергеев А.Ю.,Сергеев Ю.В. Кандидоз М.2000
6. Рукавишникова В.М. Микозы стоп М.1999
7. Duanli W., Ruo–Yol 5th International Summit of cutaneous antifungal therapy – Singapore 1998 32
8 Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В.Исследование современной этиологии онихомикоза в России. Рос журн кожн и вен болезней 2002,5:42–46 Грибковые заболевания ногтей Москва 2
9. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Климко Н.Н., Лыкова С.Г.., Немчанинова О.Б., Белоусов Ю.Б.Роль тербинафина (Ламизила) в терапии онихомикозов. Ж Вест дермат и вен, 2006, 1:19–31