J. Geerling

Рецидив болезни Ходжкина отмечается у 40% больных с III стадией в течение 5 лет, если полная ремиссия была достигнута с помощью современных схем химиотерапии. Сделано несколько попыток исследовать, может ли радиотерапия, дополняющая индукционную химиотерапию, привести к улучшению. Результаты оказались противоречивыми. Целью данного проспективного рандомизированного многоцелевого исследования является сравнение радиотерапии низкой дозой облучения с химиотерапией как укрепляющих способов лечения пациентов с III и IV стадией болезни Ходжкина, которые достигли полной ремиссии после 6 циклов попеременной неперекрестно-резистентной химиотерапии. Исследования проводили у нелеченых пациентов в возрасте 15 - 60 лет с гистологически подтвержденной болезнью Ходжкина 111В и IV стадии. Пациенты с нарушениями функций сердца, легких, почек, печени или имевшие ранее злокачественные заболевания были исключены из исследования.
    После стандартных процедур по определению стадии заболевания пациенты получали три двойных цикла попеременной химиотерапии COPP+ABVD (циклофосфан, винкристин, прокарбазин, преднизон + диксорубицин, блеомицин, винбластин, DTIC), после чего снова определяли стадию заболевания. Пациентам в состоянии полной ремиссии проводили укрепляющую радиотрапию (облучение руки в дозе 20 Гр) или химиотерапию (СОРР + ABVD).
   Пациенты с устойчивым поражением узлов получали интенсивную радиотерапию (ИРТ руки: IF 20 Гр, при устойчивой опухоли 40Гр). В случае устойчивого поражения органа было рекомендовано 4 цикла CEVD (CCNU, этопозит, vindesine, дексаметазон).
   Время наблюдения составило в среднем 6 лет.
    Из 288 пациентов у 171 была достигнута полная ремиссия после индукционной химиотерапии. Из них 100 больных были отобраны на радиотерапию (n=51) или химиотерапию (n = 49). При химиотерапии рецидивы в руке наблюдались у 10 пациентов по сравнению с 13 пациентами при радиотерапии руки (незначительное различие). Из 71 пациента с химиотерапией, не прошедших рандомизацию, 21 пациент отказался от дальнейшего лечения. У 9 из них возник рецидив. Это свидетельствует приблизительно о 3кратном увеличении риска развития рецидива по сравнению с больными получавшими ту или иную укрепляющую терапию. За период наблюдения (6 лет) общее число неудач первой линии лечения было 113, смертельных случаев - 72. В 73,6% случаев смерть была связана с заболеванием. Неблагоприятными прогностическими факторами неудачного свободного лечения и выживания были низкий уровень гемоглобина и большая медиастинальная масса при начальном представлении больных. Часто наблюдаемая при химиотерапии токсичность проявлялась облысением, тощнотой, рвотой и лейкопенией. Химиотерапия по схеме ABVD была более гематоксичной, чем СОРР.
    Не было обнаружено статистически значимых различий в эффективности радиотерапии (IF 20 Гр) и химиотерапии COPP+ABVD после завершения полной ремиссии и 6 циклов попеременной химиотерапии у пациентов с прогрессирующей стадией болезни Ходжкина. Однако ограниченные наблюдения в нерандомизированой группе показывают, что у пациентов без укрепляющего лечения поcле полной ремиссии и 6 циклов химиотерапии повышен риск возникновения рецидива.

Литература:

Dehl V, Loeffler М, Pfreundschuh М, et al. Further chemtherapy lowdose involved-field radiotherapy as consolidation of complete remission after six cycles of alternating chemotherapy in patients with advanced Hodgkin's disease. Ann Oncol 1995:6:901-10.

ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ ПРИ ПЕРЕХОДНЫХ МЕТАСТАЗАХ ИЛИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОЙ САРКОМЕ

J. Geerling

Фактор опухолевого некроза альфа (ФОН-альфа) представляет собой цитокин плейотропного действия с прямыми и непрямыми эффектами и является важным медиатором септического шока.
   Системное введение ФОН-альфа онкологическим больным вызывает сильную токсичность и дает незначительный противоопухолевый эффект. Это можно преодолеть только при изолированной перфузии конечности (ИПК). Задача этой II фазы нерандомизированного клинического исследования представить первый коллективный опыт работы с высокими дозами ФОН-альфа ИПК у пациентов с меланомой Ilia, Illab и IV стадий и неоперабельными саркомами мягких тканей (СМТ). У 58 пациентов в возрасте 22-84 лет (средний - 64 года) меланома ограничивалась конечностью. Среди них было 46 женщин. Большинство пациентов (38) имели только переходные метастазы (стадия Ilia), 16 - переходные метастазы, связанные с метастазами регионарных лимфатических узлов (стадия Illab), и 4 - системное распространненое заболевание (стадия IV) в связи с переходными метастазами, 31 пациент ранее по лучал лечение, 25 - перфузию melphalan-a.
    У 25 пациентов 13-78 лет (средний возраст 58 лет) была неоперабельная СМТ ноги или руки; 13 из них были женщины. Эти опухоли локально прогрессировали и считались неоперабельными - были IIIII стадия 10 разных гистологических типов. Все пациенты получали по 0,2 мг гамма-интерферона за 2 дня до ИПК. ИПК состояла из получасовой перфузии 0,2 мг гамма-интеферона, 2 или 3 мг (в руку), 4 мг (в ногу) ФОН-альфа и 10 мг в ногу или 13 мг/л объема руки melphalan-a при слабой гипертермии.
    При такой схеме лечения ФОНальфа представляется весьма эффективным противоопухолевым препаратом, как показала 88% величина полной ремиссии у пациентов с меланомой при переходном метастазе, ограниченном конечностью. Общая выживаемость в течение 12 мес составила 74%.
   Кроме того, большие опухолевые массы, такие как неоперабельные СМТ конечностей, реагировали очень благоприятно: у 10 наблюдалась полная ремиссия, у 12 - относительная ремиссия и у 3 - минимальная ответная реакция, обычно придающая опухоли операбельность. Таким образом, конечность удалось сохранить 23 пациентам, но у 2 из них на перфузию была реакция II (покраснение) и III (буллезное поражение) степени. У 1 пациента отмечалась токсичность IV и у 1-V степени.
   У всех пациентов развились лихорадка и озноб, большинсто из них прошли через фазу низкого кровяного "давления, с которым легко справились с помощью допамина.
   У 6 пациентов развился респираторный дистресс-синдром взрослых, который прошел через 2 дня.
   Результаты ангиографического и гистологического исследований наводят на мысль, что ФОН-альфа, являющийся промежутчоным звеном разрушения эндотелия сосудов, связанных с опухолью, и последующим общим разрушением сосудистого русла, связанного с опухолью, является ключом к драматическим антиопухолевым действиям.
    Результаты показывают, что типичные противоопухолевые действия, медиатором которых является ФОН-альфа, могут быть получены у человека при условии, что к месту опухоли будут доставлены достаточно высокие уровни ФОНальфа. Остается неясным, играет ли интерферон какую-либо существенную роль.

Литература:

Eggermont АММ, Lienard D, Schrafford Koops Н, et al. High dose tumor necrosis factor alpha in isolation perfusion of the limb: highly effective treatment for melanoma in transit metastases or unresectable sarcomas. Reg Cancer Treat 1995:8:32-6.

ГЕПАТОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

J. Bruix

У пациентов с циррозом печени существует риск развития гепатоклеточной карциномы (ГКК). В связи с этим предложено проводить регулярный скрининг этих больных, чтобы выявить ГКК на ранней стадии, когда опухоль небольшая и единственная. При этих условиях радикальное лечение может быть эффективным.
   Поскольку чувствительность опухолевых маркеров недостаточна для обнаружения небольшой ГКК, раннее выявление возможно с помощью

Таблица 1. Хирургическое лечение ГКК

ультразвукового исследования (УЗИ). С учетом времени удвоения объема опухоли было бы правильно проводить рентгеноскопию каждые 4-6 мес.
   После обнаружения узелка и подтверждения диагноза ГКК необходимо определить степень поражения функции печени и стадию опухолевого процесса. Прежде всего следует решить вопрос о целесообразности хирургической резекции или ортотопической трансплантации печени (ОТП) и обсудить, какой вариант лучше. Большинство врачей пациентам с единственным узелком ГКК и хорошо сохранившейся функцией печени производят хирургическую резекцию.

Таблица 2. Лекарственное лечение ГКК

Другие методы (химиотерапия, гормональная терапия, иммунотерапия)

  Если нарушена функция печени, рекомендуется ОТП. Обычно эту процедуру выполняют пациентам с небольшими “5 см) единичными узелками ГКК, при отсутствии общих противопоказаний (возраст, сопутствующие заболевания). Пятилетняя выживаемость пациентов после резекции может превысить 50%, но такой же бывает и частота рецидивов. Выживаемость после ОТП такая же, как и после резекции. А частота рецидивов опухоли может быть ниже. Таким образом, тщательный выбор метода может улучшить средние результаты. Однако следует подчеркнуть, что у большинства пациентов с ГКК выявляется цирроз вирусного происхождения. Вирус, связанный с болезнью печени, может вновь появиться и повлиять на долгосрочные результаты лечения ГКК.
   Если хирургическое лечение невозможно, пациентам назначают препараты, оказывающие выраженное противоопухолевое действие. Чрескожная инъекция этанола (ЧИЭ) под контролем УЗИ может привести к полному некрозу ГКК < 3 см. Пациенты хорошо переносят ЧИЭ, выживаемость и частота рецидивов сопоставимы с теми, которые достигаются в результате хирургической резекции.

  Вопрос о том, является ли ЧИЭ более предпочтительной, чем ре зекция, находится в стадии обсуждения. Более обширные опухоли могут быть подвергнуты трансартериальной эмболизации (в сочетании с химиотерапией или без нее). Трансартериальная эмболизация приводит к обширному некрозу опухоли, что замедляет прогрессирование болезни, но, к сожалению, мы не имеем подтверждений тому, что этот благоприятный эффект действительно способствует выживанию.
   Химиотерапия как самостоятельный метод имеет ограниченную ценность, гормональная терапия неэффективна. Наружная радиотерапия оказывает противоопухолевое действие, но она может давать тяжелые побочные эффекты.
   Выборочное внутреннее облучение с применением меченных изотопами антител против компонентов опухоли или инъекции радиоактивных средств избирательно в печеночную артерию являются перспективными методам, но они еще недостаточно разработаны.

   Взято из Klinische Hepatologie 1995; 16-8 с разрешения главной редакции.