Во многих странах мира, в том числе и в России, аборт является основным средством регуляции рождаемости. Несмотря на большое разнообразие эффективных средств контрацепции, число абортов остается достаточно высоким. За период 1992–2002 гг. абсолютное число абортов в России, и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось более чем на 30%, но абортом по–прежнему заканчивается большая часть беременностей – 59% в 2002 году.
Среди причин материнской смертности аборт и его последствия занимает 1–ое место. По данным Госкомстата в 2002 году в России 87 случаев искусственного прерывания беременности закончились смертью женщин. В 5,6% случаев смерть обусловлена абортами, выполненными в лечебных учреждениях. Демографическая ситуация в Красноярском крае характеризуется миграцией населения, преимущественно с севера на юг, и убылью населения, составляющей в 2002 году 4,5 на 1000 населения. Распределение населения по территории неравномерное, наибольшая плотность отмечается в центральной части, составляющей 1/7 от площади территории Красноярского края, наименьшая – в северных территориях. Две трети территории края являются доступными только для санитарной авиации, что существенно затрудняет оказание специализированной медицинской помощи, в том числе неотложной, матерям и детям.
Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую медико–социальную значимость. Эта значимость обусловлена тем, что сохранение репродуктивного здоровья населения обеспечивает рождение здоровых детей.
За период 1998–2002 гг. численность женского населения в крае уменьшилась на 1,8%. В фертильном возрасте (14–49 лет) пребывает 54% женского населения.
Проводимая в крае работа по охране репродуктивного здоровья женщин обеспечила стойкую тенденцию к снижению числа абортов во всех возрастных группах и увеличению охвата женщин современными методами контрацепции. За 5 лет, с 1998 по 2002 гг., произошло снижение абсолютного числа абортов на 19,5% (с 61743 по 49725). Показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста за аналогичный период уменьшился с 75,0 до 58,3. Число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми составило 165,0 против 229,0 в 1998 г. (в Российской Федерации этот показатель в 2001 году был 142,2).
Положительным моментом является увеличение доли женщин, использующих современные методы контрацепции, с 22,4% до 27,2% к числу женщин фертильного возраста (РФ – 24,1% – 2001 г.).
Современные подходы
к контрацепции после аборта
Искусственное прерывание беременности оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, является одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения генеративной функции.
При прерывании первой беременности у молодых нерожавших женщин осложнения отмечаются в 45,5–59,4% случаев [Кулаков В.И., 1995, Астахова Т.М., 1995].
Изучение состояния здоровья женщины после первого аборта показывает, что здоровой остается только каждая четвертая женщина [Кулаков В.И., 1995].
Через 1 год после аборта нарушения в репродуктивной системе у 15,2%, через 3–5 лет – у 52,5% женщин [Кулаков В.И., 1995].
Первичным звеном в механизме этих изменений является угнетение гонадотропной функции гипофиза, которое проявляется в снижении выделения ЛГ и нарушении его циклической продукции. Нарушения ритма и уровня выделения ЛГ у большинства женщин в первом менструальном цикле после аборта является нарушение функции яичников, которое протекает по типу ановуляции или недостаточности желтого тела и клинически проявляется в несвоевременном наступлении и изменении характера очередной после аборта менструации. Восстановление гипофизарно–яичниковых взаимоотношений происходит у подавляющего большинства женщин в течение первых 3 менструальных циклов.
Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий.
Цели реабилитации:
1. Стабилизация гормонального фона
2. Профилактика инфекционных осложнений.
Для стабилизации гормонального фона и уменьшения «гормонального» стресса целесообразно применение комбинированных эстроген–гестагенных гормональных контрацептивов, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальные препараты коротким курсом.
Множество международных и российских исследований определили требования к послеабортной контрацепции, сформулировав их следующим образом:
Необходим контрацептив с:
– постоянным стабильным выделением гормонов
– минимальной дозой эстрогенов (этинилэстрадиола ЭЭ)
– возможностью сочетания с антибактериальной терапией
– с отличным контролем цикла
– удобным в применении
– благоприятными неконтрацептивными эффектами.
Всем перечисленным требованиям отвечает влагалищное контрацептивное гормональное кольцо НоваРинг, которое ежедневно выделяет 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела и за счет влагалищного пути введения обеспечивает стабильный гормональный фон с минимальной дозой ЭЭ.
Цель: Оценить приемлемость влагалищного комбинированного кольца (НоваРинг) после хирургического аборта в I триместре.
Методы исследования
Наше исследование «НоваРинг после аборта» проводилось в течение 6 месяцев 2005 года на базе медицинского центра гинекологической эндокринологии и репродукции, абортных отделениях гинекологических больниц и женских консультациях города Красноярска. В исследовании приняло участие 384 женщины в возрасте от 16 до 48 лет. Средний возраст исследуемых составил 28,2±0,2 года, наибольшее число наблюдений отмечено в возрастной группе 20–24 года (n=101) и 25–29 лет (n=95) (рис. 1). НоваРинг назначался всем женщинам через 5 дней после проведения медицинского аборта.
Оценивая репродуктивный анамнез женщин, нами выявлено, что подавляющее большинство в возрасте до 24 лет прервали первую беременность, что в возрасте до 19 лет составило 81,2%, в группе 20–24 года – 42,6% (табл. 1). Тогда как в старших возрастных группах преобладало прерывание третьей и более беременности, что составило 50,5% (25–29 лет) и 93,6% (старше 40 лет).
Прослеженная нами частота родов показала, что в возрастных группах до 29 лет подавляющее большинство женщин не имели родов, что составило соответственно 93,7% (до 19 лет), 56,4% (20–24 года), 49,4% (25–29 лет). Так же, во всех возрастных группах прослеживается преобладающее число женщин, которые родили однократно (от 33,6% до 60,3%) (табл. 2).
Нами проведен анамнез контрацептивных мотиваций женщин до настоящего аборта. Не использовали методы контрацепции 50% исследуемых, 28% отдавали предпочтение барьерным методам; 9,4% использовали КОК; 7,4% – ВМС; 5% женщин пользовались прерванным половым актом и календарным методом; 8% – спермицидами и часть женщин использовали одновременно несколько методов с низкой контрацептивной надежностью (рис. 2).
Отсутствие контрацепции преобладало во всех возрастных группах (табл. 3).
Основным препятствием к использованию контрацепции 78% респондентов отметили «мифы» о противозачаточных средствах (отрицательное влияние на здоровье, их ненадежность, сложность применения); 12% – собственную психологическую неподготовленность; 5% – недостаточную информированность; и 5% – желание сохранить тайну интимных отношений, в основном в группе юных женщин.
Прерывание беременности всем женщинам проводилось в I триместре, мини–аборты составили 31,7%. НоваРинг вводился не позднее пятого дня после хирургического аборта 260 (67,7%), и 124 женщинам (32,3%) введен сразу после аборта.
В последующем удалось оценить приемлемость применения влагалищного комбинированного гормонального кольца НоваРинг в течение 6 месяцев после аборта у 64 женщин на базе медицинского центра гинекологической эндокринологии и репродукции. Гинекологические отделения и женские консультации не смогли представить полной информации из–за отсутствия повторных визитов.
Участницы исследования обследовались при визитах через 1, 3, 6 месяцев применения НоваРинга. При осмотре оценивалось наличие признаков признаки инфекций, связанных с применением НоваРинга (мазок на влагалищную флору), проводили ультразвуковую оценку эндометрия и яичников. Выясняли наличие кровянистых выделений и характер менструалоподобных реакций, наличие болевых ощущений, которые могли возникнуть в период исследования.
Наступление очередной менструации через 3–5 дней после удаления кольца отмечено у 60 (93,7%) женщин, у 4 (6,3%) – очередная менструация наступила после удаления второго кольца. Межменструальные кровянисто–мажущие выделения за весь период наблюдения не были зафиксированы, что говорит о хорошем контроле цикла при использовании НоваРинга.
Перед выполнением аборта у 18 (28,1%) беременных были выявлены ЭХО–признаки наличия желтого тела размером от 24 до 40 мм, после первой менструации признаки ретенционного образования сохранялись у 5 (7,8%) женщин в диаметре до 30 мм, которые уже не выявлялись к третьему месяцу контрацепции. М–ЭХО перед менструацией в среднем составило 6,8±0,2 мм.
Акне отмечено у 6 (9,3%) женщин в первые 3 месяца, все они имели комбинированную кожу и ранее сталкивались с проблемой угревой болезни.
Масталгия отмечена у 2 (3,1%) женщин и им предложено дообследование.
При первом визите ни в одном случае не были выявлены признаки инфекций. Бактериальный вагиноз был выявлен к шестому месяцу использования кольца и легко купирован у 11 (17,2%) женщин, что не явилось основанием к отказу от данного вида контрацепции.
Случаев нежелательной беременности в данной группе за период наблюдения не отмечено, хотя 4 (6,3%) женщины отмечали экспульсию кольца во время полового акта, его введение во влагалище осуществлялось в течение 1–2 часов.
В группе исследования нами был зафиксирован только 1 отказ от применения влагалищного кольца по причине усугубления предменструального синдрома за счет нарастания степени отеков. Большинство участниц отметили удобство применения кольца и выразили желание продолжить контрацепцию НоваРингом после окончания исследования.
Заключение
Данное исследование подтвердило приемлемость использования НоваРинга после аборта в первом триместре. Отмечался хороший контроль цикла, что, по–видимому, обусловлено равномерным высвобождением гормонов из кольца и, как следствие этого, стабильным гормональным фоном.
Нежелательные явления были редкими, а инфекционные осложнения при использовании влагалищного комбинированного гормонального кольца НоваРинг отсутствовали.
Кроме того, было отмечено положительное влияние гормонального влагалищного кольца на ретенционные образования яичников в первые 2 месяца после аборта, что снижает риск острых хирургических осложнений.
Результаты этого исследования показали, что НоваРинг является приемлемым методом контрацепции после хирургического аборта в первом триместре.

Литература
1. Роузвиа С.К. Гинекология / Сильвия К. Роузвиа; пер. с англ.; под общей ред. акад. РАМН Э. К. Айламазян – М.: МЕДпресс–информ, 2004. – 520 с., илл.
2. Гинекология от десяти учителей / Под редакцией Стюарта Кэмпбелла и Эш Монга; пер. с англ.; под общей ред. акад. РАМН В. И. Кулакова – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 328 с.: илл.
3. Roumen, FJME, Apter D, Mulders TMT, Dieben TOM. Эффективность, переносимость и приемлемость нового противозачаточного вагинального кольца, высвобождающего этоногестрел и этинилэстрадиол. Hum Reprod 2001; 16:469–475
4. Егорова А. Т. Клинические и социально–гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае. – Красноярск, Издательство КрасГМА, 2002. – 240 с.