string(5) "18673"

Для замедления прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и снижения риска кардиоваскулярных катастроф используется широкий спектр гиполипидемических препаратов, среди которых наиболее эффективны статины (ингибиторы 3–гидрокси–3–метилглутарил–коэнзим–А – (ГМГ–КоА)–редуктазы) [7]. В многочисленных клинических исследованиях показано, что статины снижают частоту смертельных и несмертельных коронарных осложнений и инсультов, независимо от возраста, пола и наличия сопутствующей патологии пациентов [8–11]. В то же время статины обладают не только гиполипидемическими свойствами, но и проявляют плейотропные эффекты, связанные в первую очередь с их способностью подавлять развитие воспаления [12–14]. Ряд авторов полагают, что кардиопротективное действие статинов обусловлено в большей степени противовоспалительным, чем гиполипидемическим действием [15,16,17].
Цель исследования: оценить эффективность и переносимость применения ловастатина (Медостатин®) – ингибитора ГМГ–КоА–редуктазы в комплексном лечении СКВ и РА, изучить его влияние на систему транспорта холестерина крови и некоторые маркеры воспаления у пациентов с СКВ и РА.
Материал и методы
В исследование включены 30 пациентов c достоверными диагнозами СКВ [18] и 30 – РА [19], в возрасте от 18 до 55 лет. Пациенты СКВ и РА были разделены на подгруппы по 15 человек: 1 подгруппа (основная) получала ловастатин (Медостатин®) в течение 3–х месяцев в дозе 20 мг в сутки; 2–я подгруппа (сравнения), сопоставимая с основной по полу, возрасту, длительности и активности заболевания, не принимающая ловастатин. Характеристика больных СКВ и РА представлена в таблицах 1 и 2. Активность заболевания у больных СКВ оценивалась по шкале SLEDAI [20], при РА рассчитывался индекс активности DAS 28 [21]. В течение всего периода применения ловастатина базовая терапия у пациентов с СКВ (глюкокортикоиды (ГК), азатиоприн или плаквенил) и с РА (нестероидные противовоспалительные препараты, низкие дозы ГК, метотрексат или лефлуномид или плаквенил) не менялась.
Концентрация холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли иммунотурбодиметрическим методом. Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда [22]. Индекс атерогенности (ИА) вычисляли по отношению уровня ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Концентрацию С–реактивного белка (СРБ) определяли высокочувствительным (high sensitive) иммуноферментным методом (hsСРБ) с использованием коммерческих наборов фирмы «Bender MedSystems GmbH» согласно инструкции изготовителя. Исследование проводили до назначения ловастатина и после завершения лечения.
Результаты и обсуждение
Динамика уровней липидов и липопротеидов крови у пациентов СКВ представлена на рисунке 1. Как видно из рисунка, в группах пациентов, получавших ловастатин, по сравнению с группой без ловастатина отмечалось достоверное снижение уровней ХС (на 21%) и ХС ЛПНП (на 32%). Индекс атерогенности уменьшился на 35% в основной группе и на 4% – в группе сравнения (р<0,05). Различий в концентрациях ТГ и ХС ЛПВП в сравниваемых группах отмечено не было. Сходные результаты получены у пациентов с РА (рис. 2), а именно – снижение концентрации ХС, ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 12, 26 и 33% в основной группе по сравнению с 2, 1 и 2% с группой пациентов, не получающих ловастатин, соответственно. Кроме того, в основной группе выявлено достоверное увеличение концентрации ХС ЛПВП (10%) (р<0,05). Наши данные о гиполипидемическом действии ловастатина при СКВ и РА сходны с таковыми у пациентов с ИБС [23]. Целевые уровни липидов на фоне приема ловастатина были достигнуты у половины пациентов с СКВ и РА (табл. 3).
Данные литературы, касающиеся противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств статинов при СКВ и РА, крайне немногочисленны. Только в одном недавно проведенном плацебо–контролируемом исследовании было показано, что у пациентов с РА на фоне лечения аторвастатином (40 мг/сут.) наблюдается умеренное снижение активности заболевания (индекса DAS 28 на 10%) и концентрации СРБ (на 60%) [24]. В то же время, по данным других исследователей, при РА на фоне лечения аторвастатином, хотя и наблюдается достоверная положительная динамика показателя артериальной резистентности, уровня ХС и ХС ЛПНП, но это не сопровождается достоверной динамикой концентрации СРБ [25]. В нашем исследовании достоверного снижения уровня СРБ на фоне лечения ловастатином в целом по группе пациентов с СКВ и РА выявлено не было. Тем не менее при анализе отдельных наблюдений снижение уровня СРБ (более чем на 10% от исходного), зарегистрировано у 7 из 15 пациентов с СКВ и у 4 из 15 – при РА. По–видимому, отсутствие достоверной динамики СРБ при СКВ и РА в нашем исследовании связано с небольшим числом пациентов и приемом препарата в относительно невысокой дозе, достаточной только для реализации гиполипидемического эффекта. Например, имеются данные о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа лечение аторвастатином в дозе 80 мг/сут. привело к снижению СРБ в 56% случаев, а в дозе 10 мг/сут – только у 23% пациентов [26]. Кроме того, по нашим данным, достоверной динамики активности СКВ и РА в процессе лечения ловастатином не отмечено, что также, вероятно, оказало влияние на результаты определения концентрации СРБ в динамике.
Побочных эффектов у пациентов с СКВ и РА (или обострения заболевания) на фоне лечения ловастатином отмечено не было. Это особенно важно, поскольку по данным литературы на фоне терапии статинами возможно развитие волчаночно–подобных синдромов и аутоиммунного гепатита [27].
Таким образом, наши предварительные результаты свидетельствуют о высоком гиполипидемическом действии и хорошей переносимости ловастатина (Медостатин®) в дозе 20 мг в сут. у пациентов СКВ и РА. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты статинов при СКВ и РА требуют дальнейшего изучения.

Литература
1. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14:115–120
2. Salmon J.E., Roman M.J. Accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: implications for patients management. Curr Opin Rheumatol. 2001; 13:341–344
3. Bruce I.N., Gladman D.D., Urowitz M.B. Premature atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Amer. 2000; 26:257–278
4. Насонов Е.Л. Проблема атетромбоза в ревматологии. Вестник РАМН 2003;7:6–10
5. Van Doornum S., McColl G., Wicks I.P. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002;46:862–873
6. Manzi S., Wasco M.C. Inflammation – mediated rheumatic disease and atherosclerosis. Ann Rheum Dis 2000;59:321–325
7. Knopp R.H. Drug treatment of lipid disorders. New Engl J Med 1999;498–511
8. Chong P.H., Seeger J.D., Franclin C. Cliniccaly relevant differences the statins:implication for therapeutic selection. Am J Med 2001;111:390–400
9. La Roa J.C., He J., Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease. A Meta–analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340–2346
10. Law M.R., Ward N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statin on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systemic rewiev and meta–analysis. BMJ 2003;326:1–7
11. Salan A.M. Explanding indications of statins: implications of the Heart Protecion Study. Exp. Opin Invest Drugs 2003;12:509–513
12. Takemoto M., Liao J.K. Pleiotropic effects of 3–hydroxy–3methylglutaril coenzyme A reductase inhibitors. Arteriol Tromb Vasc Biol 2001; 21:1712–1719
13. Farmer J.A. Pleiotropic effects of statins. Curr Atherosclerosis report 2000; 2:208–217
14. Munford R.S. Statins and the acute–phase response. New Engl J Med., 2001; 344:2016–2018
15. Case C.C., Ballantyne C.M. Statins and inflammatory markers. Curr Atherosclerosis Rep 2002; 4:42–47
16. Callahan A.S. Vascular pleiotropy of statins: clinical evidence and biochemical mechanisms. Curr Atherosclerosis Rep 2003; 5:33–37
17. Насонов Е.Л. Перспективы применения статинов в ревматологии. РМЖ 2003;11;23:1273–1276
18. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum 1982; 25: 1271–1277
19. Arnrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988;31:315–324.
20. Bombardier C., Gladman D.D., Urowitz M.B. et al. The development and validation of the SLE disease activity index (SLEDAI). Arthritis Rheum., 1992;35:630–640.
21. Smolen J.S, Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L, Kirkpatrick J. Validity and reliability of the twenty–eight–joint count for the assessment of rheumatoid arthritis activity. Arthritis Rheum 1995;38:38–43.
22. Friedwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the calculation of LDL cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18: 499–502.
23. Maron D.J., Fazio S., Linton M.F. Current perspectives on statins. Circulation 2000;101:207–213
24. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, inhibitors reduce plasminogen activator inhibitor–Hampson R, Scherbakova O, Ford I, et al. Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): a double–blind randomised placebo–controlled trial. Lancet 2004; 363:2015–21.
25. van Dorum S, McColl G, Wicks IP. Atorvastatin reduces arterial stiffness in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1571–1575.
26. van de Ree MA, Huisman MV, Princen HMG, et al. Strong decrease of high sensitive C–reactive protein with high–dose atorvastatin in patients with type–2 diabetes mellitus. Athrosclerosis 2003; 166: 129–135.
27. Kiani A.N., Petri M. Statin toxicity in the lupus atherosclerosis prevention study. Arthritis Rheum 2003; 48: suppl: s370