string(5) "27951"

A.F. Brovkina, A.G. Amyryan, V.G. Lelyuk
RMAPO, MNII GB Gelmgoltsa , GNC- Institute of biophysics MZ RF Moscow
The purpose of research was studying features of blood supply in juxtapapillary uveal melanoma (UM).
Patients and methods. 19 patients (10 men, 9 women) with juxtapapillary UM (31 to 74 years ages) were examined applying high frequency duplex ultrasonography with color coded Doppler imaging (CCDI) and spectral Doppler analysis. The examinations were tried transpalpebrary in position of the patient laying on a back at the closed eyes in conditions of a natural relaxation.
Results. In all cases irrespective of thickness of UM detected attributes of «double» blood supply of a tumor — from the system of short rear ciliar arteries and the central artery of retina. Established the connection of blood supply of UM from the sizes of a tumor and from a degree of it distribution on optic nerve disk.
Conclusion. Features of blood supply juxtapapillary UM are revealed allow to confirm localization of a tumor as a risk factor of development metastases, and also to be useful at a choice of methods adequate organ-saving therapy UM.

Юкстапапиллярные увеальные меланомы (УМ) относятся к одной из серьезных проблем офтальмоонкологии. Эти опухоли долгие годы были причиной безоговорочной энуклеации в силу своего расположения вблизи диска зрительного нерва, а порой и распространения на него. В последние годы появились сведения о возможности проведения брахитерапии при юкстапапиллярных УМ, но эффективность такого лечения оценивается невысоко [3, 4, 12]. Что является причиной низкого терапевтического ответа? Играет ли роль характер кровоснабжения юкстапапиллярной меланомы при ее радиооблучении? Эти вопросы остаются невыясненными.
К настоящему времени появились доказательства ценности дуплексного сканирования в изучении васкуляризации УМ [1, 2, 5]. Известно, что источником кровоснабжения хориоидеи в ее заднем отделе являются задние короткие цилиарные артерии, в преэкваториальной зоне — возвратные ветви задних длинных цилиарных артерий. Таким образом, в формировании хориоидеи принимает участие система задних цилиарных артерий. Следовательно, для меланом, расположенных в хориоидее и начинающих свое развитие в ее наружных слоях, основным источником васкуляризации является система задних цилиарных артерий. Ранее нами было показано, что при средних и больших опухолях в их кровоснабжении могут принимать участие и ретинальные сосуды путем образования ретино-туморальных шунтов [5]. Сведения о существовании таких анастомозов при юкстапапиллярных УМ в литературе отсутствуют. Располагая наблюдениями над 19 больными с УМ, локализующейся юкстапапиллярно, мы поставили перед собой задачу — изучить особенности кровоснабжения таких опухолей.
Пациенты и методы
Обследовано 19 больных с юкстапапиллярной меланомой (10 мужчин, 9 женщин). Возраст больных — 31-74
года (средний 52,2±13,1). К моменту обследования больных проминенция опухоли составила 2,2 мм — 11,5 мм.
Опухолей малых размеров (проминенция до 3 мм) оказалось 3 человека, средних (проминенция от 3,1 мм до
5 мм) — 9 человек и больших — (проминенция 5,1 мм и более) — 7 человек. Максимальный диаметр основания опухоли соответствовал классификации УМ по размерам основания (8,4 — 16 мм).
Гистологическая верификация диагноза после энуклеации получена у 6 больных: смешаноклеточная меланома (4 человека) и эпителиодноклеточная (2 человека). В остальных случаях диагноз основывали на сопоставлении офтальмоскопической картины, ультразвукового сканирования и данных флюоресцентной ангиографии.
Всем больным до лечения проведена высокочастотная ультрасонография глаза с цветовым допплеровским кодированием (ЦДК) и спектральным допплеровским анализом потоков. Исследование проводили на ультразвуковом сканере Sequoia-512 (Siemens AG, ФРГ) с использованием линейного датчика 15L8w. Сканирование осуществляли транспальпебрально в положении больного лежа на спине при закрытых глазах в условиях естественной релаксации. Датчик устанавливали перпендикулярно на кожу верхнего века. При такой методике укладки удавалось получить срезы роговицы, передней камеры, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, а также самой опухоли.
При прохождении плоскости сканирования через диск и канал зрительного нерва в режиме ЦДК (скоростного либо энергетического) получали цветовые картограммы потоков в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и в центральной вене сетчатки (ЦВС). Одновременно получали цветовые картограммы потоков в задних цилиарных артериях (ЗЦА), примыкающих к каналу зрительного нерва. Их дифференцировали по топографическим признакам (короткие ЗЦА находятся вблизи зоны зрительного нерва у заднего полюса глаза, длинные ЗЦА — несколько латеральнее).
Интенсивность цветового допплеровского паттерна непосредственно связана с плотностью расположения микрососудов и количеством тех из них, диаметр которых превышает 50-100 mк [10, 11]. Это дало возможность в цветовом допплеровском режиме по плотности распределения цветовых картограмм потоков, оценить источники кровоснабжения УМ, выявить анастомозы между системой опухолевых сосудов и окружающими артериями.
Результаты и обсуждения
Известно, что кровоснабжение глаза осуществляется из двух основных систем — увеальной и ретинальной
[6, 7]. Первая формируется за счет разветвления задних (коротких) и возвратных ветвей задних (длинных) цилиарных артерий, вторая — из ЦАС, которая при выходе на диск зрительного нерва дихотомически делится. В нормальных условиях в полости глаза сосуды этих систем не анастомозируют друг с другом.
При изучении кровоснабжения юкстапапиллярных УМ в режиме ЦДК удалось установить, что в среднем линейные скорости кровотока в новообразованных сосудах опухолей, расположенных непосредственно у диска зрительного нерва, практически не отличаются от таковых в опухолях, расположенных за экватором [2]. Так, при малых УМ пиковая систолическая скорость кровотока в собственных сосудах опухоли составила в среднем 7,94±2,85 см/с, при средних — 9,3±4,4 см/с и при больших опухолях — 7,79±1,54 см/с. В то же время во всех 19 глазах выявлены признаки «двойного» кровоснабжения УМ — из системы ЗЦА и ЦАС. На цветовых допплеровских сканограммах во всех глазах четко видны сосудистые анастомозы (цветовые картограммы потоков) между ЦАС и новообразованными опухолевыми сосудами (рис.1-3). Количество таких сообщений варьировало от одного до пяти. При маленьких и средних опухолях выявляли 1-2 анастомоза, при опухолях, проминирующих более 7 мм, количество анастомозов достигало 4 — 5 (рис.4).
О формировании ретино-туморальных анастомозов при УМ известно давно. Однако выявляются они биомикроофтальмоскопически достаточно редко и только в беспигментных опухолях, имеющих толщину более 4 мм и при условии отсутствия субретинального экссудата. Как показали наши исследования, для юкстапапиллярных УМ наличие таких анастомозов оказалось характерным независимо от толщины опухоли, степени ее пигментации, а также наличия и характера субретинального экссудата. Однако по мере увеличения толщины опухоли замечена тенденция нарастания количества сосудов (цветовых картограмм потоков), отходящих от ЦАС в УМ. Количество ветвей, отходящих от ЦАС, зависело и от степени распространения меланомы по площади на диск зрительного нерва. Оказалось, что чем больше опухоль прикрывала диск зрительного нерва, тем большую роль играла ЦАС в ее кровоснабжении. Таким образом, развитие УМ вблизи диска зрительного нерва сопровождается образованием сети анастомозов между двумя разобщенными в нормальных условиях системами кровообращения глаза — увеальной и ретинальной, и опухоль начинает питаться из «двойного» круга кровообращения.
В литературе имеются ссылки на взаимосвязь гемодинамических показателей с размерами опухоли и клиническими признаками агрессивного роста [1]. К последним авторы относят степень пигментации и появление полей оранжевого пигмента. С этим нельзя согласиться. Гемодинамика УМ действительно зависит от размеров опухоли (в основном от ее толщины), а большие размеры УМ сами по себе являются одной из причин ухудшения прогноза. Что касается симптома оранжевого пигмента, то он косвенно свидетельствует только об активности процесса и может наблюдаться при любых опухолях, в том числе и больших невусах, и обусловлен скоплением макрофагов, содержащих гранулы липофусцина в зоне дефекта пигментного эпителия сетчатки [13]. По мере роста образования могут меняться размеры и конфигурация оранжевых полей, границы их становятся менее четкими. Подобные изменения наблюдаются при переходе прогрессирующего невуса в меланому и косвенно свидетельствуют только о начале малигнизации процесса.
Клинические наблюдения показывают, что юкстапапиллярную локализацию УМ можно отнести к одному из факторов, влияющих на витальный прогноз для больного [14]. Нельзя исключить, что развитие «двойной» патологической сети кровообращения и является тем фактором риска метастазирования, который может играть определенную роль в процессе диссеминации опухолевых клеток в кровеносное русло при юкстапапиллярной УМ.
Есть основания полагать, что «двойное» кровоснабжение опухолей юкстапапиллярной локализации оказывает существенную роль на степень ее регрессии после проведения локального облучения (брахитерапии). По данным литературы полной резорбции юкстапапиллярной УМ после брахитерапии удается достичь лишь в 20% случаев [3, 12]. Объясняют этот факт тем, что в силу конструктивной особенности офтальмоаппликаторов в зону облучения не попадает часть опухоли, примыкающая непосредственно к диску зрительного нерва. Вполне естественно предположить, что адекватный терапевтический эффект при облучении УМ зависит не только от полного «захвата» опухоли, но и от степени облучения питающих опухоль приводящих сосудов. Выявленные особенности васкуляризации этих опухолей в режиме ЦДК, позволяют утвердиться во мнении, что после контактного облучения УМ могут остаться сохранными сосудистые ветви, отходящие от ЦАС (т.к. они находятся вне зоны облучения), которые и продолжают активное кровоснабжение остаточной опухоли.
С другой стороны, в последние годы появляются публикации, утверждающие о большей эффективности комбинированных методов лечения УМ, таких как комбинация брахитерапии с лазеркоагуляцией или с транспупиллярной термотерапией [8, 9]. Есть основание предполагать, что большая эффективность комбинированных методов лечения обусловлена не только дополнительным воздействием на опухолевую ткань, но и губительным действием на питающие опухоль сосуды. А разрушение последних нарушает условия нормального питания опухоли.
Нельзя исключить тот факт, что постлучевая нейропатия, которая является одним из осложнений брахитерапии юкстапапиллярных УМ, сопровождающаяся резким снижением кровотока в ЦАС и представляющая серьезную угрозу в отношении зрения пациентов, может играть и свою положительную роль на процессы регрессии опухоли и предотвращение появления гематогенных метастазов.
Заключение
Выявленные в процессе исследования особенности кровоснабжения юкстапапиллярных УМ, заключающиеся в участии в их питании двойного кровоснабжения (из системы ЗЦА и ЦАС) путем формирования ретино-туморальных сосудистых анастомозов, независимо от размеров УМ, позволяют подтвердить локализацию опухоли как фактор риска развития гематогенного метастазирования. Для достижения терапевтического эффекта и уменьшения риска метастазирования оправданы комбинированные методы локального разрушения опухоли, при которых достигается не только регрессия самой опухоли, но и разрушение составляющей порочного «двойного» кровоснабжения — ветвей ретинальных сосудов, участвующих в формировании ретино-туморальных анастомозов.

Литература
1. Аветисов Э.С., Харлап С.И., Альбицкая Е.В. и др. Современные ультразвуковые методы исследования в диагностике внутриглазных опухолей // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии». Москва, 2004. С. 16 — 18.
2. Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. Опыт применения дуплексного сканирования при увеальных меланомах // Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 2003. С. 6 — 7.
3. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах // Офтальмол. журн. 1993. № 1. С. 1 — 4.
4. Бровкина А.Ф. Опухоли хориоидеи // Офтальмоонкология / Под ред. Бровкиной А.Ф. М., Медицина. 2002. С. 255 — 298.
5. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. О ретино-туморальных шунтах и дистрофии сетчатки при увеальной меланоме // Офтальмология. 2004. Том 1. № 1. С. 47 — 51.
6. Волков В.В. Прикладная анатомия сосудистой системы глаза // Шамшинова А.М., Волков В.В. / Функциональные методы исследования в офтальмологии. М., Медицина. 1998. С. 284 — 286.
7. Краснов М.Л. Сосудистая система глаза и глазницы // Краснов М.Л. / Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. М., Медгиз. 1952. С. 75 — 88.
8. De Potter P. Shields C.L., Shields J.A. New treatment modalities for uveal melanoma // Curr. Opin. Ophthalmol. 1996. Vol. 7. № 3. P. 27 — 32.
9. De Potter P. Treatment of intraocular melanoma: new concepts // Bull. Mem. Acad. R. Med. Belg. 2003. Vol. 158. № 1-2. P. 103 — 111.
10. Folberg R., Mehaffey M., Gardner L.M. et al. The microcirculation of choroidal and ciliary body melanomas // Eye. 1997. Vol. 11. P. 227 — 238.
11. Lassau N., Paturel-Asselin C., Guinebretiere J.M. et al. New hemodynamic approach to angiogenesis: color and pulsed Doppler ultrasonography // Invest Radiol. 1999. Vol. 34. № 3. P. 194-198.
12. Seregard S., Trampe E., Lax I. et al. Resalts following episcleral ruthenium plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma // Acta Ophthalmol. Scand. 1997. Vol. 75. № 1. P. 11 — 16.
13. Shields J., Rodrigues M., Sarin L. et al. Lipofuscin pigment over benign and malignant choroidal tumors // Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1976. Vol. 81. P. 871 — 881.
14. Weinhaus R.S., Seddon J.M., Albert D.M., Gragoudas E.S. Prognostic factor stady of survival after enucleation for juxtapapillary melanomas // Arch. Opthalmol. 1985. Vol. 103. № 11. P. 1673 — 1677.