string(5) "18844"

Причины ХВН у беременных
То, что именно беременные находятся в группе наиболее высокого риска развития ХВН, объясняется одновременным действием нескольких факторов, каждый из которых даже сам по себе способен оказать серьезное негативное влияние на венозную систему:
1. Компрессия нижней полой и подвздошных вен растущей маткой приводит к возрастанию давления в венах нижних конечностей в 2–3 раза. Эту причину часто считают ведущей, хотя гемодинамически значимая компрессия развивается только во второй половине беременности, особенно заметно проявляясь в последние несколько недель перед родами.
2. Возрастание концентрации прогестерона является основным пусковым фактором ХВН в I триместре беременности. Действие прогестерона на венозное русло приводит к стимуляции дегенеративно–дистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон. Результатом становится снижение тонуса стенки вен и расширение их просвета, которое усугубляется развитием артериоло–венулярного шунтирования.
3. При беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови на 20–30%, что приводит к значительному увеличению нагрузки на венозную систему нижних конечностей.
Снижение венозного тонуса и развитие флебогипертензии способствует патологической трансформации внутрикожных и подкожных вен с развитием варикозного синдрома. В свою очередь, резкое замедление кровотока в венах нижних конечностей, особенно в III триместре беременности, служит причиной формирования тромботических масс в измененных сосудах с развитием воспалительной реакции венозной стенки (острый варикотромбофлебит).
Клинические варианты хронической венозной недостаточности
при беременности
ХВН – собирательное понятие, объединяющее несколько клинических синдромов (варикозный, болевой, отечный, судорожный), причиной которых являются варикозная и посттромбофлебитическая болезнь. У беременных встречается несколько вариантов хронической венозной патологии, имеющих различное клиническое и прогностическое значение и требующих назначения соответствующей терапии.
1. Ретикулярный (сетчатый) варикоз и телеангиэктазии – расширение вен очень небольшого калибра (от 0,1 до 4–5 мм в диаметре), расположенных в коже и тотчас под ней. В результате образуются порой весьма причудливые «узоры» из красных и синих сосудов, часто на латеральной поверхности голеней и бедер (рис. 1). Многие пациентки бывают встревожены их появлением, в особенности, если до беременности признаки заболевания вен отсутствовали. Вместе с тем именно эта форма ХВН не несет никакой угрозы здоровью женщины. Телеангиэктазии и ретикулярные варикозные вены вызывают косметический дефект и лишь иногда могут приводить к незначительным локальным болевым ощущениям в тех местах, где сосуды наиболее расширены.
2. Узловатая трансформация подкожных вен – основной симптом варикозной болезни (varix – узел) нижних конечностей. Изменения развиваются в бассейне большой или малой подкожных вен (рис. 2 А и Б) и у многих беременных сопровождаются появлением функциональной симптоматики, свидетельствующей о нарушении венозного оттока. Наиболее типичными жалобами больных с варикозной болезнью являются боли, тяжесть и утомляемость, ночные судороги в икроножных мышцах, отеки дистальных отделов конечности. Венозная боль появляется чаще во второй половине дня, не бывает резкой, сильной, не иррадиирует. Отек при ХВН локализуется в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Для него характерен преходящий характер, т.е. объем конечности увеличивается к вечеру или во второй половине дня и уменьшается после ночного отдыха. Для варикозной болезни нехарактерны симметричные отеки, поражающие обе нижние конечности. После родов размер и количество венозных узлов часто регрессирует, хотя полностью расширение вен исчезает очень редко.
Варикозная трансформация поверхностных вен также является симптомом посттромбофлебитической болезни, которая развивается после перенесенного ранее тромбоза глубоких вен. Вместе с тем, в повседневной клинической практике очень редко встречаются беременные с этим заболеванием
3. Варикозное расширение вен промежности и вульвы, встречающееся у 30% беременных [3], не относится к собственно варикозной болезни, хотя механизм развития обоих патологических состояний сходен. Трансформация вен промежности может сопровождаться чувством дискомфорта, распирания и тяжести в этой зоне. После родов выраженность варикозного синдрома значительно уменьшается, у многих женщин расширение вен полностью регрессирует, сохраняясь лишь в 2–10% случаев.
4. Флебопатия беременных. Этим термином обычно обозначают развитие симптоматики ХВН при отсутствии визуальных и инструментальных (ультразвуковых) данных о патологических изменениях в венозном русле нижних конечностей. Чаще характерны боли, тяжесть и утомляемость в икрах, отеки появляются во второй половине беременности. В это период начинает проявляться компрессионное действие растущей матки на подвздошные и нижнюю полую вену, приводящее к резкому замедлению кровотока. Характерным для флебопатии беременных является двусторонний симметричный (в отличие от варикозной болезни) отек, носящий преходящий характер.
Лечение хронической венозной недостаточности при беременности
Основой лечения неосложненной ХВН при беременности, безусловно, является эластическая компрессия. Ее назначение оправдано при самых минимальных проявлениях нарушения венозного оттока («сосудистые» звездочки, утомляемость конечностей к концу дня). Во всех случаях традиционному эластическому бинтованию следует предпочитать применение медицинского компрессионного трикотажа. Он обладает хорошей эффективностью, комфортен в повседневном использовании и обеспечивает сохранение привычного для молодых женщин образа жизни благодаря высоким эстетическим качествам.
Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в первой половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять эластические колготы, тем более, что для беременных эти изделия производят со специальной поддерживающей вставкой на животе. Компрессионные колготы показаны всем беременным с варикозным расширением вен промежности и вульвы. Их лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. В особых ситуациях (жаркое время года, выражена коническая форма бедра) допустимо использовать компрессионные гольфы. Необходимый пациентке класс компрессии назначают в зависимости от конкретной клинической картины (табл. 1).
Медицинский трикотаж надевают утром. Часто женщинам предписывают делать это, еще не встав с постели. Такая рекомендация бывает оправдана лишь при тяжелейших формах ХВН с выраженным отечным синдромом, когда при переходе в вертикальное положение очень быстро увеличивается объем конечности. Эти ситуации практически не встречаются у беременных, поэтому регламент компрессии должен быть более мягким – изделия надевают с началом повседневной бытовой или рабочей активности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок, что происходит обычно во второй половине дня и вечером.
В большинстве случаев использования компрессионной терапии бывает достаточно для предотвращения или ликвидации развившихся симптомов ХВН. Противопоказаний к этому методу лечения при беременности практически нет, лишь редчайшие случаи индивидуальной непереносимости или нестандартная форма конечности (невозможность подобрать необходимый размер) могут послужить основанием для отказа от ношения компрессионного трикотажа.
Особого внимания заслуживают различные аспекты фармакотерапии ХВН у беременных в связи с особенностями функционирования женского организма в этот период. В I триместре использование пероральных флеботропных препаратов весьма нежелательно. К счастью, развернутая симптоматика венозного застоя чаще появляется на более поздних сроках, поэтому, как правило, поводом для медикаментозного лечения могут стать локальные болевые ощущения в проекции варикозно расширенных вен. В этих случаях можно использовать топические формы лекарственных средств. Наиболее эффективно применение гелей на основе гидроксиэтилрутозидов, например, Троксевазин–гель или комбинированных препаратов, содержащих, к примеру, b–эсцин + гепарин. Их наносят, не втирая по ходу узлов или в зоне болевых ощущений, 2 раза в день. Продолжительность курса лечения – от 2 до 4 недель.
Во II–III триместре возможности фармакотерапии расширяются, поскольку окончание периода закладки, становления структуры органов и систем плода заканчивается и появляется возможность использования флеботропных средств системного действия. Вместе с тем они должны назначаться только по строгим показаниям. Таковыми при беременности являются функциональные симптомы венозной недостаточности (боли, тяжесть, утомляемость, судороги, отеки в дистальных отделах конечностей) при невозможности компрессионной терапии или ее недостаточной эффективности. Кроме этого, фармакотерапия показана беременным, испытывающим болевые ощущения, связанные с расширением вен в промежности. Использование флеботонизирующих средств позволяет ускорить венозный кровоток и уменьшить кровенаполнение этой зоны. При неосложненной ХВН оптимальным вариантом является назначение диосмина в дозировке 1000 мг в сутки (2 таб.) в течение 6–8 недель.
Осложнения хронической венозной недостаточности при беременности и их лечение
Осложнениями ХВН являются трофические язвы, наружное кровотечение при разрыве венозного узла и острый варикотромбофлебит. Именно последняя ситуация чаще всего осложняет течение ХВН при беременности. Частота встречаемости кровотечения составляет доли процента, трофические же язвы у беременных, по крайней мере, в развитых странах, являются казуистикой.
1. Острый варикотромбофлебит – это воспаление варикозно измененных подкожных вен, сопровождающееся образованием тромботических масс в их просвете. Изменения сосудистой стенки и резкое замедление кровотока являются важнейшими причинами тромбообразования. Варикотромбофлебит особенно часто развивается у женщин на поздних сроках беременности (38–40 неделя) и тотчас после родов, когда эти два фактора проявляются наиболее значимо. Диагностика тромбофлебита обычно не вызывает сложностей, поскольку симптоматика этого состояния весьма характерна. Пациентки рассказывают, что варикозная вена, до того бывшая мягкой при пальпации, спадавшаяся в горизонтальном положении, безболезненная, вдруг, в течение нескольких часов, становится плотной, резко болезненной, особенно при прикосновении, не исчезает в положении пациентки лежа. На коже по ходу воспаленной вены появляется полоса гиперемии.
Появление этих признаков служит абсолютным показанием к выполнению ультразвукового ангиосканирования с целью определения протяженности тромботического процесса. Сам по себе варикотромбофлебит не представляет опасности, особенно если поражены только притоки магистральных подкожных вен. Реальная угроза здоровью матери и плода возникает при восходящем характере заболевания, когда тромб распространяется по просвету магистральной поверхностной вены (v. saphena magna или v. saphena parva). Это может привести к переходу тромбоза в глубокие вены через места впадения в них большой или малой подкожных вен. Только в глубокой венозной системе может появиться так называемый флотирующий тромб, грозящий развитием легочной эмболии. Ультразвуковое исследование позволяет точно локализовать верхнюю границу тромбоза и определить необходимость проведения хирургических манипуляций. Экстренная операция показана при распространении тромбоза в большой подкожной вене выше границы нижней и средней трети бедра. Под местной анестезией производят приустьевую перевязку вены и ее притоков. Тромбофлебит ствола малой подкожной вены встречается гораздо реже, показанием к ее лигированию служит распространение тромбоза на среднюю треть ствола и выше. Во всех остальных случаях острого варикотромбофлебита основой лечения являются консервативные мероприятия.
В первые часы и дни заболевания требуется активное местное лечение, в связи с чем целесообразно заменить компрессионный трикотаж бандажом из эластических бинтов средней растяжимости. Простой, но очень эффективной мерой является локальная гипотермия. Пузыри со льдом укладывают по ходу пораженных вен на 15–20 минут 5–6 раз в сутки в течение 3–4–х дней. Назначают гепариносодержащие гели и топические формы НПВП. Каждое из этих средств наносят на кожу над тромбированными венами дважды в день.
Из средств системной фармакотерапии наибольшей эффективностью обладают препараты на основе гидроксиэтилрутозидов (Троксевазин, рутозид). Пациентка должна принимать по 1 капсуле (300 мг действующего вещества) 4 раза в сутки. Продолжительность топического лечения и приема флеботропных средств составляет 5–7 дней.
Как правило, столь активная терапия позволяет быстро купировать воспаление и остановить продвижение тромбоза в проксимальном направлении. По достижении хорошего клинического эффекта (купирование болей, разрешение гиперемии) пациентке вновь назначают ношение компрессионного трикотажа. Из лекарственных средств целесообразно рекомендовать продолжить аппликации местных средств – гепариносодержащих гелей или топических форм гидроксиэтилрутозидов (Троксевазин–гель).
2. Кровотечение обычно развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. В этой зоне расположено большое количество перфорантных вен, давление в просвете которых в вертикальном положении больного может достигать 100 мм рт.ст. Венозное кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, в вертикальном положении бывает особенно обильным (кровопотеря в течение нескольких секунд может достигать 1 л и более).
Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациентки в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!!!). В большинстве случаев этим удается добиться первичной остановки кровотечения. Вместе с тем определить необходимость прошивания кровоточащего сосуда или его склерооблитерации с целью предотвращения повторного эпизода кровотечения может лишь хирург или сосудистый хирург, чей осмотр обязателен в этой ситуации.
Профилактика заболеваний
вен у беременных
Вопросы профилактики венозной патологии при беременности имеют особое значение. Тезис о том, что любое заболевание легче предотвратить, чем впоследствии заниматься его лечением, как нельзя более применим к ХВН. Ведь в большинстве наблюдений изменения в венозной системе сохраняются и после родов, представляя для пациенток серьезную функциональную и косметическую проблему. Между тем предупреждение варикозной трансформации поверхностных вен является вполне достижимой целью.
Женщине, планирующей беременность, прежде всего следует обратиться к флебологу, который должен оценить потенциальный риск развития ХВН. Помимо клинического осмотра и сбора анамнестических сведений с целью выявления признаков, свидетельствующих о предрасположенности к заболеванию (наследственный фактор, усиление венозного рисунка, появление признаков венозного застоя при ортостатических нагрузках), специалист должен выполнить ультразвуковое исследование венозной системы. Его задачей является поиск «скрытой» формы варикозной болезни, когда при отсутствии варикозной трансформации уже имеется рефлюкс крови по стволам большой или малой подкожной вены. При наличии факторов риска или уже развившегося венозного заболевания женщину предупреждают о возможности развития или прогрессирования ХВН во время будущей беременности и объясняют необходимость активных профилактических мероприятий.
Их основой является эластическая компрессия. Ношение компрессионного трикотажа обязательно для всех женщин из группы риска буквально с первого дня беременности. Это назначение в еще более императивном порядке должно быть сделано пациенткам с уже имеющейся варикозной болезнью или другими вариантами ХВН. В первом случае применяют изделия I класса, в последнем – II класса компрессии. Помимо замедления процесса варикозной трансформации, компрессия значительно снижает риск развития тромбоза и воспаления в поверхностных вен благодаря резкому увеличению скорости тока крови. Беременным с неизмененной венозной системой и отсутствием факторов риска желательно рекомендовать ношение так называемого профилактического трикотажа (с уровнем давления, не достигающим лечебных величин).
Предотвращению ХВН помогают изменения в образе жизни и трудовом режиме. Полезны занятия некоторыми видами спорта (плавание, велосипед), благотворно воздействуют на венозный отток регулярные пешие прогулки в спокойном темпе на расстояние 2–3 км. В рабочее время или при выполнении бытовых обязанностей желательно исключить длительные ортостатические нагрузки (неподвижное положение стоя или сидя). Если это невозможно, в течение трудового дня рекомендуется сделать несколько 5–10–минутных перерывов, во время которых рекомендуется отдых в горизонтальном положении. На поздних сроках беременности элевация конечностей нужна и во время ночного сна.
Своевременно начатые и адекватно выполненные профилактические действия позволяют значительно снизить вероятность развития хронической венозной недостаточности и ее осложнений, способствуют нормальному течению беременности и являются залогом благоприятного течения послеродового периода.

Литература
1. Кулаков В.И. // Заболевания венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц. // Автореф.... дисс. докт. мед. наук – 1976 – 30 с.
2. Lacroix P., Aboyans V., Preux P.M. et al. // Epidemiology of venous insufficiency in an occupational population // Int. Angiol. – 2003 – v. 22 – N 2 – p.172–176.
3. Hobbs J. // The treatment of vulval and pelvic varices // In: Venous disorders. Ed. J. Bergan and J. Yao. W.B. Saunders Company – 1991 – p. 250–257.