• Этиология И у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии И у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных И.
• Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с И молодого возраста.
• Велико медико-социальное значение изучения И у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета.
• Достаточная частота И в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех И в исследуемой популяции.
В одном из своих исследований [Кадыков А.С. и др., 1996] мы анализировали причины развития И у больных молодого возраста, поступивших в 3-е сосудистое отделение НИИ неврологии РАМН. Нами наблюдалось 116 больных молодого возраста, из которых 94 перенесли ишемический И (ИИ), что составило 81%, и 22 больных – геморрагический И (ГИ) – 19%. Такое распределение ИИ и ГИ соответствует тому, что наблюдается в общей популяции: по данным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии, по всем возрастным группам доля ИИ составляет 83%, ГИ – 17% [Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979].
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Группу наблюдавшихся нами больных ИИ (94 человека) мы сравнивали с когортой больных молодого возраста штата Айова (США), где за период с 1977 по 1992 г. наблюдалось 296 больных в возрасте от 15 до 45 лет [Kappeli et al., 1994]. По полу и возрасту больные распределялись следующим образом: в нашем наблюдении мужчины составляли 55%, женщины 45%; в когорте больных штата Айова мужчин было 53%, женщин 47%; в возрасте от 35 до 45 лет в нашем наблюдении было 59,5% больных, в когорте штата Айова – 50,3%, т.е. данные были почти идентичны.
Большую роль в современном представлении о патогенезе ИИ сыграло учение о его гетерогенности [Суслина З.А. и др., 2001; Инсульт, 2002]. Выделено 5 основных патогенетических подтипов ИИ:
1. Атеротромботический И (АТИ). В основе патогенеза АТИ лежит или острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки, или артерио-артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки. АТИ связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы (МАГ) – внутренней сонной или позвоночной артерией.
2. Гемодинамический И (ГДИ). В основе ГДИ лежит сочетание двух неблагоприятных факторов: наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из МАГ (реже мозговой артерии) в сочетании с нарушением системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери.
3. Кардиоэмболический И (КЭИ). Эмболия из сердца возникает или в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце (при мерцательной аритмии, аневризме межжелудочковой перегородки, постинфарктном кардиосклерозе), или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны).
4. Лакунарный И (ЛИ). В большинстве случаев ЛИ в его основе лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром 150-500 мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД [Верещагин Н.В. и др., 1997].
5. ИИ по механизму гемореологический микроокклюзии развивается у больных без выраженного атеросклероза и артериальной гипертонии на фоне выраженных гемореологических нарушений (гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение вязкости крови и гематокрита, нарушение в системе фибринолиза и гемостаза). В основе этого подтипа ИИ могут лежать различного рода коагулопатии, недостаток естественных антисвертывающих факторов (протеина С, протеина S, антитромбина Ш), повышенная концентрация факторов коагуляции, прием оральных контрацептивов и т.д. Часто причина этого подтипа ИИ остается неясной.
Помимо основных подтипов ИИ, особо следует выделить редкие в общей популяции, но гораздо чаще встречающиеся у больных молодого возраста причины ИИ:
• ИИ, развивающийся в результате диссекции (расслоения стенки) одной из МАГ или реже – мозговой артерии. Наиболее частой причиной диссекции является травма. У части больных с диссекцией обнаруживаются заболевания соединительной ткани, у части причина остается неясной. По данным исследователей, диссекция является причиной ИИ у 13% больных молодого возраста. Расслоение сонных артерий диагностируется у 2,5-3 человек, позвоночной – у 1-1,5 человек на 100000 населения в год [Beletsky V. еt al., 2003]. Развитию ИИ часто предшествуют головные боли и боли в шее на стороне диссекции, которые могут появиться за несколько дней, реже – за несколько недель до развития инсульта [Калашникова Л.А. и др., 2000; Beletsky V. et al., 2003].
• Эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может явиться причиной развития ИИ, чаще у лиц молодого возраста. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев (Кадыков А.С. и др., 1999).
• Атифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется повышением концентрации антител к фосфолипидам, запускающим гиперкоагуляционный каскад, приводящий к тромбозу артерий и вен и развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения и ИИ [Калашникова Л.А., 2003]. ИИ при АФС развивается в молодом возрасте, чаще у женщин. Из других симптомов при АФС может наблюдаться невынашивание беременности, распространенные кожные изменения в виде ветвящихся livedo (при подтипе АФС – синдроме Снеддона), эпилептические припадки, малая хорея.
• Выраженная гипергомоцистеинемия (100 мкмоль/л и выше при норме до 15 мкмоль/л натощак) приводит к венозным и артериальным тромбозам, что является одной из причин ИИ в молодом возрасте. Умеренная гипергомоцистеинемия (от 15 до 100 мкмоль/л) является одной из причин развития атеросклероза в молодом возрасте.
• К мигренозному инсульту относят те случаи, когда симптомы мигренозной ауры (гемипарез, нарушение речи, зрительные или глазодвигательные расстройства) длятся более 7 дней (обычно аура, предшествующая головной боли, длится от 5 до 20 минут). Предполагаемой причиной мигренозного инсульта является гиперагрегация тромбоцитов в сочетании со спазмом артерий.
• Одной из причин ИИ в молодом возрасте может быть спазм артерий после субарахноидального кровоизлияния в результате разрыва мешотчатой аневризмы. ИИ в этих случаях чаще всего возникает в период с 4 по 12 день после субарахноидального кровоизлияния.
• Определенное место среди ИИ у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания [Иллариошкин С.Н., 2005]. К ним относятся: ИИ при митохондриальной патологии, болезни Фабри, при различных тромбофилических состояниях, наследственных формах гипергомоцистеинемии, семейной (аутосомно-доминантной) гиперхолестеринемии, а также лакунарные инфаркты при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (поврежденный ген расположен на хромосоме 19q12).
Сравнительный анализ причин развития ИИ в молодом возрасте приведен в таблице 1.
Как видно из таблицы, среди причин ИИ у больных молодого возраста значительно реже встречаются АТИ и ГДИ и преобладают причины ИИ, редко встречающиеся в общей популяции. Среди причин КЭИ в молодом возрасте преобладает клапанная патология, в более пожилых возрастных группах – мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и постинфарктный кардиосклероз.
Алгоритм обследования больных ИИ
в молодом возрасте
Для установления причины ИИ у больных молодого возраста необходим следующий алгоритм обследования:
• Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ИИ ли ГИ), локализации и размеров очага поражения.
• Исследование состояния МАГ, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгено-контрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки.
• Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Контроль АД в течение дня, желателен суточный мониторинг АД.
• Определение содержания липидов и сахара крови.
• Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови. Основными показателями являются: агрегация тромбоцитов, гематокрит, протромбин, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (коагуляционная проба чувствительная только к плазменным дефектам свертывания и к избытку в крови антикоагулянтов, что необходимо при контроле лечения, особенно в остром периоде ИИ).
Если проведенные исследования не позволяют выяснить причину ИИ (а это наблюдается у 50-60% больных ИИ молодого возраста), необходимо провести дополнительные исследования:
• Исследование крови на ревматические пробы, на содержание антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), гомоцистеина, естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина Ш).
• Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии, для которой характерно повышение содержания эритроцитов до 6-9 млн., повышения гемоглобина, у части больных гранулоцитоз до 20 000 и тромбоцитоз до 0,5-2,5 млн.
• При подозрении на диссекцию (расслоение) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР-ангиографию.
Профилактика повторных ИИ
Установление причины ИИ позволяет определить необходимые профилактические мероприятия для предотвращения повторных ИИ, которые включают:
• Антиагрегантную терапию для всех подтипов ИИ. Средствами выбора являются ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол. Исследованиями сотрудников НИИ неврологии РАМН доказана эффективность малых доз ацетилсалициловой кислоты – 75-100 мг в сутки [Суслина З.А., Высоцкая В.Г., 1983; Суслина З.А., Танашян М.М., 2004]. Со временем может наступить резистентность к ацетилсалициловой кислоте, у 20% наблюдается парадоксальная реакция на препарат. В НИИ неврологии разработана тест-система для проверки чувствительности к разным антиагрегантам in vitro, к таким как ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, винпоцетин (Кавинтон), пентоксифиллин, ницерголин.
Кавинтон является одним из наиболее эффективных препаратов, использующихся в неврологической практике. В последние годы на фармацевтическом рынке используется препарат Кавинтон Форте, применяемый в дозе 10 мг 3 р/сут. после еды.
Кавинтон Форте оказывает многоплановое действие на мозговой кровоток:
1) ингибирует агрегационную способность тромбоцитов, что реализуется в основном благодаря блокированию сосудистых норадренергических реакций и связано с повышением образования внутриклеточного цАМФ, который опосредует молекулярные эффекты простациклина на тромбоциты и гладкомышечную систему сосудистой стенки [Суслина З.А., 1990];
2) обладает нейропротективным действием, увеличивая мозговую перфузию, особенно в зонах изначальной гипоперфузии. Улучшает окислительно-восстановительные процессы в ткани мозга, усиливает транспорт глюкозы и повышает ее утилизацию, нормализует энергетический метаболизм (в наибольшей степени эффект действия Кавинтона выражен в отношении коррекции нарушений высших корковых функций, памяти, эмоционально-волевой сферы, а также астенического синдрома);
3) обладает избирательным вазодилатирующим и антивазоконстрикторным действием на мозговые сосуды.
При ИИ эффективным является назначение Кавинтона в дозе 10-20 мг/сут. внутривенно капельно в разведении на 250 мл физиологического раствора в течение 7-10 дней. Дальнейшее лечение продолжают таблетированными формами Кавинтона в дозе 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 1-4 месяцев. Кавинтон практически не оказывает побочных эффектов.
• Антикоагулянты применяют под контролем МНО для профилактики повторных ИИ при АФС, повторных КЭИ на фоне мерцательной аритмии (МНО должно быть 2,0-3,0 при норме 1,0), у больных с протезированными клапанами (МНО-3,0-4,0).
• Гипотензивные препараты применяют во всех случаях повышения АД и особенно – для профилактики ЛИ.
• Гиполипидемическую терапию (диета, статины) – при атеросклерозе магистральных артерий головы.
• Реконструктивные операции на МАГ при критических стенозах внутренних сонных и позвоночных артерий могут явиться эффективным профилактическим мероприятием при АТИ и ГДИ.
• При гипергомоцистеинемии для профилактики повторных ИИ рекомендуется постоянный прием фолиевой кислоты (0,5-5 мг/сут., в среднем 3 мг в сутки), периодические (несколько раз в год) курсы витаминной В12 и В6 (10-20 инъекций).
Профилактика повторных ИИ должна также включать: отказ от курения, оральных контрацептивов и больших доз алкоголя (не более 30-50 мл абсолютного спирта в день при отсутствии заболеваний печени и сердца), лечение сахарного диабета, умеренные физические нагрузки.
Геморрагический инсульт
(внутримозговое кровоизлияние) в молодом возрасте
Основной причиной ГИ во всех возрастных группах является артериальная гипертония (свыше 60% всех ГИ). На втором месте среди причин ГИ стоит разрыв мешотчатых аневризм, в том числе гипертензионных микроаневризм (около 20% всех ГИ). Среди более редких причин ГИ можно отметить артериовенозную мальформацию, гемангиому, амилоидную ангиопатию, прием антикоагулянтов (реже антиагрегантов), заболевания крови (лейкозы, тромбопеническая пурпура), злоупотребление алкоголем, употребление амфетаминов и кокаина.
У наблюдавшихся нами больных ГИ молодого возраста наблюдалось преобладание мужчин (13 из 22). У 50% (11 человек) причиной ГИ была артериальная гипертония, у 27,2% (6 больных) артериальная аневризма, у 22,8% причина осталась неясной (несмотря на проведение всем этим больным ангиографического обследования).
С целью выяснения причины ГИ всем больным без артериальной гипертонии показано проведение ангиографического исследования мозговых сосудов.
Профилактикой повторных ГИ у больных с артериальной гипертонией является коррекция АД, позволяющая на 50 и более процентов снизить риск повторных ГИ.
Прогноз инсульта в молодом возрасте
Течение как острой стадии инсультов, так и восстановительного периода носит более благоприятный характер по сравнению с больными более старших возрастных групп. Летальность в острой стадии ИИ в молодом возрасте колеблется от 1,5 до 7% [Kappelli L.J. et al., 1994], при ГИ от 17 до 26% [Bevan H. et al., 1990]. В среднем же по популяции летальность в остром периоде И составляет 41,9%: при ГИ – 79,5%, при ИИ – 28,7% [Варакин Ю.Я., 2005].
Все исследователи отмечают лучшее восстановление двигательных и речевых функций, активности в повседневной жизни и трудоспособности больных молодого возраста по сравнению с более пожилыми возрастными группами. Среди больных молодого возраста с ИИ возвращаются к труду свыше 40% [Kappelli L.J. et al., 1994].
Учитывая относительно благоприятный прогноз восстановления нарушенных функций и трудоспособности, всем больным молодого возраста должны проводиться достаточно интенсивные реабилитационные мероприятия, начиная с самых первых дней И. После выписки из стационара все больные молодого возраста должны направляться для продолжения лечения в реабилитационные центры и санатории.

Литература
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологиясосудистых заболеваний головного мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред Суслиной З.А.-М.:Изд-во «Атмосфера», 2005-С.66-83.
2. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред Суслиной З.А.-М.:Изд-во «Атмосфера», 2005-С.327-345.
3. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики./Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. –М.: Интермедика,2002-208с.
4. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Инсульт в молодом возрасте. // Вестник практической неврологии.-1996-№2-С.5-7.
5. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Нарушения мозгового кровообращения при эритремии. //Вестник практической неврологии.-1999-№5-С.171-172.
6. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения. //Неврологич.журнал-2000-Т6-С.9-12.
7. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома.- М.: «Медицина», 2003-256с.
8. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеионемия и поражение головного мозга. Обзор. //Неврологич. Журнал.-2004-Т9, №3-С.48-54.
9. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов (клинико-биохомическое исследование): Дисс.д-ра мед.наук.-М.,-1990-339с.
10. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемического нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение.// Consilium mediсum – 2001 T3, №5 – С.218-221.
11. Суслина З.А., Высоцкая В.Г. Антиагрегационное действие и клинический эффект малых доз аспирина при лечении больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертензии. //Клиническая медицина-1983-№9-С.51-59.
12. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. –М: Медицинская книга, 2004,110с.
13. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. //РМЖ-2002-Т.10-№25-1170-1175.
14. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность.//Журн. Невропатологии и психиатр.-1979-№4-С.427-439.
15. Beletsky V., Nadareishvili Z, Lynch J. e.a. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? //Stroke-2003-V.34, 12-P.2856-2860.
16. Bevan H. et al. Stroke in young adults.//Stroke.-1990-V.21,N3-P.382-386.
17. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Neurologists evaluation and treatment of hyperhomocysteinemia in stroke patients.//Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases-2005-V.14,N3-P.101-106.
18. Kappelli L.J. et al. Prognosis of young adults with ischemic stroke.//Stroke-1994-V.25,N7-P.1360-1369.
19. Kim H. et al. Family History as a risk factors for stroke in young women.//Am J Prev Med-2004-V.25(5)-P.391-396.
20. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study.//Lancet-2005-366-P.1794-1796.
21. Teasell R.W. et al. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients.//Arch. Phys Med Rehabil-2000-V.81-P.201-209.