string(5) "27847"

ОА болеет 10–12% населения Земли. Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 30–35 лет, а в возрасте 60 лет и старше встречается в 97%. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 69–70% в структуре всех ревматических болезней.
В патогенезе заболевания в основе механизмов, вызывающих потерю хряща, рассматриваются нарушения в обмене протеогликанов, которые с хондроцитами образуют хрящевую ткань. При ОА происходит потеря матриксом составляющих частей протеогликанов – гликозаминогликанов из поверхностной, промежуточной и глубокой зон хряща, что приводит к избыточной гидратации, разволокнению и расщеплению матрикса, с последующей его дегидратацией, изменениями процессов диффузии метаболитов, дезорганизацией и разрывом коллагеновых волокон. Нарушается основная функция хрящевой ткани, обеспечивающая регуляцию процессов деградации и синтеза компонентов матрикса хряща и амортизационную функцию сустава.
Хондроцит обладает значительной чувствительностью к содержанию протеогликанов в окружающем матриксе и быстро реагирует на их количественное и качественное изменение. Репаративные процессы в хондроцитах становятся неполноценными, что проявлятся увеличением числа пустых лакун и пикнотических ядер.
При ОА меняется фенотип хондроцитов, в результате чего они синтезируют короткий, не образующий фибрилл коллаген и «неполноценные» протеогликаны, с аномальной структурой, менее стабильные, которые слабее связаны с гиалуроновой кислотой и коллагеновой сетью хряща, и из крупномолекулярных агрегатов быстро подвергаются деполимеризации с образованием мелких мономеров и субъединиц – белково–полисахаридных молекул с более низкой молекулярной массой, что позволяет им легко покидать матрикс.
Поврежденные хондроциты выделяют стресс–катаболические ферменты, разрушающие коллаген (эластаза, коллагеназа, пептидаза и др.) и протеогликаны (металлопротеиназа, стромелизин, катепсин, интерлейкин–1, фактор некроза опухоли и др.). Важное значение при этом имеет увеличение продукции цитокинов, которые стимулируют синтез протеаз, активатора плазминогена, простагландина Е2 и способствуют, с одной стороны, пролиферации синовиальных клеток, с другой – подавляют хондроцитами синтез коллагена и протеогликанов.
Среди других возможных факторов патогенеза ОА обсуждаются иммунные механизмы, поскольку хрящ имеет антигенные детерминанты, нарушение кровообращения в суставных тканях, наследственная предрасположенность, когда возможна передача по наследству врожденных аномалий скелета, слабости сухожильно–связочного аппарата и другие нарушения, приводящие к изменениям конгруэнтности суставных поверхностей и развитию ОА. Не исключена наследственная передача несовершенного синтеза межуточного вещества хрящевой ткани. Одной из возможных причин ОА считают недостаточный синтез гиалуроновой кислоты, на которой фиксируются протеогликаны.
Выраженность и степень прогрессирования патологических процессов (особенно в пожилом возрасте) определяются следующими факторами:
• Хроническая микротравматизация хряща. Одной из основных причин ОА считают несоответствие между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и возможностями хрящевой ткани сопротивляться данной нагрузке. Поэтому ОА часто развивается у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу с механическими перегрузками суставов при часто повторяющихся стереотипных движениях, а также у спортсменов. Хронической микротравматизации хряща способствуют врожденные дефекты суставов – дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей; нарушение статики – geno varum, geno valgum, плоскостопие и др., что приводит к смещениям осей нагрузки в суставах, гипермобильность суставов; травмы – внутрисуставные переломы, вывихи, контузии. Ожирение увеличивает нагрузку на суставы нижних конечностей. Нагрузки суставных поверхностей тазобедренного, коленного, голеностопного суставов соотносятся как 3:2:1 – примерно такое же распределение частоты развития ОА в этих суставах. Риск возникновения ОА повышен у лиц с врожденными дефектами опорно–двигательного аппарата в 7,7 раза, у людей с избыточной массой тела в 2 раза.
• С возрастом пациента усиливаются как разволокнение коллагенового каркаса хряща, так и дефекты агрегации протеогликанов.
• Генетические факторы. Развитие ОА межфаланговых суставов кистей с сопутствующими эрозивными изменениями в 10 раз чаще встречается у женщин, что объясняется аутосомно–доминантным наследованием данной патологии и рецессивной передачей этого признака у мужчин. Дефекты гена коллагена II типа приводят к его прогрессирующей дегенерации.
• Воспаление. Острый или хронический инфекционнный артрит, в том числе туберкулезный, неспецифическое воспаление сустава, ревматоидный артрит, ревматический и др. приводят к развитию и быстрому прогрессированию ОА. Выявление иммуноглобулинов и комплемента, фиксирующихся на поверхности суставного хряща, позволяет предположить их роль в течении ОА. С общеклинических позиций вторичное развитие ОА на фоне ревматоидного артрита является не только частым, но и в некотором роде компенсаторным процессом, когда на фоне «минус»–рентгенологических симптомов ревматоидного артрита (эпифизарный остеопороз, эрозивный процесс, кистовидная перестройка, лизис костной ткани и др.) появляются «плюс»–симптомы ОА (субхондральный остеосклероз, остеофитоз и др).
• Нейрогенные нарушения. Расстройства проприоцептивной импульсации приводят к снижению тонуса параартикулярных мышц и как следствие этого – к усилению механической нагрузки на сустав.
• Нарушение обмена веществ, особенно так называемые болезни «накопления», например, гемохроматоз, охроноз, хондрокальциноз, подагра. Отложение различных веществ в матриксе хряща, как правило, приводит к прямому повреждению хондроцитов и вторичному нарушению амортизационной способности хряща.
ОА относятся к полиэтиологическим заболеваниям и разделяются на первичный (идиопатический) локализованный – с поражением трех или менее суставов (суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные, позвоночника, другие суставы) и генерализованный – с поражением более трех суставных групп с включением в патологический процесс дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, крупных суставов и эрозивный. Вторичный ОА – развивается вследствие ряда причин: предшествующей травме сустава (посттравматический), врожденных нарушений во взаимоотношении костных структур (синдром гипермобильности, болезни Пертеса), метаболических и микрокристаллических артритов (охроноз, гемохроматоз, болезней Вильсона–Коновалова, Гоше, подагры и др.), эндокринопатий (сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз и др.), а также болезни Шарко, Педжета, аваскулярного некроза, болезней накопления, как отложений гидроксиапатита кальция и фосфата кальция.
Формы ОА и локализация. Клинически значимыми и наиболее инвалидизирующими формами ОА являются артроз нагрузочных суставов: коленных (гонартроз) и тазобедренных (коксартроз), которые могут возникать у взрослых и пожилых людей, представляя собой частичное проявление общего феномена старения организма, ускоренного различными факторами.
ОА плечевых и локтевых, также как и первых пястно–запястных, акромиально–ключичных, встречаются не столь часто и у ограниченного числа больных, тогда как первый плюсне–фаланговый сустав активно вовлекается в процесс.
Генерализованный ОА называется также синдромом Келлгрена. Он диагностируется, когда у больного выявляется несколько типичное для данной формы поражение суставов, относящихся, как минимум, к четырем различным группам, и определяется, как более тяжелое по течению. Полагают, что в данном случае у больных имеется дефект аминокислотного состава коллагена II и IX типа, который и определяет более быстрое разрушение хряща.
В настоящее время особое место отводится узелковому генерализованному ОА (менопаузальному), при котором поражения локализуются в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Поводом для подобного выделения является генетически обусловленная предрасположенность, наследуемая по женской линии. Причем если у матери имеются узелковая форма ОА, то риск развития подобных изменений у ее дочери повышается в два раза. При воспалительно–эрозивной форме ОА поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, I пястно–запястные суставы кистей и I плюсне–фаланговые суставы стоп. Воспалительные изменения доминируют над дегенеративными. Обострение суставного синдрома не сопровождается общими симптомами, не отмечается ускорение СОЭ и изменения других показателей воспаления. Эта форма первичного ОА возникает у женщин преимущественно старше 50 лет. В процесс, как правило, не вовлекаются пястно–фаланговые, лучезапястные и II–V плюсне–фаланговые суставы.
Особую клиническую форму имеет ОА, сопровождающийся синовитом, который чаще всего возникает в крупных суставах, коленных и тазобедренных. В частности, для гонартроза с явлениями синовита характерны умеренная или сильная боль, усиливающаяся, как правило, через 5–10 минут от начала ходьбы и редко исчезающая в покое. Скованность по утрам или после кратковременного отдыха (периодов иммобилизации сустава – «феномен геля») в среднем продолжается от 15 до 30 мин. Развитие синовита также встречается в дистальных и проксимальных суставах кистей при узелковой форме ОА. Отек сустава, ограничение объема движения и локальное повышение кожной температуры над пораженными суставами отмечаются довольно часто, но не являются обязательными. Возможно развитие воспаления в суставных сумках – бурсита, который, как правило, провоцируется микротравмами. Попадание синовиальной жидкости из сумки в полость сустава встречается редко, так как существует клапанный аппарат, предупреждающий заброс экссудата из сумки в суставную полость.
Диагноз первичного ОА формулируется с указанием формы (моно–, олигоартрита или генерализованного полиартрита) и локализации: коленные, тазобедренные, мелкие суставы кистей и т.д. Затем указывается область наибольшего поражения, например, медиальный или латеральный отдел коленного сустава. Рентгенологическая стадия для коленных и тазобедренных суставов указывается по Kellgren: 0 – отсутствие рентгенологических признаков; I – сомнительная; II – минимальная; III – средняя; IV – выраженная. Далее рекомендуется указывать: является ли процесс эррозивным или не эрозивным и сопровождается ли процесс вторичным синовитом. В конце диагноз должен содержать указание на степень функциональных нарушений в пораженном суставе при локализованной форме или с учетом всех пораженных суставов при генерализованной.
Болевой синдром в клинике заболевания является собирательным и детерминирован дегенеративно–дистрофическим или воспалительным процессом в кости, в области прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезопатии) и фиброзом капсулы сустава, то есть капсулитом; дегенеративными изменениями интраартикулярных связок, венозным стазом в субхондральной кости, как результатом нарушения микроциркуляции, особенно при затруднении венозного кровотока; повышением давления в субхондральной кости за счет трабекулярных микропереломов. Развитие хронического или персистирующего реактивного синовита повышает давление в полости сустава и/или в отдельных околосуставных синовиальных сумках, значительно усиливая боль. Воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях способствует, как правило, рефлекторному спазму околосуставных мышц, а раздражение остеофитами окружающих мягких тканей усиливает раздражение нервных окончаний в периосте. Боль, обусловленная капсулитом, характеризуется поражением фиброзной части капсулы сустава и проявляется симптомами повышенного ее натяжения и спазмом. В результате этого может уменьшаться объем полости сустава. Возникающая спастическая болезненность является ограничением подвижности в суставах и, как правило, без активного лечения усиливается. Длительная перегрузка отдельных групп мышц может приводить к функциональным контрактурам, при этом постоянное раздражение механорецепторов обусловливает иррадиацию болей, которые, как правило, распространяются по всей длине вовлеченной в патологический процесс мышцы, не часто, но с захватом миотома соседней анатомической области. Мышечный болевой синдром начинает носить более продолжительный характер, боли становятся хроническими и тупыми. Для этого периода болезни типично ощущение скованности в пораженном суставе. В утренние часы, после сна или любого отдыха, не превышающего получаса, больной предъявляет жалобы на ограничение подвижности пораженного сустава или ощущение нестабильности в нем.
Боль при ОА может ассоциироваться с психоэмоциональными нарушениями. Она варьирует от ощущения дискомфорта до выраженных. Периферический механизм боли при ОА имеет ноцицептивную природу и связан с активацией неинкапсулированных нервных окончаниий цитокинами, простагландинами и другими медиаторами воспаления, тогда как усиление интенсивности и персистирование нередко наблюдаются в отсутствие очевидных ноцицептивных стимулов и обусловлены психоастеническими расстройствами. Важно иметь в виду, что причины и механизмы боли, лежащие в основе ОА, разнообразны и четкая связь между их выраженностью и тяжестью рентгенологических изменений при ОА нередко отсутствует.
В последнее время все чаще говорят об ОА, который связан с отложением кристаллов кальция, в основном кальция пирофосфата аппатита и кальция пирофосфата дигидрата на суставной поверхности в области хряща. Отложение последнего, называющееся также пирофосфатной артропатией, отмечается преимущественно у женщин пожилого возраста. Поражаются в основном коленные суставы с симптомами выраженного острого реактивного синовита на фоне, как правило, обширных гипертрофических изменений, диагностируемых рентгенологически или УЗИ методом. ОА, связанный с отложением кристаллов кальция пирофосфата аппатита в хрящевую ткань, чаще всего по характеру деструктивный, развивается у женщин пожилого возраста в тазобедренных, коленных и плечевых суставах и прогностически является неблагоприятным. Протекает с выраженным болевым синдромом на фоне синовита, нарастающей нестабильностью и рентгенологически в виде выраженных атрофических изменений в области суставных поверхностей головок костей.
Быстрое прогрессирование ОА в пожилом и старческом возрасте объясняется возрастным ослаблением функции контроля процессов репарации тканей, сопутствующим остеопорозом, гипотрофией мышц и наличием сопутствующей патологии, ограничивающей физическую активность и возможности терапии.
Терапия ОА предусматривает применение комплексной лечебной программы, включающей:
1) структурно– или болезнь–модифицирующие средства, предотвращающие дальнейшую деградацию компонентов хряща и прогрессирование заболевания;
2) симптом–модифицирующие препараты, быстро уменьшающие или купирующие боль и воспаление в суставах;
3) терапию, направленную на купирование реактивного синовита;
4) мероприятия, направленные на улучшение функции суставов.
Структурно–модифицирующие средства направлены на защиту хряща от начавшегося и возможного дальнейшего прогрессирующего повреждения с перспективой на восстановление целостности его структуры. В последние годы был осуществлен поиск структурно–модифицирующих лекарств для перорального приема на основе таких компонентов матрикса хряща, как хондроитина сульфата и глюкозамина, состоящего из соли гидрохлорида и сульфата.
Глюкозамин является природным аминосахаридом и принимает участие в синтезе мукополисахаридов. Он синтезируется в организме в виде глюкозамин–6–фосфата. Экспериментально подтверждено, что его введение стимулирует синтез гликозаминогликанов и протеогликанов. Глюкозамин способен оказывать антикатаболическое действие, ингибировать действие стромелизина, коллагеназы, фосфолипазы и активировать адгезию хондроцитов к фибронектину. Клинические исследования показали выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие препарата. Глюкозамин препятствует образованию супероксидных радикалов, ингибирует активность лизосомальных ферментов, синтез NO и не влияет на продукцию простагландинов.
Хондроитин сульфат является активным матричным компонентом хряща, который, как показали исследования с радиоактивной меткой, способен проникать в экстрацеллюлярный матрикс хряща, оказывая непосредственное влияние на метаболические процессы. Хондроитин сульфат оказывает анаболическое действие, способен увеличивать содержание РНК в хондроцитах, отменяет ИЛ–1 зависимую ингибицию синтеза гиалуроной кислоты и стимулирует синтез протеогликанов. Помимо этого, хондроитин сульфат подавляет активность таких ферментов воспаления, как эластаза, коллагеназа, аггреканаза, и оказывает противовоспалительное действие, подавляя стимулированный ИЛ–1 синтез простагландинов.
В последние 2–3 года стал широко применяться препарат, содержащий оптимальную комбинацию глюкозамина гидрохлорида по 500 мг и хондроитина сульфата натрия по 400 мг или 500 мг.
НПВП представляют собой обширный класс, насчитывающий более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, сходных по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия. Они являются органическими кислотами со сравнительно низкой pH, активно связываются с белками плазмы и проявляют свое противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие.
В настоящее время обобщены возможные точки приложения фармакологической активности НПВП, которые воздействуют различными путями на синтез простагландинов и лейкотриенов, на образование супероксидных радикалов и высвобождение лизосомальных ферментов, на активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию нейтрофилов, функцию лимфоцитов, на синтез цитокинов и метаболизм хряща.
Основной механизм лечебного действия НПВП связан с подавлением синтеза простагландинов путем прерывания ЦОГ пути метаболизма арахидоновой кислоты. Изучены две изоформы ЦОГ: ЦОГ–1 регулирует продукцию простагландина Е2, простациклина, тромбоксана А2, которые отвечают за защитные свойства слизистой ЖКТ, нормальную функцию почек, агрегацию тромбоцитов; ЦОГ–2 подавляет синтез простагландинов, участвующих в воспалительном процессе. В настоящее время также широко обсуждается участие в воспалении недавно открытой ЦОГ–3. В ближайшее время ей будет определено место, как и первым двум.
Назначение и применение НПВП сводится к следующим основным рекомендациям: начинать лечение следует с наименее токсичных НПВП (ацеклофенак, ибупрофен), титрование дозы препарата проводить постепенно, стремиться назначать минимальную, но эффективную дозу, оценивать эффективность НПВП не позже чем через 1–2 недели, осуществлять индивидуальный эмпирический подбор конкретного препарата конкретному больному. Назначать НПВП рекомендуется в соответствии с суточным ритмом развития болевого и воспалительного синдрома и особенностями фармакокинетики препаратов. Доза НПВП подбирается с учетом лекарственных взаимодействий, наличия сопутствующей патологии печени или почек. Следует учитавать, что комбинация НПВП из разных групп нецелесообразна, но при этом рекомендуется усиливать их эффект с учетом комбинации с миорелаксантами и седативными препаратами. Выбор НПВП, как и его дозы (особенно на первых ступенях лечения), является эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача и прошлом опыте больного. Существует точка зрения о целесообразности в начале лечения использовать наименее токсические препараты. Предлагается также титровать дозу НПВП в течение 1–2 недель до эффективной, но не превышающей максимально допустимую. Больным, у которых выраженность болей максимальна вечером (механический ритм болей) – возникновение болей под влиянием дневной физической нагрузки в вечерние часы к концу дня, предпочтительнее назначать препараты сразу же перед сном. Замечено, что такой ритм приема препаратов приводит к существенному снижению частоты побочных эффектов.
Лечебная эффективность и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества. Учитывая отрицательное воздействие данных препаратов на желудок, что проявляется развитием эрозий и язв препилорического и антрального отделов желудка, оценивается анамнез больного в плане хронических желудочно–кишечных заболеваний. Врач ориентирует больного на рациональную диету и прием медикаментов, защищающих слизистую желудка. Альтернативой назначения НПВП per os является применение их в виде ректальных свечей и внутримышечных инъекций, хотя при этом также сохраняется риск развития гастропатий. При этом препараты должны быть эффективными в средних анальгетических дозах, предпочтение следует отдавать короткоживущим, то есть быстро всасывающимся и быстро выводящимся препаратам, чтобы избежать их аккумуляции в связи с замедлением метаболических процессов у пожилых больных.
Для быстрого купирования обострений суставного синдрома наиболее целесообразен прием лорноксикама (Ксефокама). Клинические испытания подтвердили его хорошую переносимость и высокую эффективность – при приеме больными в течение месяца в суточной дозе 16 мг Ксефокам уменьшал боль, длительность утренней скованности и улучшал функцию суставов. Отмечено, что ведущим в механизме действия препарата является угнетение освобождения свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов, что усиливает его анальгетическую и противовоспалительную активность.
Обезболивающий эффект Ксефокама отчасти связан с его влиянием на центральную нервную систему. Это подтверждается тем, что внутривенное введение лорноксикама (Ксефокама) больным с болями в пояснице повышало уровни эндогенных морфинов (динорфина и В–эндорфина) с одновременным улучшением состояния. Активация системы нейропептидных опиоидов может быть одним из путей реализации анальгетического эффекта Ксефокама. Также экспериментальное введение препарата в желудочки мозга мышей уменьшало судороги, вызванные фенилбензохиноном. По анальгетическому эффекту Ксефокам приравнивается к 20 мг морфина, при этом он не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и не вызывает лекарственной зависимости.
Было обнаружено, что в терапевтических дозах Ксефокам стимулирует синтез протеогликанов, предотвращая дегенерацию суставного хряща. Эта важная особенность Ксефокама делает его препаратом выбора при ОА, учитывая, что многие НПВП, напротив, отрицательно влияют на хрящ.
Ксефокам более чем на 99% связывается с белками плазмы, тем не менее препарат активно проникает в суставные полости, где длительное время (10–12 часов) сохраняется в достаточной терапевтической концентрации (даже когда в плазме его концентрация снижается). Это позволяет принимать препарат всего лишь 2 раза в сутки. Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы крови (примерно 4 часа) Ксефокам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, так как в период между введениями доз возможно восстановление протекторных физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой желудка и поддержания нормального кровотока в почках.
Ксефокам полностью метаболизируется в печени, при этом одна треть его неактивных метаболитов выводится почками, а две трети – печенью и кишечником. Такой двойной путь экскреции снижает нагрузку на данные органы и улучшает переносимость Ксефокама. После многократного введения Ксефокама его кумуляция в плазме не отмечается, что снижает риск побочных эффектов по сравнению с НПВП, имеющими более длительный период полувыведения. Фармакокинетика Ксефокама примерно одинакова у пожилых людей и лиц молодого или зрелого возраста, что не требует какой–либо коррекции дозы препарата у пожилых.
Появившаяся недавно на фармацевтическом рынке России новая форма Ксефокама – Ксефокам рапид является уникальной по быстродействию формой для перорального приема. Препарат быстро растворяется и всасывается в желудке, тем самым обеспечивая максимально быстрое наступление эффекта. Особого внимания заслуживает новая структура таблеток Ксефокама Рапид, заключающаяся в разном содержимом составляющих их гранул. Одни гранулы Ксефокама Рапид содержат натрия бикарбонат. Другие – действующее вещество. Ксефокам Рапид и Ксефокам не оказывают воздействия на ферменты печени. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики препаратов. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что при повторных введениях в рекомендуемых дозах Ксефокам Рапид и Ксефокам не аккумулируются в организме больных.
Врач, назначая тот или иной препарат из группы НПВП, обязан регулярно проводить тщательный контроль за такими показателями, как общий анализ крови и мочи, определять показатели креатинина, АСТ, АЛТ. При анамнестическом наличии факторов риска обязательно проводится гастроскопия, обследование на наличие инфекции H.b. pylori. Регулярное клиническое обследование предусматривает выявление симптомов тошноты и рвоты, диспепсии и боли в области живота, появление или усиление отеков, изменения цвета стула по типу «черный», а также симптомов затрудненного дыхания. При совместном приеме иАПФ и НПВП сывороточный креатинин определяют каждые 3 недели.
Таким образом, суставной синдром представляет важную медицинскую проблему, и лечение является важной задачей современной медицины. Терапия суставного синдрома должна начинаться при первых самых ранних клинических симптомах с назначения препаратов из группы НПВП. Большой опыт применения и многообразие лекарственных форм позволяют выбрать оптимальную схему лечения для каждого пациента с учетом индивидуальной переносимости. Наличие факторов риска развития осложнений от приема этих препаратов диктует более широко использовать ЦОГ–2 селективные НПВП.