string(5) "18950"

Обсуждение темы перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) сегодня вновь становится обычным делом в кругу хирургов, занимающихся лечением пациентов с экстренной абдоминальной патологией. При этом весьма интересно наблюдать, как восторженность молодых коллег первыми опытами удачной самостоятельной лапаротомии по поводу перфоративной язвы сменяется озабоченностью в глазах более опытных коллег. Главной причиной для беспокойства хирургической общественности является, пожалуй, несоответствие успехов терапевтической гастроэнтерологии (недавно подкрепленной высочайшей научной наградой) и экспоненциального роста количества пациентов с осложнениями язвенной болезни. Так, по данным Ю.М. Панцырева и соавт. (2003), за последние десятилетия число больных с ПГДЯ возросло до 13,0 на 100000 населения [3]. При этом у 10–15% больных перфорация сочетается с язвенным кровотечением или (и) стенозом пилоро–бульбарной зоны [2]. Как правило, в этих ситуациях простым ушиванием перфоративной язвы ограничиться подчас невозможно. Привлекательная идея хирургической ликвидации осложнений язвенной болезни с последующей медикаментозной терапией «разбивается о быт» – невероятно низкую приверженность к лечению (комплайенса) российских пациентов. Около 90% больных с осложненной язвенной болезнью не могут позволить себе адекватную фармакотерапию, соблюдение диеты и режима [1]. К сожалению, сегодня для подавляющего большинства больных язвенной болезнью лечение начинается уже в отделении неотложной хирургии, а не в кабинете гастроэнтеролога/терапевта. С другой стороны, стремление хирургов к радикальному оперативному решению наболевшего вопроса, как правило, сдерживается классическими представлениями о перитоните, возрастными ограничениями пациентов, отсутствием анамнеза о факторах, лимитирующих необходимость или возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств при ПГДЯ.
Несмотря на 125–летнюю историю поисков хирургического решения проблемы, результаты лечения пациентов с ПГДЯ сегодня не дают поводов для оптимизма: послеоперационная летальность сегодня достигает 19% [1,3,4]. Пожалуй, именно данным обстоятельством (а не бесконечным теоретизированием, например, о роли H. pylori), обусловлена актуальность проблемы ПГДЯ для современной хирургической клиники.
В полной мере ощущая на себе актуальность проблемы и целенаправленно занимаясь изучением хирургического лечения осложнений гастродуоденальных язв, мы сочли необходимым поделиться опытом клиники общей хирургии ММА имени И.М. Сеченова в лечении пациентов с ПГДЯ за 7–летний период.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ 271 клинического случая (проспективный анализ n=104, ретроспективный анализ n=167) у пациентов с ПГДЯ, проходивших лечение в хирургических отделениях городской больницы №23 (им. Медсантруд) в 1998–2004 гг. Рост частоты госпитализаций по поводу ПГДЯ за эти годы составил 150%. Пациентов в возрасте до 45 лет было 62,3%, больных старше 60 лет – 15,6%. Соотношение женщин и мужчин – 1:4,3. В локализации источника перфорации преобладали язвы двенадцатиперстной кишки – 205 (75,6%). В этиологической структуре ПГДЯ пациенты с осложненной язвенной болезнью составили 90,4%, пациенты с острыми язвами (стресс–язвы, НПВП–индуцированные язвы) – 9,6%. У пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, впервые выявленные язвы составили 74,4%. Большая часть пациентов была госпитализирована в ранние сроки: до 6 часов – 56,7%, 6–12 часов – 26,7%, 12–24 часа – 7,9%, более 24 часов – 8,7%.
Все пациенты с ПГДЯ были оперированы в экстренном порядке. При этом ограниченный перитонит был выявлен во время вмешательства у 156 (57,4%) пациентов, распространенный перитонит – у 115 (42,6%). По характеру экссудата в 82,6% случаев перитонит был серозно–фибринозным, в 17,4% случаев – гнойным.
Ушивание перфоративной язвы по различной методике проведено 217 (80,1%) пациентам, иссечение язвы с пилорополастикой по Джадду в сочетании с двухсторонней стволовой ваготомией проведено 11 (4,1%) пациентам, резекция желудка в различных модификациях выполнена 43 (15,8%) больным. Иссечение язвы по Джадду со стволовой ваготомией проводилось при декомпенсированном стенозе пилоро–бульбарной зоны при наличии факторов, лимитирующих возможность выполнения резекции желудка. Показаниями к выполнению дистальной резекции желудка при ПГДЯ были сочетание перфорации с декомпенсированным стенозом пилоро–бульбарной зоны, кровотечением из язвы, наличие «целующихся» язв ДПК, подозрение на малигнизацию желудочной язвы или техническая невозможность ушивания перфоративного отверстия. Противопоказаниями к выполнению резекции желудка считали наличие распространенного гнойного перитонита и крайнюю тяжесть состояния пациентов.
После ушивания ПГДЯ всем пациентам проводилась обязательная антисекреторная фармакотерапия препаратами с парентеральным введением в течение первых 96 часов послеоперационного периода и последующим переводом на пероральный прием в течение 21 дня. Антисекреторная терапия проводилась фамотидином или омепразолом натрия («Лосек», фармацевтическая компания «AstraZeneca»). Использовались следующие схемы введения: фамотидин – 80 мг внутривенно болюсно + непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 4 мг/ч в течение 96 часов после операции, с последующим переходом на пероральный прием омепразола в дозе 40 мг/сут. (108 пациентов); омепразол – 80 мг внутривенно болюсно + непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 4 мг/ч, с последующим пероральным приемом в дозе 40 мг/сут. (109 пациентов). Эрадикационная терапия в отношении НР проводилась всем пациентам после ушивания ПГДЯ в виде «тройной» схемы в течение 7–8 суток [6,7]. При этом 113 больным эрадикация проводилась, начиная с 3 суток послеоперационного периода, 158 больным – после выписки во время амбулаторного долечивания.
Анализ исследуемой выборки пациентов оценивал непосредственные и отдаленные результаты лечения. При оценке непосредственных результатов лечения учитывались количество и характер послеоперационных осложнений (местных и экстраабдоминальных), показатели послеоперационной летальности. У всех пациентов после ушивания ПГДЯ проводился эндоскопический контроль динамики репарации язвенного дефекта на 7 и 14–е сутки при язвах 12–перстной кишки (ДПК) и на 7, 14 и 21–е сутки при язвах желудка. При этом учитывались уменьшение диаметра язвы от первоначального в % и доля пациентов с полностью зажившими язвами (красный рубец) на момент контрольных ЭГДС.
При оценке отдаленных результатов лечения анализировались частота рецидивирования гастродуоденальной язвы, частота осложнений язвенного процесса, комплайенс (невозможность или нежелание проведения адекватной фармакотерапии) у 64 пациентов спустя 1 год после настоящей госпитализации. У пациентов, перенесших резекцию желудка или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией, анализировались наличие и выраженность клиники постгастрорезекционных синдромов или постваготомических синдромов в том же временном интервале.
Результаты исследования
Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу ПГДЯ: из 271 пациентов послеоперационные осложнения развились у 32 (11,8%), умерли после операции 16 (5,9%) пациентов. Развитие местных послеоперационных осложнений имело место у 23 (8,4%) больных (абсцесс брюшной полости – 3,8%, кровотечение – 2,2%, нагноение операционной раны – 1,9%, несостоятельность швов полых органов – 0,6%). Экстраабдоминальные осложнения развились у 9 (3,1%) больных (пневмония – 2,2%, острый инфаркт миокарда – 0,5%, ТЭЛА – 0,4% ).
При сопоставлении количества возникших послеоперационных осложнений и летальных исходов с возрастом пациентов, характером и распространенностью перитонита, сроком госпитализации пациентов, видом оперативного вмешательства установлено, что наиболее значимыми для неблагоприятного течения послеоперационного периода факторами являются пожилой и старческий возраст пациентов, гнойный характер перитонита, госпитализация больных позднее 12 часов (табл. 1).
Зависимость распространенности и характера перитонита от сроков госпитализации пациентов показана в диаграмме 1.
Учитывая приведенные данные, следует отметить, что сама по себе распространенность перитонита при серозно–фибринозном характере экссудата не влияла на непосредственные результаты оперативных вмешательств (различия недостоверны, р>0,05). С другой стороны, очевидно возрастающее число послеоперационных осложнений и летальных исходов в зависимости от возраста пациентов и сроков их госпитализации.
Сопоставление результатов различных видов оперативных вмешательств не выявило достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности между ушиванием ПГДЯ, иссечением язвы с ваготомией и пилоропластикой и резекцией желудка (p>0,05). Однако группы оперативных вмешательств были несопоставимы как по количеству наблюдений, так и по «качеству» состояния пациентов (возраст, длительность, характер и распространенность перитонита). Очевидно, что именно ушивание ПГДЯ проводилось в тех условиях, когда резекция желудка признавалась противопоказанной. Так, например, при распространенном гнойном перитоните не было произведено ни одной резекции желудка или ваготомии с пилоропластикой. У больных со сроком госпитализации от 12 до 24 часов было выполнено 95,2% ушиваний и только 4,8% резекций.
В связи с этим для корректного сравнения результатов после ушивания ПГДЯ и после резекции желудка проведен анализ в двух группах (36 и 34 пациентов соответственно), сопоставимых по возрасту (30–45 лет), характеру и распространенности перитонита (ограниченный и распространенный серозно–фибринозный перитонит). Оказалось, что показатели послеоперационных осложнений (11,8% vs. 13,9%) и послеоперационной летальности (5,6% vs. 5,9%) соответственно после ушивания ПГДЯ и резекции желудка достоверно не различаются (р<0,05). Таким образом, расширение объема вмешательства до резекции желудка у пациентов зрелого возраста, как с ограниченным, так и с распространенным серозно–фибринозным перитонитом не влечет за собой ухудшения непосредственных результатов лечения.
При изучении необходимости и возможности проведения первично радикальных операций по поводу ПГДЯ проведен ретроспективный анализ пациентов, которым была показана резекция желудка (сочетание перфорации с декомпенсированным стенозом пилоро–бульбарной зоны, кровотечением из язвы, наличие «целующихся» язв ДПК, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, техническая невозможность ушивания перфоративного отверстия). Пациенты с противопоказаниями к резекции желудка (распространенный гнойный перитонит, крайняя тяжесть состояния, связанная с возрастом или сопутствующей патологией) были исключены. Показания к резекции желудка имелись у 28,1% из всех пациентов с ПГДЯ. Из них у 3,2% были выявлены противопоказания к выполнению оперативного вмешательства в данном объеме. Таким образом, для 24,9% пациентов с ПГДЯ первичная резекция желудка является необходимым и возможным видом оперативного вмешательства. К сожалению, приходится констатировать, что в нашем случае резекция желудка при ПГДЯ была выполнена только у 15,5% пациентов. Пренебрежение показаниями к первично радикальной операции и выполнение только ушивания ПГДЯ явилось причиной 16 релапаротомий в ближайшем послеоперационном периоде (7,4% от всех ушиваний ПГДЯ): 8 по поводу кровотечения из гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией (рис. 1), 4 по поводу кровотечения из «целующейся» язвы луковицы ДПК, 4 по поводу стеноза пилоро–бульбарной зоны.
При оценке влияния различных вариантов фармакотерапии на процесс репарации язвенного дефекта оценивались различия в динамике рубцевания гастродуоденальной язвы по непосредственному уменьшению диаметра язвенного кратера (табл. 2) и по числу пациентов с зарубцевавшейся язвой на 7, 14–е сутки (язва ДПК) и 21–е сутки (язва желудка) после ушивания.
Нами установлено, что рубцевание дуоденальной язвы происходило более чем в два раза быстрее, чем заживление желудочной язвы вне зависимости от применявшихся антисекреторных препаратов. В то же время наибольшая скорость рубцевания как желудочных, так и дуоденальных язв отмечена в группе пациентов, получавших внутривенный омепразол в течение первых 96 часов. Так, отмечено уменьшение диаметра дуоденальной язвы на 7–е сутки в среднем на 47%, желудочной язвы – на 28% (рис. 2). В группе фамотидина репарация происходила достоверно медленнее, диаметр дуоденальной и желудочной язвы в те же сроки уменьшился в среднем на 31% и 14% соответственно. Аналогично при контрольной ЭГДС на 14–е сутки наблюдения было установлено, что использование внутривенной формы омепразола обусловило полное заживление всех дуоденальных язв и уменьшение диаметра желудочных язв на 58%. В противоположность этому при применении внутривенной формы фамотидина отмечалось уменьшение диаметра дуоденальной язвы на 87% и желудочной язвы только на 48%.
Интересно отметить, что эрадикационная терапия не влияла на репарацию гастродуоденальных язв: различия в динамике уменьшения диаметра язвенного кратера при сходной локализации и сроках наблюдения недостоверны (р>0,05).
В группе пациентов, получавших стартовую антисекреторную терапию омепразолом (инфузия 96 часов с последующим пероральным приемом), уже через 21 сутки от начала обнаружилось полное рубцевание дуоденальных и желудочных язв у всех пациентов. В те же сроки при применении внутривенной формы фамотидина с последующей пероральной терапией омепразолом в случае дуоденальной локализации язв отмечалось заживление язв у 90,7% пациентов, которым проводилась эрадикационная терапия, и у 85,1% пациентов, которым эрадикационная терапия не проводилась. Аналогично, при желудочной локализации язв на 21–е сутки наблюдения заживление язвы отмечено у 73,4% пациентов с проводившейся эрадикационной терапией и у 71,3% пациентов без таковой.
Анализ отдаленных результатов лечения ПГДЯ показал, что через 1 год после ушивания ПГДЯ с последующей эрадикационной терапией из 52 пациентов рецидив гастродуоденальной язвы был у 14 (26,9%) пациентов. У 31 (59,6%) пациента клинико–рентгенологически выявлены признаки стеноза пилоро–бульбарной зоны, у 7 (13,5%) из них – признаки декомпенсированного стеноза. Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение явилось поводом к госпитализации у 4 (7,7%) пациентов. Сравнительно высокая частота рецидивировани была, возможно, связана с неудовлетворительной приверженностью пациентов к фармакотерапии – низкий комплайнс был выявлен у 46 (88,5%) пациентов.
Из 12 пациентов, которым проводились иссечение дуоденальной язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией (5) либо резекция желудка (7), рецидива язвообразования выявлено не было. Ни в одном случае после резекции желудка пациентами не предъявлялись жалобы на явления диспепсии. В то же время у 2 пациентов после иссечения дуоденальной язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией отмечались клинико–рентгенологические признаки гастростаза.
Обсуждение
Проведенное исследование позволяет сделать ряд принципиальных замечаний по проблеме ПГДЯ в современной хирургической клинике. Прежде всего приходится констатировать ежегодный прирост числа больных с ПГДЯ, являющихся осложнением язвенной болезни. При этом у трети пациентов имеют место сочетанные с прободением стеноз пилоро–бульбарной зоны или язвенное кровотечение. Печально, но факт, что при развитой инфраструктуре службы скорой медицинской помощи, госпитализация половины пациентов с ПГДЯ происходит в сроки позднее 12 часов от начала заболевания, а часть пациентов госпитализируется через сутки и более от момента появления крайне характерных симптомов перфорации. Совершенно очевидно, что поздняя госпитализация пациентов, сопровождающаяся распространенным гнойным перитонитом, является основным фактором неудовлетворительных результатов лечения пациентов с ПГДЯ.
Наши рассуждения относительно необходимости и возможности первично–радикальных операций при ПГДЯ наилучшим образом выражаются цитатами полувековой давности: «...в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во–первых, той, где речь идет не о каких–либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запущенного перитонита; во–вторых, той, где в первые часы после прободения мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией», кроме того, «нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств...» [5]. Наши наблюдения свидетельствуют о наличии показаний и одновременно – возможности выполнения при ПГДЯ первичной резекции желудка у четверти пациентов. Отказ от радикального оперативного вмешательства, обусловленный преувеличенной опасностью несостоятельности швов, может быть чреват в ближайшем операционном периоде «внезапным» проявлением таких осложнений язвенной болезни, как кровотечение или декомпенсированный стеноз пилоро–бульбарной зоны, что потребует выполнения повторной операции отнюдь не в лучших условиях и для пациента, и для хирурга. Кроме того, следует принять во внимание факт – низкий комплайнс больных, обусловленный и отсутствием диспансерного наблюдения, и сложностью проведения практически пожизненной дорогостоящей фармакотерапии. В подобной ситуации гарантированная возможность ликвидации не только осложнения, но и собственно болезни, наводит на мысль о существовании, по крайней мере, в настоящее время социальных показаний к первично–радикальным операциям при ПГДЯ.
Тем не менее сложно спорить с положением о приоритетной роли при ПГДЯ оперативных вмешательств, направленных прежде всего на устранение непосредственной опасности для жизни больного. В данной связи особенно актуальным становится обеспечение максимально быстрой репарации гастродуоденальной язвы. Мы полагаем, что применение после ушивания ПГДЯ наиболее эффективного варианта фармакотерапии направлено не только на нормализацию репаративных процессов, но и связанную с этим профилактику развития осложнений язвенной болезни в ближайшем послеоперационном периоде. Наше исследование подтвердило, что при ПГДЯ клинически наиболее эффективна инфузия омепразола в первые 96 часов (80 мг + 8 мг/ч) с последующим переходом на пероральный его прием.
Качество терапии именно в первые четверо суток имеет решающее значение для обеспечения быстрого заживления язвы: стартовая терапия в/в омепразолом имеет достоверно большую клиническую эффективность.
Также интересным является наблюдение, что эрадикационная в отношении НР терапия не оказывала значимого влияния на темпы репарации гастродуоденальной язвы. После проведения эрадикационной терапии в течение 1 года наблюдения рецидив язвообразования был отмечен у 26,9% (!) пациентов.
В отношении ближайших перспектив развития антисекреторной фармакотерапии можно сказать, что при наличии современных парентеральных ингибиторов протонной помпы (ИПП), применение Н2–блокаторов в интенсивной терапии и неотложной хирургии выглядит необоснованным. В начале 2006 года ожидается выход на рынок парентеральной формы эзомепразола («Нексиум») – препарата последнего поколения из группы ИПП, который совсем недавно был зарегистрирован в России и потенциально превосходит по эффективности даже омепразол.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что проблема осложнений язвенной болезни и особенно перфоративных гастродуоденальных язв, имеющая в настоящее время выраженную социальную значимость, требует поиска решений именно социальной направленности. Мы полагаем, что без принятия стратегической государственной программы, возрождения системы диспансерного учета и санитарно–просветительской работы, направленной на обеспечение пациентов действительно эффективными оригинальными лекарственными препаратами, наши хирургические усилия будут по–прежнему выглядеть не иначе, как отчаянное сопротивление на последнем рубеже обороны.

Литература
1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы. М., 2005, 166 с.
2. Комаров Б.Д., Матюшенко А.А., Кириенко А.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С. Савельева). М., 2004, с. 303 – 326.
3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. В сб.: 50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева). М., 2003, с. 248 – 258.
4. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы конференции. Саратов, 2003, с. 30 – 94.
5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., «Медицина», 1965, с. 189 – 190.
6. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002, с. 138 – 169.
7. Malfertheiner et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection/ The Maastricht 2 – 2000 Consensus report.