string(5) "18788"

Часто запор может быть симптомом другого заболевания, поэтому важно установление точной причины его возникновения, что определяет тактику лечения.
В настоящее время наиболее принятым определением запора является то, которое представлено в Римских критериях. По ним запором считается состояние, когда частота дефекаций составляет 2 и менее раз в неделю. При этом в Римском консенсусе частота стула является лишь одним из шести критериев (натуживание, плотность каловых масс, ощущение неполного опорожнения, ощущение препятствия в прямой кишке и возможность ручного пособия), поэтому на практике врач может сталкиваться с ситуацией, когда больной жалуется на наличие запора, а дефекация у него бывает ежедневно.
Толстая кишка – это естественный резервуар для многих видов микроорганизмов, антигены и токсины которых находятся в постоянном взаимодействии с интенсивно развитой иммунной системой толстой кишки [4]. При хронических запорах происходят существенные изменения в микрофлоре толстой кишки: снижается количество основных видов облигатных микроорганизмов (бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды) и увеличивается количество условно–патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, золотистый стафилококк, энтеробактерии) и грибов [3].
У больных хроническим запором часто наблюдаются аллергия и хронические воспалительные процессы. Длительное нарушение эвакуаторной функции толстой кишки и сопровождающие ее изменения микрофлоры могут быть причиной нарушений в системном иммунитете, стимуляции и угнетении иммунологических функций, приводящих к снижению резистентности к патогенным факторам среды (микроорганизмы, аллергены). Одной из важнейших функций желудочно–кишечного тракта является защита от различных антигенных субстанций. Стенка кишечника прежде всего играет роль барьера, препятствующего попаданию в общий кровоток пищевых и микробных антигенов. Литературные данные свидетельствуют о наличии повышенной проницаемости кишечного барьера у больных с аллергическими заболеваниями. Это наблюдается чаще всего у больных с пищевой аллергией, атопической экземой, при наличии у пациентов пищевой непереносимости в сочетании с дисбактериозом кишечника [5].
Все вышеперечисленное обосновывает целесообразность изучения взаимосвязи между состоянием микрофлоры толстой кишки, системного иммунитета и проницаемости тонкой кишки у лиц с наличием запоров. При этом нами было выделено несколько групп: больные с функциональным запором, больные с наличием acne vulgaris и беременные.
В качестве слабительного средства, воздействующего на стимуляцию моторной функции толстой кишки, был выбран Гутталакс.
Гутталакс (натрия пикосульфат, sodium picosulfate) относится к препаратам, стимулирующим рецепторы слизистой оболочки кишечника и усиливающим ее перистальтику. Активная форма препарата (дифенол), образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки. Препарат назначают в дозе от 10 до 30 капель в сутки. Слабительный эффект наступает через 6–12 часов.
Больные функциональным запором
Исследования проведены у 57 больных функциональным запором. Женщин было 52, мужчин – 5. Длительность жалоб на запоры составляла от 1,5 до 36 лет. Диагноз ставился на основании Римских критериев II. Больным было выполнено обследование желудочно–кишечного тракта: эндоскопическое (гастроскопия, колоноскопия), рентгенологическое (ирригоскопия), УЗИ органов брюшной полости, радионуклидное исследование моторики толстой кишки. Было изучено также состояние кишечной микрофлоры толстой кишки, кишечной проницаемости и системного иммунитета. В качестве контрольной группы были обследованы 25 здоровых лиц.
Было установлено значительное увеличение титров антител к антигенам кишечной палочки, золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Наблюдалась тенденция к увеличению концентрации иммунных комплексов со снижением их термостабильной фракции, т.е. стабильность иммунных комплексов (связь антигена и антитела) снижалась. Эти данные показывают, что при функциональном запоре увеличивается иммунизация бактериальными антигенами (табл. 1).
Микробиологические исследования показали снижение количества различных видов облигатной микрофлоры, при этом полное отсутствие бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов и фекальных стрептококков обнаружено соответственно у 26, 44, 40 и 21% больных. Наряду с этим у части больных наблюдалось появление или увеличение количества условно–патогенных микроорганизмов (золотистого стафилококка, атипичных кишечных палочек, энтеробактерий) и грибов.
В процессе лечения, которое позволило нормализовать частоту стула, а значит, и нормализовать моторную и эвакуаторную функции толстой кишки, была найдена положительная динамика состояния кишечной микрофлоры, клеточного и гуморального иммунитета. Особенно наглядно изменялись показатели кишечной проницаемости, которая определялась по концентрации овальбумина в сыворотке крови (табл. 2).
Вульгарные угри и хронический запор
Вульгарные угри (acne vulgaris) – полиморфное многофакторное заболевание, которое встречается более чем у 80% подростков и лиц молодого возраста. Показано, что нарушение моторной функции кишечника и явления дисбактериоза усиливают клинические проявления некоторых заболеваний кожи, особенно аллергодерматозов и дерматитов [1,7].
Под нашим наблюдением находились 55 больных acne vulgaris (54 женщины, 1 мужчина). Средний возраст составил 28,1±0,65 лет. У всех при микробиологическом исследовании кала были найдены дисбиотические изменения. У 40 больных был функциональный запор. Из них 20 больным, получавших традиционное лечение кожных проявлений, назначали Гутталакс по 30 капель в день в течение 3 месяцев, а другие 20 больных его не получали. Результаты лечения представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, у больных acne vulgaris нормализация кожных проявлений на фоне лечения запоров отмечена в 65% случаев в сроке до 3–х месяцев. В то время как без лечения – лишь в 30% случаев и в сроке до 6 месяцев. При этом у больных без запоров нормализация кожных проявлений наступала через 3 месяца лечения.
У больных acne vulgaris определялись комплексные изменения клеточного и гуморального иммунитета, повышение проницаемости тонкой кишки для овальбумина, а также изменения кишечной микрофлоры (табл. 4, 5, 6).
Беременность и хронический запор
Среди беременных хроническим запором страдает около 30% женщин. Гестационные запоры практически не встречаются в первом триместре беременности, в то время как функциональные запоры могут усиливаться уже с первого триместра. У беременных, страдающих запорами, угроза прерывания на разных ее сроках составляет более 50%, в то время как у здоровых беременных она не превышает 18%. Также показано, что у беременных с функциональными запорами преобладали хронические воспалительные заболевания генитального тракта по сравнению с беременными, у которых был гестационный запор, и беременными без запоров. У беременных с запорами достоверно чаще возникали различные осложнения и в послеродовом периоде [2].
Под нашим наблюдением находилось 40 беременных женщин. У 20 из них был гестационных запор, а у 20 – функциональный. Контрольную группу составили 15 беременных женщин без каких–либо нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта.
Лечение запора проводили Гутталаксом редуцированными дозами (10–14 капель курсом до 2 недель). Препарат назначали со II триместра беременности, а при возникновении рецидивов – в III триместре и после родов. Данное исследование выполнялось на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Н.М. Подзолкова).
Анализ результатов микробиологического исследования кала и цервикального канала у беременных выявил существенное изменение биоценоза. Основным нарушением явилось снижение количества представителей индигенной микрофлоры. В частности, уменьшение количества бифидобактерий обнаружено у 16 беременных с гестационным запором и у 14 – с функциональным. Отклонения со стороны лактобактерий выявлены у 15 и 13 беременных соответственно. Эти изменения сочетались с уменьшением нормальной E. сoli практически у всех беременных с запорами. Было показано, что происходит замещение индигенных представителей штаммами кишечной палочки с пониженными ферментативными или с патогенными свойствами.
После проведенного лечения у беременных с гестационным запором дефицит лакто– и бифидобактерий был устранен во всех случаях. В группе беременных с функциональным запором нормализация дефицита бифидо– и лактобактерий была достигнута в 60 и 55% случаев соответственно. Общее количество E. сoli нормализовалось у 60% беременных. Нормализация микрофлоры толстой кишки при устранении запора положительно отразилась на состоянии микрофлоры генитального тракта. В то же время достичь полного исчезновения золотистого и эпидермального стафилококка не удалось, хотя частота выделения была достоверно ниже по сравнению с исходными показателями.
Нарушение проницаемости тонкой кишки, определяемое по увеличению концентрации овальбумина в крови выше физиологической нормы, было обнаружено у всех беременных. Устранение запора положительно влияло на состояние барьерной функции кишечника. Так, у беременных с гестационным запором концентрация сывороточного овальбумина в III триместре и после родов была ниже по сравнению с беременными без запоров. В то же время, хотя содержание его у беременных с функциональным запором достоверно сократилось в III триместре и в послеродовом периоде, она не достигала значений в контрольной группе (табл. 7).
Таким образом, проведенные исследования подтвердили отрицательную роль наличия запоров не только на состояние иммунной системы, кишечной микрофлоры и проницаемость тонкой кишки, но и на течение беременности и кожных заболеваний. Стимуляция моторной функции толстой кишки Гутталаксом положительно влияет на все эти изменения.

Литература
1. Бурнашева Р.Х., Рахматуллина Н.М., Гумерова А.М. – Крапивница и хронические очаги инфекции. – Казан.мед.журнал, 1995, №1, с.50–52
2. Гвасалия А.Г. – Клиническое значение запоров при беременности. – Дисс.канд.мед.наук, М., 2004
3. Корнева Т.К. – Дисбактериоз кишечника у проктологических больных: микробиологические аспекты. – Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, т.8, №3, с.55–60
4. Костенко М.Б. – Состояние локального иммунитета слизистой оболочки толстой кишки у больных с синдромом раздраженного кишечника и принципы местной иммунозаместительной терапии. – «Проблемы колопроктологии», №17, 2000, с.509–513
5. Лоранская И.Д. – Неспецифические колиты и синдром раздраженной толстой кишки: патогенетические механизмы воспаления, диагностика и прогноз. – Дисс.докт.мед.наук, М, 2000.
6. Минушкин О.Н. – Запоры и принципы их лечения. – Тер.архив, 2003, №1, с.15–19
7. Николаенко В.Н., Лопатина Т.К., Поспелова В.В. и др. – Влияние биопрепарата ацилакта на иммунную систему детей, больных атопческим дерматитом. – Иммунология, 1996, №2, с.54–57
8. Drossman D.A., Whitehead W.E., Camilleri M. – Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. – Gastroenterology, 1997, v.112, №6, p.2120–2137