В России экономические потери от гриппа в год оцениваются в 10 млрд руб. [4], что подчеркивает социальную значимость заболеваемости гриппом и ОРЗ.
Довольно трудно оценить реальную смертность вследствие гриппа, и именно по этим причинам принято говорить об избыточной смертности во время эпидемий. Максимальный показатель смертности от гриппа (35%) отмечается среди детей в возрасте до 2 лет. Как непосредственная причина смертности грипп регистрируется в 25% случаев, доля вируса гриппа как возбудителя ОРЗ составляет около 6,2–12,6% [4]. Около 200 вирусов, включая аденовирусы, риносинцитиальный вирус, вирусы парагриппа, метапневмовирус, а также Mycoplasma и Chlamydia pneumoniaе могут вызывать симптомы респираторных инфекций, что ставит задачи создания соответствующих специфических вакцин и разработки методов неспецифической профилактики. Разработаны вакцины против гриппа, Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, но они не могут обеспечить специфическую профилактику при наличии многообразия возбудителей респираторных инфекций. Проведенные исследования указывают на микст-инфекции при ОРЗ, особенно в группе риска, у людей с нарушениями иммунной системы, детей с запаздыванием развития иммунной системы.
Наши исследования часто болеющих детей (ЧБД) с частотой ОРЗ 6 и более р./год и хроническими заболеваниями (ХЗ) носо- и ротоглотки демонстрируют у них смешанные вирусно-бактериальные инфекции, персистенцию бактериальной флоры носо- и ротоглотки. Было обследовано 180 ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет. Из них была выделена группа ЧБД-ХЗ (n=120) с ХЗ рото- и носоглотки (гипертрофия аденоидов и миндалин, лимфаденопатия, хронический синусит и тонзиллит) и эпизодами ОРЗ 6 и более р./год. Эти дети составили основную группу. Остальные 60 детей составили контрольную группу. Группы сопоставимы по полу и возрасту. Принадлежность детей к группе ЧБД определялась c учетом критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым (1986) [38].
При микробиологическом обследовании детей обеих групп выявлены некоторые различия в микробном пейзаже зева и носовых ходов. Как видно из данных, представленных в таблице 1, у детей группы ЧБД-ХЗ с ХЗ верхних дыхательных путей чаще высевали не только монокультуры, но и микробные ассоциации. В этой группе количество возбудителей колебалось от 105 до 108 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл, а в контрольной – от 103 до 105 КОЕ/мл. Разница статистически достоверна при сравнении результатов по высеванию S. аureus, S. haemolyticus, Str. haemolyticus-β, Str. viridans, Klebsiella pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Candida albicans, микробных ассоциаций St. aureus + Str. haemolyticus-β, St. aureus + Candida albicans (р<0,05).
Наличие микст-инфекций при ОРЗ, небольшой выбор специфической вакцинопрофилактики ставят задачи разработки методов и препаратов для неспецифической профилактики ОРЗ. Для проведения неспецифической профилактики и в комплексном лечении ОРЗ используют иммунотропные препараты, которые могут оказывать влияние на несколько звеньев иммунной системы, выработку цитокинов, т. к. работа иммунной системы реализуется через Т-, В-клетки, естественные киллеры (ЕК-клетки), макрофаги и медиаторы (интерфероны (ИФН), интерлейкины (ИЛ)).
Классификации иммунотропных препаратов предложены Р.М. Хаитовым, Б.В. Пинегиным (1996); Р.И. Сепиашвили (2000); И.В. Нестеровой, А.А. Старченко, С.А. Ивановой, А.С. Симбирцевым (2002); Т.П. Марковой (2003, 2005) [5–9]. В таблице 2 приводится классификация иммунотропных препаратов с учетом их происхождения [7], и приведены наиболее известные средства.
Среди препаратов, приведенных в классификации, наиболее часто в комплексном лечении и профилактике респираторных инфекций используют препараты эхинацеи, бактериальные лизаты, ИФН, индукторы выработки ИФН [4, 7, 10, 13]. Представляют интерес препараты, обладающие одновременно противовирусным и иммунотропным действием [4, 11, 12, 29]. Среди иммунотропных препаратов растительного происхождения хорошо изучен механизм действия часто применяющихся лекарств, полученных из эхинацеи, например, препарата Иммунал®.
Эхинацея (Echinacea angustifolia, Echinacea purpurea, Echinacta pallida), описанная Карлом Линнеем в 1753 г., относится к семейству астровых, достигает высоты 30–110 cм. Произрастает в Северной Америке. В Европе более изучена Еchinacea рurpurea. Цветы эхинацеи розового или пурпурного цвета, похожи на цветок подсолнуха. Еще индейцы использовали эхинацею для лечения инфекционных заболеваний, называя растение «змеиным корнем» из-за эффективности при укусах змей, ядовитых насекомых и ожогах [14].
Эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему. Корень Еchinacea рurpurea cодержит гликозид эхинакозид, обладающий антимикробным действием, летучие масла и пирролизидиновые алкалоиды (туссилагин и изотуссилагин). Активными компонентами наземной части растения являются кофейная и феруловая кислоты и их производные (цикориевая кислота, эхиноказид) [15]. Полисахариды, полученные из эхинацеи, обладают антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствуя заживлению ран и подавлению воспаления. Корни и надземная часть растения содержат бетаин, рутин, фитостерин, флавоноидные гликозиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. Во всех частях растения содержатся макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец [14]. Свежевыжатый сок Echinacea Purpurea в исследованиях in vitro усиливает фагоцитоз [16, 17].
Макрофагальное звено, ЕК-клетки, ИФН относятся к показателям врожденного иммунитета, являющегося первой линией обороны при инфекциях. При назначении препаратов эхинацеи у добровольцев наблюдаются повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, функциональной активности В-лимфоцитов, индукция синтеза ИФН. Эффект эхинацеи проявляется в различных возрастных группах при нарушении показателей иммунной системы [18, 20]. Безопасность и эффективность препаратов эхинацеи в лечении и профилактике ОРВИ изучены в 234 исследованиях [23], в которые были включены взрослые и дети [22].
В эксперименте перитонеальные макрофаги мышей под влиянием эхинацеи продуцировали ФНО, ИЛ-1, ИЛ–6, ИЛ-10. Под влиянием арабиногалактонов макрофаги синтезировали ИФН, что обусловливает противовирусный эффект [15].
Профилактика респираторных инфекций
Оценка эффективности препарата Иммунал® для профилактики гриппа и ОРВИ проводилась в коллективах с круглосуточным пребыванием, организованным питанием, общением в учебных помещениях и казармах. Коллектив № 1 cостоял из матросов-новобранцев. Коллектив № 2 состоял из курсантов 1-го и 2-го курсов военного университета, находящихся на казарменном положении, был сформирован 6 мес. или 1,5 года назад и отличался достаточной адаптацией к условиям службы. Изучение препарата Иммунал® проводили в сравнении с плацебо (яблочный сок с добавлением 40% спиртового раствора, напоминающий Иммунал® по цвету и запаху) по 1,5 мл 2 р./сут в качестве добавки в чай или компот в течение 4-х нед. Препараты были зашифрованы, группы формировались методом случайной выборки. Эпидемия гриппа была зарегистрирована в г. Санкт-Петербурге и продолжалась 6 нед. Прием препаратов был начат за 1 нед. до эпидемии. В группе, получавшей Иммунал®, заболели 33 человека (15,6%), а в группе, получавшей плацебо, – 50 человек (28,4%); разница статистически достоверна. От больных был выделен вирус гриппа А (Н3N2). В группе, получавшей плацебо, в 2,5 раза чаще наблюдались затяжное течение и осложнения после гриппа, в 1,82 раза чаще – эпизоды ОРВИ. Авторы считают, что назначение препарата Иммунал® с целью профилактики гриппа и ОРВИ эффективно в организованных коллективах с высоким риском перекрестного инфицирования. По мнению исследователей, оптимально принимать Иммунал® в течение 2-х нед., затем сделать недельный перерыв и повторить прием еще в течение 2–х нед. [19].
Профилактическая эффективность назначения препарата Иммунал® была изучена у 10 пациентов с частыми ОРВИ (не менее 4 р./год), у 10 больных с рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией (частота не менее 4 р./год), у 10 больных с хроническим тонзиллитом (частота более 5 р./год) и у 8 больных хроническим бронхитом. Возраст больных колебался от 22 до 55 лет. При развитии острых симптомов перечисленных заболеваний больным назначали этиотропную или симптоматическую терапию. Наблюдали статистически достоверное снижение числа эпизодов ОРВИ (на 50%) и рецидивов хронического тонзиллита. Влияние на частоту рецидивов герпес-вирусной инфекции и хронического бронхита не было достоверным. Больные контрольной группы, сходной по полу, возрасту и наличию заболеваний, получали аналогичную терапию без назначения препарата Иммунал® [21].
Использование растительных препаратов более безопасно, если у человека нет аллергических реакций, но применять такие препараты необходимо более длительно. Препараты эхинацеи могут применяться минимально до 1 нед., максимально – до 8 нед. Перед назначением препаратов эхинацеи больным онкозаболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, туберкулезом необходимо получить консультации специалистов. Противопоказания: коллагенозы, рассеянный склероз, лейкозы, ВИЧ-инфекция, аллергические реакции. В отдельных случаях возможно развитие реакций повышенной чувствительности: кожной сыпи, зуда, головокружения, бронхоспазма, ангионевротического отека, симптома Стивенса–Джонсона, анафилактического шока [14].
Препараты Иммунал® и Иммунал® плюс С содержат сок свежесобранной травы эхинацеи пурпурной. Это обеспечивает сохранение природного состава и активность ингредиентов. Дозировки препаратов Иммунал® и Иммунал® плюс С приведены в таблице 3.
Иммунал® плюс С представляет собой комбинацию эхинацеи пурпурной и аскорбиновой кислоты (в 1 мл раствора 46,5 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной и 20,0 мг аскорбиновой кислоты, что составляет суточную норму), не содержит спирта и сахара. Препараты Иммунал® и Иммунал® плюс С можно назначать с 1-го года жизни, что указывает на их безопасность. Аскорбиновая кислота (витамин С) является антиоксидантом, защищает клетки от повреждения свободными радикалами, образующимися при инфекционно-воспалительных заболеваниях [24]. Аскорбиновая кислота участвует в развитии соединительной ткани, ускоряет регенерацию и заживление. Витамин С задействован в обмене витамина Е, синтезе L-карнитина, абсорбции железа, процессах гемопоэза. Аскорбиновая кислота усиливает иммунный ответ, синтез ИФН, фагоцитоз и активность нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов, в т. ч. стимулирует местный иммунитет и регенерацию слизистых [26].
Специфическая терапия при ОРЗ включает противовирусные препараты осельтамивир, занамивир [27, 28]. Римантадин обладает противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А, уменьшает токсическое влияние вируса гриппа В [23]. Назначение препарата в острый период снижает клинические проявления ОРЗ у детей и взрослых, особенно при гриппе А и В [29]. Симптомы острого периода ОРЗ – это насморк, заложенность носа, лихорадочный период, кашель, интоксикация. Симптоматическая терапия острого периода включает жаропонижающие препараты, муколитики, отхаркивающие, деконгестанты.
Жаропонижающие препараты у детей назначают при повышении температуры тела до 38–39оС. Исключение составляют дети из группы риска с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, риском развития фебрильных судорог [30]. Часто в практике используют ибупрофен, парацетамол.
Для лечения кашлевого синдрома применяются препараты, обладающие отхаркивающим и муколитическим действием (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин), ингаляции со щелочной дегазированной минеральной водой типа «Боржоми». При этом наблюдаются улучшение работы системы мукоцилиарного клиренса, уменьшение воспаления слизистых и выраженности симптомов интоксикации.
Для уменьшения выделений из носа и подавления симптома заложенности, связанного с развитием гиперсекреции, местного воспаления и отека слизистой, назначают деконгестанты: оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин и др. Для увлажнения, очищения и промывания слизистой носа применяют препараты, содержащие солевые растворы (морская вода).
Иммунал® в лечении респираторных инфекций
Иммунал® плюс С можно назначать в острый период в комплексном лечении ОРЗ. При использовании препарата, содержащего эхинацею, витамин С и прополис, у 430 детей в возрасте 1–5 лет число эпизодов ОРЗ и длительность лихорадочного периода были в 2 раза меньше, чем в группе из 215 детей, получавших плацебо [25]. При применении препарата Иммунал® у детей с ОРЗ и аллергическими заболеваниями наблюдали сокращение острого периода заболевания, не отмечалось обострения аллергических заболеваний и аллергических реакций [19].
Включение эхинацеи пурпурной в комплексную терапию ОРВИ позволяет сократить продолжительность заболевания [31]. В 16 рандомизированных исследованиях, 15 из которых были плацебо-контролируемыми, показаны эффективность препаратов эхинацеи в остром периоде ОРЗ, сокращение острого периода в среднем на 3 дня. При назначении препаратов острый период протекает в более легкой форме по сравнению с таковым у контрольной группы (р<0,01) [32, 33]. Подтверждены хороший профиль безопасности и переносимость препаратов эхинацеи [34].
Анализ 15 исследований с участием 7045 пациентов показал, что назначение витамина С при респираторных инфекциях уменьшает степень тяжести заболевания, количество нерабочих дней или пропусков занятий в школе (р=0,02) [35]. Показана эффективность препаратов эхинацеи у добровольцев с индуцированной риновирусной инфекцией – частота и выраженность клинических симптомов снижались на 55% [36].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 60 человек получали препарат эхинацеи и 60 человек – плацебо. У больных, получавших препарат эхинацеи, было отмечено более быстрое выздоровление, чем в контрольной группе [37].
Таким образом, многочисленные исследования, проведенные с позиций доказательной медицины, показывают возможность и эффективность применения препаратов Иммунал® и Иммунал® плюс С в профилактике и комплексном лечении респираторных инфекций.
RU1403188480
