Сухость влагалища – очень важный симптом КС. Толщина и увлажненность плоского эпителия влагалища зависит от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке крови приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях и к невозможности половой жизни.
Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у подавляющего большинства пациенток с КС. Женщины с КС жалуются на частое мочеиспускание, дизурию и императивные позывы. Недержание мочи является одной из частых жалоб больных с КС. Следует отметить, что атрофический вагинит, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни женщин.
Низкий уровень эстрогенов в крови пациенток с КС приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей.
Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. Снижение эстрогенных влияний при КС приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови – повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений. Для оценки атерогенности крови большое значение придается не столько абсолютным значениям ЛПНП и ЛПВП, сколько их соотношению. Этот показатель – коэффициент атерогенности – позволяет судить о риске развития атеросклероза [Сметник В.П., 2001]. Снижение этого соотношения при приеме заместительной гормональной терапии (ЗГТ) является благоприятным прогностическим признаком.
В настоящее время известно, что, кроме влияния на липиды, эстрогены стимулируют нитрогенсинтазу, продукт действия которой – оксид азота расширяет сосуды и окисляет накапливающиеся под интимой липопротеины. Таким образом, дефицит эстрогенов при КС усиливает атерогенез и спазм сосудов [Кэмпбелл С. и Монг Э., 2003].
Клинические и электрокардиографические проявления миокардиодистрофии при КС лишены патогномоничности и часто сходны с изменениями при ИБС. Проведение проб с нитроглицерином, пропранололом, хлористым калием и дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия), позволяют исключить энергетическую несостоятельность миокарда. Вышеуказанные пробы позволяют провести дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной дефицитом эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с КС, как правило, возникают во время «прилива» и не стихают на фоне кардиолитической терапии. В то же время применение ЗГТ дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца и нормализуются сердечный ритм, данные ЭКГ.
У женщин с КС на фоне угасания функции яичников возникает нарушение процессов костного ремоделирования. Кость – это динамичная ткань с постоянно протекающими процессами формирования и резорбции. Около 10% костной ткани замещается ежегодно. Эстрогены поддерживают баланс между резорбцией и образованием новой костной ткани. У больных с КС уровень эстрогенов в крови падает и над образованием костной ткани начинает преобладать ее резорбция, так как на поверхности кости активизируются новые участки перестройки. Особому риску подвергается губчатое вещество вследствие большой площади поверхности. Даже после минимальной или умеренной травмы может произойти перелом кости. Ускоренная костная резорбция наблюдается в течение длительного времени. Назначение заместительной гормональной терапии может полностью блокировать потерю костной ткани, возникающую при КС.
У женщин, начавших ЗГТ не позднее, чем через 4 года после менопаузы, относительный риск сердечно–сосудистых заболеваний составил 0,54–0,92 в зависимости от типа применявшихся препаратов. При приеме препаратов не позднее 10 лет после менопаузы относительный риск ССЗ составил 0,56–0,89; и только у очень пожилых женщин, начавших ЗГТ через 20 лет и более после последней менструации, риск ССЗ значительно возрастал [WGHI., 2002].
Из представленных данных следует, что вся симптоматика КС связана с угасанием функциональной активности яичников и поэтому для лечения данного симптомокомплекса применяется ЗГТ.
Противопоказания к применению ЗГТ:
• эстрогензависимые злокачественные опухоли; рак молочной железы; рак эндометрия;
• острые тромбоэмболические заболевания вен;
• тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций;
• патологические кровотечения из половых путей неизвестного происхождения;
• установленная или предполагаемая беременность.
Для ЗГТ применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие активный эстроген (этинилэстрадиол или эстрадиол валериат), который представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестостерона: 1 поколение прогестагенов (эстраны) – нортинодрел, норэтистерон, менэстренол; 2 поколение (гонаны) – левоноргестрел, норгестрел; 3 поколение (гонаны) – дезогестрел, гестоден, норгестимат, а также производные 17а–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат, хломадинона ацетат. В последнее время появились новые соединения с гестагенной активностью. Кроме гестагенного эффекта, прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела.
В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного компонента до 50–150 мкг, что по сравнению с первыми КОК составляет 1/5–1/10. В настоящее время в терапии КС применяются препараты, специально предназначенные для ЗГТ. Кратковременная терапия КС не позволяет полностью использовать все возможности эстрогенов и особенно достичь профилактических эффектов. Снижение дозы эстрогенов (подбор минимальной эффективной дозы) и совершенствование прогестагенного компонента ЗГТ создают возможность лучшей переносимости препаратов и уменьшения числа осложнений от их приема, что в конечном итоге приводит к повышению приемлемости препаратов.
Назначение ЗГТ значительно снижает частоту и выраженность вазомоторных симптомов и расстройств настроения, тем самым существенно влияя на качество жизни женщины в сторону улучшения. Проведение ЗГТ в течение 6–12 месяцев приводит к достоверному снижению выраженности климактерических нарушений.
У части женщин после наступления менопаузы происходит развитие относительной гиперандрогении, проявлением которой, помимо выпадения волос на голове, может быть их рост в несвойственных женщинам местах. Относительная гиперандрогения может сопровождаться появлением значительных косметических проблем: акне, себореи, андрогенной алопеции, гипертрихоза, а иногда и гирсутизма.
ЗГТ оказывает положительное влияние на кожу женщин с КС и тем самым улучшает самочувствие, повышает ее самооценку.
Влияние ЗГТ на недержание мочи и прочие симптомы со стороны мочевыделительной системы в настоящее время отчетливо доказано [Cardozo L., 1995]. Проведение ЗГТ положительно влияет на недержание мочи и никтурию, а также на эпителий влагалища, уменьшает урогенитальные симптомы и улучшает половую жизнь.
С началом менопаузы у женщины появляются новые жировые отложения или происходит перераспределение жировой ткани по типу абдоминального ожирения [van Seumeren, 2000]. Накопление жира преимущественно в абдоминально–висцеральной области создает значительную косметическую проблему и нередко приводит к развитию у женщин не только метаболических, эндокринных, но и психоэмоциональных расстройств (чаще по типу реактивной депрессии).
Для полноценной половой жизни, помимо полового влечения, крайне важным является ощущение внешней привлекательности, являющейся одним из важнейших компонентов женской сексуальности. В период возрастного снижения функции яичников общее повышение массы тела, изменение его пропорций, избыточное отложение жира на передней брюшной стенке у части женщин приводит к утрате своей желанности и сексуальным нарушениям [Brown P., 1991]. Кроме того, центральное ожирение является важным компонентом метаболического синдрома, включающего в себя также снижение толерантности к глюкозе (инсулиннезависимый диабет 2 типа), гиперлипидемию, гипертензию и поэтому играющего ведущую роль в возникновении ССЗ.
Дефицит эстрогенов может вызвать повышение резистентности к инсулину и изменение чувствительности к глюкозе, что также повышает риск ССЗ, даже у лиц, не страдающих диабетом [Gaspard U.I., Gottal J., van den Brule F.A.]. ЗГТ замедляет или приостанавливает это увеличение.
Назначение ЗГТ больным с КС положительно влияет на углеводный обмен и совместно с прогестагенами улучшает липидный обмен (снижает уровень ЛПНП и повышает содержание ЛПВП) и таким образом оказывает кардиопротективное действие.
ЗГТ, назначенная в пременопаузе или ранней постменопаузе, препятствует снижению минеральной плотности костной массы, в том числе челюстей.
Своевременно начатая, постоянная и длительная ЗГТ защищает от резорбции костную ткань даже у женщин пожилого возраста.
Однако несмотря на высокую эффективность многие женщины отказываются от гормональной терапии или вынуждены сменить препарат из–за побочных эффектов. По данным Astrotbmann R., Scbneider HPG. (2003), у 23% женщин продолжительность ЗГТ составила около 1 года, 43% больных использовали ЗГТ в течение 1–5 лет, 20% – 6–10 лет и 16% – более 10 лет.
В связи с этим большой интерес представляют собой гомеопатические препараты природного происхождения, которые используются в малых дозах; сырьем для этих препаратов служат вещества растительного, животного, минерального происхождения и аллопатические лекарства. Основное действие гомеопатических лекарств направлено на стимуляцию защитно–приспособительных функций, восстановление адаптационных механизмов путем наименьшего раздражения определенных рецепторов, реагирующих на это воздействие. При климактерических расстройствах за последние годы использование гомеопатического метода лечения расширилось. В настоящее время при лечении КС применяются Климактоплан, Нерво–Хель, Климакт–Хель, Ременс и др., которые не имеют противопоказаний к применению.
Климакт–Хель выпускается в виде сублингвальных таблеток, которые содержат Sunguinaria, Sepia, Sulfur, Ignatia, Stannum metallicum, Lachesis, он применяется в комплексной терапии вегетативных расстройств в климактерическом периоде (повышенная нервная возбудимость, приливы, головная боль и т.д.). Препарат обладает противовоспалительным, спазмолитическим, седативным и эстрогеноподобным эффектом.
Нерво–Хель содержит Acidum pyosphoricum, Ignatia, Sepia, Psorinum – Nosode, Kalium bromatum, Zincum valerianicum, обладает снотворным и седативным действием.
Применяется при повышенной нервной возбудимости, климактерических неврозах, нарушениях сна и засыпания.
Нами для лечения климактерических расстройств применялся Климактоплан в комбинации с ЗГТ (фемостон 1/5) и в виде монотерапии. Каждая таблетка Климактоплана содержит: активные ингридиенты – Cimicifuga D2 25 мг, Lachesis D5 25 мг, Ignatia D3 25 мг, Sangunaria D2 25 мг; прочие ингридиенты – лактоза, тальк, магнезии стеарат, пшеничный крахмал.
Под нашим наблюдением находились 43 женщины, которые были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 27 женщин, которым проводилась комплексная терапия ЗГТ и Климактопланом. 2 группа состояла из 16 женщин, у всех больных климактерические расстройства проявлялись в виде вегето–сосудистых (приливы жара, усиленное потоотделение, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, сердцебиение, изменение АД) и нервно–психических нарушений (раздражительность, депрессия, плаксивость и агрессивность, нервное напряжение, эмоциональная лабильность, утомляемость, парестезии, нарушение сна и т.д.).
Средний возраст пациенток 1 группы составил 56,1 года, 2 группы – 47,7 лет.
Длительность менопаузы у больных 1 группы в среднем составила 3 года, а 2 группы – 1,5 года. Критериями отбора для начала лечения служило наличие более 6–8 приливов в день наряду с другими признаками климактерического синдрома при отсутствии менструаций, по меньшей мере, в течение 1 года.
Всем женщинам был проведен общий и гинекологический осмотр, все пациентки прошли общее клиническое обследование, включающее общий анализ крови, определение содержания глюкозы в сыворотке крови, цитологическое исследование мазков по Папаниколау – патология при этом не выявлена. Результаты маммографии, УЗИ органов малого таза до начала лечения, проведенное с использованием абдоминального и влагалищного датчиков, уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови были в пределах возрастной нормы. В исследование были включены только те пациентки, у которых по данным общеклинического, лабораторного, гинекологического, рентгенологического и ультразвукового исследования были исключены опухоли матки, яичников, молочных желез, острые тромбоэмболические нарушения, тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций.
Климактоплан назначали по 1 таблетке 3 раза в сутки за полчаса до еды или через полчаса после еды (при медленном рассасывании).
Женщинам 1 группы Климактоплан назначали на фоне ЗГТ, во 2 группе для лечения использовали Климактоплан в виде монотерапии.
Основными жалобами больных были приливы: у 7 женщин 1 группы отмечались 10 и более приливов в сутки, у 11 – от 8 до 10 и у 9 – от 6 до 8. Во 2 группе перед началом лечения 5 женщин отмечали около 10 приливов в день, 7 – от 6 до 8 и 4 больных имели около 5–6 приливов в день. К концу курса лечения, который продолжался от 3 до 6 месяцев, лишь одна больная из 1 группы отмечала наличие 3–4 приливов в день. Из больных 2 группы после проведенного лечения только 2 отмечали наличие умеренных приливов 5–6 раз в день. Остальные больные перестали жаловаться на приливы. До начала лечения общая слабость, быстрая утомляемость, недомогание, снижение работоспособности беспоколи больных обоих групп с КС. После лечения у всех больных 1 группы указанные симптомы постепенно исчезли. Во второй группе к концу лечения у 3 женщин сохранялась умеренная слабость, а у одной из них и снижение работоспособности.
До начала лечения нарушения сна различной степени выраженности отмечены у всех больных 1 и 2 группы. В 1 группе нарушение сна носило тяжелый характер у 7 пациенток; частые пробуждения по ночам были у 12 женщин; умеренное нарушение сна отмечено у 8 больных. Во второй группе нарушение сна до начала лечения было тяжелым у 4 пациенток; 8 женщин жаловались на поверхностный сон и частые пробуждения по ночам; умеренное нарушение сна отмечали 4 больных. К концу курса терапии на нарушение сна жаловались 3 больных из 1 группы и 2 женщины из 2 группы.
У части больных 1 группы прием ЗГТ и Климактоплана сопровождался скудной или умеренной закономерной менструалоподобной реакцией.
Таким образом, назначение Климактоплана в комплексе с ЗГТ или в виде монотерапии эффективно уменьшает проявления климактерического синдрома. Назначение указанных препаратов показано женщинам с КС, имеющим клинические проявления дефицита эстрогенов (приливы, ощущение жара, утрата либидо, диспареуния, астенический синдром) и андрогенов.
Динамическое наблюдение и обследование женщин в ходе лечения Климактопланом и ЗГТ не выявило каких–либо отрицательных изменений.
Данные лабораторных исследований соответствовали возрастной норме. Анализ результатов лечения позволил отметить положительный эффект у всех 43 больных. Положительный эффект был наиболее выражен в конце терапии и проявлялся в уменьшении интенсивности и частоты различных проявлений КС (приливов, повышенной потливости, сердцебиения, головных болей, болей в мышцах и суставах, психоэмоциональных расстройств).
Результаты наших исследований показали высокую эффективность Климактоплана у женщин с вегето–сосудистыми и нервно–психическими проявлениями КС. Следует отметить, что препарат обладает более выраженным положительным действием на проявления КС при применении в сочетании с ЗГТ. Полученные нами данные показывают, что препарат эффективен и при назначении в виде монотерапии.
Показаниями к применению Климактоплана являются:
• вегето–сосудистые нарушения в постменопаузе;
• нервно–психические нарушения в постменопаузе.
В ранний постменопаузальный период (когда отсутствуют изменения со стороны сердечно–сосудистой и костной систем) возможно назначение препарата в виде монотерапии, а при наличии изменений в вышеуказанных системах и особенно при наличии вегето–сосудистых и нервно–психических нарушений следует назначать комплексную терапию Климактопланом и ЗГТ. Лекарственная форма препарата является удобной традиционной формой и рекомендуется для лечения больных с КС в различные периоды климактерия.
Принимая во внимание все сказанное, можно заключить, что главными преимуществами препарата Климактоплан являются отсутствие противопоказаний к применению, хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов, высокая приемлемость.
Таким образом, Климактоплан является эффективным средством для лечения вегето–сосудистых и нервно–психических нарушений периода постменопаузы, обеспечивает высокое качество жизни и сохранение здоровья пациенток с КС. Применение микродозированных препаратов ЗГТ с антиандрогенным эффектом совместно с Климактопланом способствуют стабилизации массы тела, что является профилактикой ССЗ, а также оказывает благоприятное воздействие на костную ткань и нарушения со стороны кожи, вызванные снижением уровня эстрогенов, относительной гиперандрогенией. Заместительная терапия эстрогенами восстанавливает нормальное соотношение женских и мужских половых гормонов, при этом комбинация эстрогенов с прогестагенами, обладающими антиандрогенными свойствами, усиливает положительное влияние эстрогенов на кожу.
При наличии противопоказаний к применению ЗГТ и при появлении побочных эффектов их использованию основными препаратами для лечения климактерических расстройств могут стать гомеопатические лекарства (Климактоплан).
Назначение заместительной гормональной терапии требует тщательного клинико–инструментального и лабораторного обследования женщины: в обязательном порядке осмотр гинеколога и цитологическое исследование, УЗИ органов малого таза, маммография, биохимический анализ крови.
«Women’s Health Initiative» – первое рандомизированное контролируемое исследование, которое подтверждает, что применение ЗГТ прогестин–эстроген увеличивает риск развития опухоли молочной железы [JAMA 2002; 288: 321–333].
«One Million Women Study» – исследование показало, что применение тиболона или эстрогена увеличивает риск развития опухолей эндометрия [Lancet 2005; 6; 365 (9470): 1543–51].

Литература
1. Гинекология от десяти учителей под.ред. Кэмпбелла С. и Монга Э.: М.:Медицинское информационное агентство, 2003.– 328 С.
2. Зайдиева Я.З.// Гинекология.– 2003.– т.5, №1.– С.10–15.
3. Сметник В.П. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: М., 2001.–С..9 – 14.
4. Brown P. J. Hum. Nature 1991; 2: 31– 57.
5. Cardozo L., In:Birkbauser MH.,RozenbaumH.,eds. Menopause. European Consensus Development Conference. Montreux, Switzerland, 8–10 September. 1995. Paris: Editions Eska, 1996: 59–66.
6. Caspard U.J., Gottal J., van den Brule F.A.Maturitas 1995; 21:171– 178.
7. van Seumeren J. Maturitas, 2000; 34 (Suppl. 1) : S3 – S8.
8. Astrotbmann, HPG. Scbneider. Climacteric 2003; 6: 337–346.
9. Writting Group for the Womens Health Initiative Investigators. JAMA 2002; 288: 321–33