Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Одним из важнейших обязательных проявлений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является неуклонное прогрессирование заболевания. При этом исходя из концепции, что ХОБЛ является хроническим воспалительным процессом с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно условно определить место инфекционных агентов в этом процессе в виде схемы (рис. 1), из которой следует, что персистирующие микроорганизмы у больных ХОБЛ являются важным элементом, поддерживающим хроническое воспаление не столько непосредственно, сколько опосредованно, через активацию основных клеток – эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Следовательно, инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза и даже вне обострения участвуют в прогрессировании ХОБЛ.
Наряду с усилением бронходилатирующей терапии (наращивание доз бронходилататоров, их комбинирование, модификация способов их доставки, присоединение системных глюкокортикостероидов), оксигенотерапии (по показаниям), решающее значение в купировании обострения ХОБЛ имеет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибактериальной терапии (GOLD, 2004).
Настоящая работа ставит своей задачей ознакомить читателей с результатами последних исследований о возможности применения кларитромицина у больных с ХОБЛ.
Кларитромицин (Фромилид®) – полусинтетический макролид, относящийся ко 2 поколению препаратов этого класса. Механизм его действия состоит в связывании с каталитическим пептилтрансферазным центром рибосомальной 50S–субъединицы, что ведет к ингибиции транслокации и транспептидации, в результате чего нарушается наращивание и формирование пептидной цепи. У чувствительных к кларитромицину микроорганизмов этот процесс ведет к торможению синтеза белка. Особенностью кларитромицина является образование в организме активного метаболита – 14–гидроксикларитромицина, обладающего выраженной антибактериальной активностью. Действие кларитромицина на микробную клетку бактериостатическое, но в высоких концентрациях на пневмококки кларитромицин оказывает бактерицидное действие. У кларитромицина выражен постантибиотический эффект, т.е. антимикробное действие препарата после его выведения из организма. При этом наиболее выражен постантибиотический эффект к пневмококкам. Синергизм антибактериального действия кларитромицина наблюдается с фторхинолонами, тетрациклинами и фузидиевой кислотой. Взаимное усиление действия при сочетании с b–лактамами и ко–тримоксазолом, антагонизм проявляется к линкосамидам и амфениколам. Кларитромицин обладает высокой активностью против микроорганизмов, наиболее часто выявляемых при обострении ХОБЛ: грамположительные кокки, некоторые грамотрицательные возбудители (гемофильная палочка, моракселлы). При этом среди всех макролидов кларитромицин и азитромицин наиболее эффективны в отношении гемофильной палочки. Высокочувствительны к кларитромицину внутриклеточные патогены – хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.
Наряду с общеизвестными результатами применения кларитромицина (Фромилида® и др.) при обострении ХОБЛ и других инфекционных процессов в респираторной системе, ему присущи свойства, выходящие за рамки общепринятых характеристик антибиотиков. В 2001 г. Banerjee D. с соавт. опубликовали данные о свойствах кларитромицина, которые не относятся к антибактериальным, но существенно влияют на антимикробную защиту. Последующие работы в этом направлении установили большой спектр «неантибактериальных» свойств кларитромицина, которые суммарно представлены в таблице 1.
Некоторые микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, синегнойная палочка и др.) в процессе колонизации в респираторной системе способны формировать защитный слой – биофильм, защищающий их от фагоцитоза и антибактериального действия антибиотиков. Кларитромицин (Фромилид®) обладает способностью подавлять продукцию микроорганизмами биофильмов и тем самым создавать условия для повышения эффективности антибактериальной терапии.
Отличительной чертой кларитромицина является его неантибактериальное действие, дающее возможность воздействовать на некоторые механизмы воспаления, лежащие в основе патогенеза ХОБЛ. Приведенные данные о потенциале кларитромицина дают основание для изучения возможностей его применения не только при обострении ХОБЛ, но и при стабильном состоянии заболевания с целью торможения прогрессирования за счет неантибактериальных свойств препарата. Отдельные наблюдения, подтверждающие перспективность этого направления, уже получены. Banerjee с соавт. (2001) в рандомизированном исследовании применяли кларитромицин в течение 3 месяцев у 24 пациентов. В результате улучшилось общее состояние больных и редуцировались респираторные симптомы.
В настоящее время в Москве под руководством акад. А.Г. Чучалина проводится изучение терапевтических возможностей кларитромицина (Фромилид®) у больных стабильной ХОБЛ, нацеленное на использование всего комплекса механизмов действия препарата, в том числе и на инфицированность Chlamydophila pneumoniae, нередко обнаруживаемых у больных ХОБЛ.
Дизайн исследования
• Длительность исследования – 13 месяцев.
• Открытое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах: сравнение эффективности и безопасности 10–дневной терапии обострения ХОБЛ кларитромицином (Фромилид®) (500 мг 2 раза в сутки) или амоксициллином/клавуланатом (625 мг 3 раза в сутки). Исследование проводится в 5 исследовательских центрах.
• Оценка влияния 2–месячного лечения кларитромицином (Фромилид®) пациентов с обострением часто рецидивирующей ХОБЛ 2 стадии на частоту обострений в течение 1 года и времени до первого обострения в сравнении с больными, получавшими стандартную терапию амоксициллином/клавуланатом.
• Изучение распространенности Chlamydophila pneumoniae у больных 2 стадии ХОБЛ с частыми обострениями и влияние на хламидиоз 8–недельного курса кларитромицина (Фромилид®).
Критерии включения
• Пациенты обоих полов в возрасте 40–70 лет
• Наличие мокроты, пригодной для анализа
• Стаж курения >10 пачко–лет
• Ранее установленный диагноз ХОБЛ 2 стадии
• Наличие обострения ХОБЛ (не менее 2 критериев Антонисена)
• 3 или более обострений в течение предыдущего года
• Отсутствие антибактериальной терапии в течение 72 часов до включения в исследование
• ОФВ1 более 40% и менее 75%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
• Прирост ОФВ1 после 400 мкг сальбутамола менее 200 мл или 12%
Критерии исключения
• Астма или аллергический ринит
• Эозинофилия крови
• Другие болезни легких, сопутствующие ХОБЛ
• Сатурация крови кислородом <90%
• ЧДД>25 в мин.
• Недостаточность кровообращения
• Индивидуальная непереносимость макролидов или b–лактамов
Клиническая характеристика больных
• Общее к–во больных – 73 (49 – м, 24 – ж)
• Частота обострений в год – 4,5 (от 3 до 6)
• Длительность заболевания – 7,3 (от 4 до 17 лет)
• Стаж курения 28,7 пачко–лет (от 17 до 40)
• Толерантность физической нагрузки снижена у всех
• Сопутствующие болезни у 68 больных ( арт. гипертензия, ИБС, аденома простаты, сах. диабет 2 типа)
• ФВД в соответствии с критериями включения (в среднем 62,4%)
• Сатурация крови кислородом – 94% (от 92 до 96)
Результаты бактериологического исследования. Выделена флора у 59 больных: монокультура у 11, смешанная флора – 48 чел.
Основные представители микрофлоры:
• Str.pneumoniae
• M.catarralis
• H.influencae
• St. aureus
• Streptoc.spp.’viridans’
• Дрожжевые грибы
• Klebsiella
• Pseudomonas
Антитела к Chlamydophila pneumoniae из 73 больных выявлены у 47 (64,4%).
Дальнейшее наблюдение за больными покажет влияние 8–недельного курса кларитромицина на частоту обострений ХОБЛ и на основные клинические проявления болезни в отдаленном периоде (рис. 2–3).
Таким образом, кларитромицин (Фромилид®) занимает особое место среди антибиотиков, рекомендуемых к применению при ХОБЛ. Его отличительными чертами, наряду с высокой эффективностью по купированию инфекционных обострений ХОБЛ, является способность к потенцированию действия других антибиотиков (в результате подавления биофильмов, синтезируемых некоторыми микроорганизмами) и большой спектр противовоспалительного действия, которое в настоящее время интенсивно изучается.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия.Москва, 2001
2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. Клин.микробиология и антимикр. химиотерапия 2001, №1 стр.54–68.
3. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. РМЖ,2002, №3, стр.108–114
4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium, 2000, №2, стр. 418–426
5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. с соавт. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС–1) Клин.микробиология и антимикр химиотерапия 2002,№3 стр.267–277.
6. Banerjee D, Hussain S, Khair O, et al. The effects of oral clarithromycin on airway inflammation in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a double blind randomised controlled study [abstract]. Eur Respir J 2001; 18:338S
7. Mark H. Gotfried, MD, FCCP Macrolides for the Treatment of Chronic sinusitis, asthma, and COPD. CHEST 2004; 125:52S–61S