string(5) "27802"

Следует отметить, что среди всех вариантов ОРЗ наибольшую распространенность имеют ОРВИ – острые респираторные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями. ОРВИ у детей нередко протекают с дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно–патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (слизистые дыхательных путей). При этом у здоровых детей в подавляющем большинстве случаев ОРВИ не приводят к бактериальным осложнениям и не требуют превентивного назначения антибиотиков. Кроме этого установлено, что профилактическое назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. В связи с этим антибактериальная терапия (особенно системная!) не должна назначаться детям с неосложненными формами ОРВИ. В тех же случаях, когда у ребенка выявляются хронические очаги инфекции в рото–носоглотке (тонзиллит, аденоидит, рецидивирующий средний отит и т.д.) и при этом имеется высокий риск их рецидива, может оказаться эффективным топическое использование антибиотиков (например, ингаляционное введение фюзафюнжина). Системное же применение антибиотиков у детей показано только при наличии веских аргументов о бактериальном генезе респираторной инфекции. При этом не вызывает сомнений необходимость в назначении антибиотиков при таких заболеваниях, как бактериальные тонзиллиты, синуситы, средние отиты, трахеобронхиты, пневмонии и др.
Однако важно не только решить – показан ли ребенку с ОРЗ антибиотик, но и сделать рациональный выбор стартовой антибактериальной терапии, который на практике чаще всего проводится эмпирически. В настоящее время не вызывает сомнения, что эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, характер вероятных возбудителей заболевания и их потенциальную чувствительность к наиболее часто назначаемым антимикробным средствам (табл. 1, 2).
Установлено, что наиболее часто бактериальные ангины (тонзиллофарингиты) вызываются S. pyogenes – b–гемолитическим стрептококком группы А, который по–прежнему сохраняет высокую чувствительность к природным b–лактамным антибиотикам – пенициллинам. Это позволяет с успехом использовать природные пенициллины для лечения стрептококковых ангин (тонзиллофарингитов). При этом доказана эффективность орального применения производных феноксиметилпенициллина (рис. 1). Для полной эрадикации S. pyogenes со слизистых небных миндалин рекомендуется 10–дневный курс терапии феноксиметилпенициллином. В тех случаях, когда невозможно провести полный курс антибактериальной терапии (чаще всего это дети из асоциальных семей), а также при вспышках стрептококковой инфекции в детских коллективах возможно однократное внутримышечное введение возрастной дозы бензатин–бензилпенициллина (бициллин–1). В тех ситуациях, когда ангина развивается у ребенка с хроническим тонзиллитом, целесообразно в качестве препаратов выбора использовать не природные пенициллины, а аминопенициллины – амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (рис. 1, 2). При этом следует подчеркнуть, что при пероральном приеме этих препаратов предпочтение должно отдаваться производным амоксициллина и амоксициллин/клавуланата. Это связано с тем, что указанные антибиотики характеризуются значительно лучшей, чем у ампициллина, биодоступностью, терапевтической эффективностью и переносимостью. Они существенно эффективнее всасываются из желудочно–кишечного тракта, реже приводят к развитию диспептических и дисбиотических нарушений. Также следует отметить и то, что уровень абсорбции амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (в отличие от ампициллина) не снижается при одновременном приеме с пищей.
Изменение стартовой АБ–терапии при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите связано с тем, что феноксиметилпенициллин в этих случаях обеспечивает лишь 70–процентную эрадикацию от возбудителя, в то время, как амоксициллин/клавуланат приводит к 100% «освобождению» слизистых верхних дыхательных путей от S. pyogenes. Различия в микробиологической эффективности при этом определяют и существенные клинические различия. Так, частота рецидивов тонзиллита у детей в течение 1 года после применения амоксициллин/клавуланата более чем в 5 раз ниже, чем при использовании феноксиметилпенициллина [I. Brooket al., 1988]. Следует отметить, что противопоказанием к назначению природных пенициллинов, а также аминопенициллинов при этом являются аллергические реакции на b–лактамные антибиотики (NB! – на все, а не только на пенициллины!). В этом случае препаратами выбора являются макролиды (рис. 1, 2), полный курс лечения которыми (за исключением азитромицина) также должен составлять 10 дней.
При выборе стартовой этиотропной терапии острого синусита и среднего отита следует учитывать, что наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла катаралис (рис. 3, 4). Это определяет необходимость использовать в качестве препаратов выбора аминопенициллины – антибиотики широкого спектра действия. При этом, если острый синусит или острый отит развиваются впервые и/или при лечении ОРЗ ранее не использовались «незащищенные» пенициллины и аминопенициллины (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин, ампициллин и др.), препаратом выбора считают амоксициллин. Если же имеет место рецидив заболевания либо ранее для лечения ОРЗ применялись природные или «незащищенные» аминопенициллины (амиксициллин, ампициллин), то терапию целесообразно начинать с антибиотиков, устойчивых к бактериальным b–лактамазам (амоксициллин/клавуланат). Курс терапии b–лактамными антибиотиками при остром синусите у детей раннего возраста в среднем составляет 10–14 дней, у детей 3 лет и старше – 7–10 дней. При остром отите продолжительность терапии аминопенициллинами и цефалоспоринами не должна превышать 10 дней у детей первых 2 лет жизни и – 5–7 дней у более старших детей. При отсутствии эффекта через 2–3 суток терапии оправдан переход на цефалоспорины 2 (цефуроксим, цефамандол и др.) или 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Если применение b–лактамных антибиотиков невозможно (индивидуальная непереносимость, перекрестная аллергия на другие b–лактамные производные и т.п.), то в качестве стартовой этиотропной терапии используют макролиды в течение 3–5 дней (табл. 1). Особо следует отметить, что при легких и среднетяжелых формах заболевания предпочтение должно отдаваться оральному способу приема антибиотиков. В случаях тяжелого течения инфекции целесообразно использовать «ступенчатую» антибактериальную терапию – парентеральное введение антибиотика в начале заболевания с переходом на оральный прием этого же препарата при улучшении состояния.
Вопрос о необходимости проведения АБ–терапии при таких инфекциях нижних отделов дыхательных путей, как ларинготрахеит, трахеобронхит и бронхит требует индивидуального решения в каждом конкретном случае. Это связано с тем, что существует мнение о преимущественно вирусной природе данных заболеваний. Однако у детей раннего возраста трахеобронхит и бронхит нередко характеризуются вирусно–бактериальной этиологией, и поэтому лечение антибиотиками в ряде случаев может быть оправданным. В то же время возбудителями пневмонии у детей чаще являются бактерии и поэтому необходимость использования при этом антибиотиков не вызывает сомнения. При этом этиология пневмонии существенно отличается у детей разного возраста, из различных эпидемиологических условий, а также зависит от особенностей инфицирования (внутриутробное, внебольничное, внутрибольничное) и фоновых состояний ребенка. Следует отметить, что вопросы этиологии и рациональной терапии врожденных и госпитальных пневмоний не являются предметом настоящей публикации, т.к. требуют отдельного рассмотрения и будут представлены в последующих сообщениях.
Следует подчеркнуть, что среди всех инфекционно–воспалительных заболеваний органов дыхания пневмония является одним из наиболее частых и серьезных патологических состояний. При этом установлено, что максимально высокий уровень заболеваемости и летальности от пневмонии регистрируется у новорожденных и детей раннего возраста. Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность детей первых 5 лет жизни до 20–25% обусловлена пневмонией (WHO, 2005). Подчеркивается, что максимальная распространенность и летальность от данного заболевания отмечается в странах с низким экономическим развитием, а также в регионах с длительно непрекращающимися военно–политическими конфликтами. При этом показано, что основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной патологии являются поздняя диагностика и неадекватная этиотропная терапия (WHO, 1995).
Выбор антимикробных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно–воспалительных заболеваниях, должен определяться, в первую очередь, особенностями этиологии заболевания. Однако в абсолютном большинстве случаев, корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией до настоящего времени не проводится. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков при лечении пневмоний у детей. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания. Так, было установлено, что основным возбудителем внебольничной пневмонии является Streptococcus pneumoniae. При этом у детей первых лет жизни внебольничную пневмонию могут также вызывать Haemophilus influenzae (тип b), Мycoplasmae pneumonia, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumonia – в последующие возрастные периоды). Следует отметить, что в ряде случаев (у недоношенных детей, у детей с иммунодефицитами) возбудителем пневмонии, даже при внебольничном характере инфицирования, может стать такой атипичный возбудитель, как пневмоциста. Хотя вспышки пневмоцистной инфекции (в том числе и пневмоцистной пневмонии) значительно чаще регистрируются в неонатальных стационарах или в закрытых детских учреждениях. В целом этиология госпитальной пневмонии может быть представлена значительно более широким спектром возбудителей – различными представителями энтеробактерий (протей, клебсиелла и т.д.), синегнойной палочкой, пневмококком, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. Следует также отметить, что при всех эпидемиологических вариантах пневмонии заболевание может развиться в результате аспирации и инфицирования не только аэробными (представители Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.), но и анаэробными возбудителями (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др.). Таким образом, эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, т.к. учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически назначить адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.
Корректная стартовая АБ–терапия при пневмонии возможна только при комплексном анализе эпидемиологических условий, анамнестических и возрастных особенностях ребенка и, конечно, клинических характеристик заболевания. Развитие внебольничных пневмоний у детей грудного возраста может быть связано с очень широким спектром возбудителей (различные вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки и др.). Кроме этого, этиология пневмонии может существенно меняться, если у ребенка имеются отягощающие фоновые состояния. Так, наличие у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) возбудителями. Поэтому АБ–терапия при этом чаще проводится аминопециллинами или цефалоспоринами, антибиотическое действие которых распространяется на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии. В тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный характер пневмонии стартовым антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (рис. 5). Данный выбор объясняется тем, что амоксициллин/клавуланат эффективно подавляет жизнедеятельность большинства аэробных и анаэробных бактерий (в том числе и b–лактамаза–продуцирующих штаммов), которые могут рассматриваться в качестве потенциальных возбудителей аспирационных пневмоний. Учитывая, что антианаэробная активность большинства цефалоспоринов по сравнению с амоксициллин/клавуланатом существенно ниже, их использование в качестве стартовой терапии аспирационных пневмоний следует признать нецелесообразным. Если же цефалоспорины при этом все же были назначены (чаще в виде комбинации цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид), то для антианаэробного эффекта одновременно приходится использовать метронидазол. В тех случаях, когда в генезе пневмонии предполагаются атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы), терапия проводится современными макролидами (рис. 6).
При нетяжелых и неосложненных вариантах типичных пневмоний АБ–стартовая терапия проводится аминопенициллинами или макролидами (рис. 5). При этом имеющиеся возрастные особенности этиологии определяют различную тактику стартовой антибактериальной терапии. Так, установлено, что у детей дошкольного возраста наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza (тип b). Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин (рис. 5). Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут.) (табл. 3). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах. В тех случаях, когда дети незадолго до развития пневмонии получали такие антибиотики, как феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, стартовую терапию целесообразно начинать с препаратов амоксициллин/клавуланата. Кроме этого, амоксициллин/клавуланат в качестве стартового антибиотика должен быть использован при пневмониях у часто болеющих детей, у детей с хроническими и рецидивирующими инфекционно–воспалительными заболеваниями (тонзиллит, аденоидит, синусит, отит, пиелонефрит и др.), если ранее им неоднократно назначали «незащищенные» b–лактамные антибиотики. Данный выбор стартовой антибактериальной терапии обусловлен высокой вероятностью участия в генезе заболевания штаммов, устойчивых к природным пенициллинам, аминопенициллинам и цефалоспоринам ранних генераций. В данной ситуации предположение о низкой чувствительности возбудителей пневмонии к указанным антибиотикам связано с тем, что частое их использование могло привести к развитию микробной резистентности. При этом установлено, что наиболее значимо нарастание антибиотикоустойчивости потенцируется нерациональной антибиотикотерапией. Так, при несоблюдении режима дозирования антибиотиков и/или при сокращении рекомендуемого курса их применения создаются благоприятные условия для селекции устойчивых штаммов. При этом одним из основных механизмов резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам является продукция бактериями b–лактамаз – ферментов, разрушающих b–лактамное кольцо в структуре данных антибиотиков. Преодолеть данный вид устойчивости бактерий удается благодаря использованию антибиотиков в комплексе с ингибиторами b–лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам). Установлено, что клавулановая кислота ингибирует как b–лактамазы, ассоциированные с хромосомами (II, V типы), так и плазмидассоциированные типы (III, IV типы). При этом очень важно отметить, что клавулановая кислота угнетает b–лактамазы, вырабатываемые теми бактериями, которые могут быть этиологическими факторами пневмонии (гемофильная палочка, в том числе и ее капсулированные виды, а также стафилококк). Применение клавулановой кислоты в комбинации с амоксициллином (амоксициллин/клавуланат) предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина и сохраняет его антибактериальную активность. Это достигается благодаря более высокой тропности клавулановой кислоты к b–лактамазам и образованию с ними стабильных комплексов, в результате чего предотвращается их воздействие на амоксициллин. Таким образом, использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата, даже в тех случаях, когда пневмония вызвана b–лактамаза–продуцирующими возбудителями. При этом амоксициллин/клавуланат рекомендуется применять в дозе (по амоксициллину): 40–60 мг/кг/сутки – в 3 приема (табл. 3). В тех случаях, когда частота выделения пенициллинорезистентных штаммов пневмококка в регионе или в детском коллективе превышает 10%, необходимо использовать более высокие дозы препарата.
Особо необходимо отметить, что при развитии тяжелых или осложненных форм заболевания АБ–терапия должна проводиться с самого начала комбинацией антибиотиков, которые не только потенцируют эффект друг друга, но и максимально «перекрывают» потенциальный спектр возбудителей. В этих случаях комбинацией выбора является назначение цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим или цефтриаксон) вместе с аминогликозидами (гентамицин или нетромицин или амикацин) (рис. 5). В качестве препаратов резерва при этом должны рассматриваться цефалоспорины 4 поколения (цефипим), а также карбопенемы (имипенем, меропенем).
Противопоказанием для назначения аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспоринов (любых генераций) являются анамнестические указания на аллергию к b–лактамным антибиотикам. В этих случаях используются макролиды, которые также назначаются при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) (рис. 6). При этом предпочтение должно отдаваться современным макролидным антибиотикам, т.к. использование эритромицина значительно чаще сопровождается побочными эффектами. У детей раннего и дошкольного возраста атипичные пневмонии чаще вызываются хламидиями (Сhlamydia pneumonia). Основанием для предположения о хламидийной этиологии пневмонии являются такие клинико–анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), бронхообструктивный синдром, а также диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию. При подозрении на пневмоцистную этиологию пневмонии в терапию необходимо включить производные триметоприм/сульфаметоксазола (ко–тримоксазол) (рис. 6).
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что правильный выбор стартовой этиотропной терапии при бактериальных респираторных инфекциях, а также своевременность ее назначения и рациональное использование не только повышают эффективность проводимого лечения, но и позволяют предупредить развитие серьезных осложнений.

Литература
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. – 2000. – №1. – С.77 – 87.
2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. – 1996. – №2. – С.52–56.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача–педиатра. – М.: Медпрактика, 1998. – 63 с.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. – 10 пересмотр. – ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) – М.: Медицина, 1998.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
6. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. – М., 1995.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. – М., 2002.
8. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. – Consilium Medicum. – 2002. – Приложение №2. – С.12–16.
9. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии/ Под ред. С.Ю.Каганова. – М.: Медпрактика–М, 2002. – Т.1. – С. 65 – 103.
10. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. – М., 2001. – 268 с.
11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). – М., 2005.
12. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community–acquired pneumonia. – Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
13. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. – Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278–288.
15. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community–acquired lower respiratory tract infections. – Clin. Infect. Dis., 2001, 32: 1281–1289.
16. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.
17. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care, WHO, Geneva, 1995.
18. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.