string(5) "19012"

Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров являются аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств. К идиопатическому относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции толстой кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.) [7,9,10].
А.И. Парфенов [2] различает следующие патофизиологические типы хронической констипации:
Алиментарный тип
• Повышенная внекишечная потеря воды
• Уменьшенное потребление пиши
• Уменьшенное потребление воды
• Уменьшение в рационе пищевых волокон
Механический тип
(нарушение кишечной проходимости)
1. Тонкокишечная непроходимость
• При сдавлении кишки снаружи (спайки, опухоли других органов)
• Внутристеночная (дивертикул)
• Внутрипросветная (рак, другие опухоли)
2. Толстокишечная непроходимость
• При сдавлении кишки снаружи
• Внутристеночная (дивертикулит, гематома)
• Внутрипросветная (рак, другие опухоли)
3. Анальная непроходимость
• При сдавлении снаружи (фиброз, парапроктит)
• Внутрипросветная (опухоль)
• При аноректальных пороках (атрезия, стеноз)
Гипо– и дискинетический тип
(снижение скорости транзита по кишечнику)
Последний тип может быть вызван следующими причинами:
– сопутствующие заболевания ЖКТ (геморроидальная болезнь, анальные трещины, дивертикулярная болезнь);
– системные заболевания (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, депрессия);
– побочные действия лекарств (опиаты, нейролептики, соли алюминия, противовоспалительные нестероидные препараты, гипотензивные препараты);
– неврологические причины (болезнь Гиршпрунга, автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, повреждение или компрессия спинного мозга);
– другие причины (беременность, кишечный дисбактериоз, идиопатические нарушения транзита).
Запоры, возникающие у женщин в период беременности, могут быть отнесены ко вторичным. Причиной задержек стула в I триместре беременности является повышенная продукция прогестерона, а в поздние сроки – сдавление толстой кишки увеличенной маткой. На сегодняшний день констипация (запор) – одна из самых распространенных гастроэнтерологических проблем у беременных. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 17 до 50%. Чаще всего запоры возникают в период с 17 до 36 недели гестации [2,3,6].
Причинами развития запоров при беременности являются [2,5,9]:
1. Повышение уровня прогестерона и его метаболитов, которые активируют ингибирующий гастроинтестинальный гормон, ингибируют стимулирующие перистальтику вещества (гастрин, холецистокинин, энкефалины, субстанцию Р).
2. Снижение уровня мотилина в период с 16 по 36 неделю гестации (приходит в норму через неделю после родов).
3. Прочие возможные механизмы запоров при гестации заложены в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки.
Однако трудно выделить какую–либо одну причину, которая приводит к запору во время беременности. Как правило, здесь действует совокупность различных факторов [1,3,7]. Во–первых, это повышение выработки прогестерона. Прогестерон действует расслабляюще не только на мускулатуру матки, но и на другие гладкомышечные органы: мочевыводящие пути, желудочно–кишечный тракт, что соответственно понижает двигательную активность кишечника. Также беременность приводит к изменению топографо–анатомических характеристик матки, которая постепенно увеличивается в размерах и сдавливает органы брюшной полости. Причинами запоров у беременных могут являться также изменение качества пищи, применение различных препаратов (прогестерон, токолитики). Иногда женщина вынуждена длительно лежать, а для нормальной двигательной функции кишечника нужна хотя бы минимальная физическая активность.
Не секрет, что длительный толстокишечный стаз является нежелательным и может приводить к ряду расстройств. В частности, это активация условно–патогенной микрофлоры, транслокация микробов и их токсинов через кишечную стенку, что, как минимум, является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Поэтому запоры – это та патология, которую нельзя оставлять без внимания. Ее необходимо лечить.
Запор при беременности является реальной угрозой здоровью матери и будущего ребенка. Он вызывает нарушения в биоценозе толстой кишки, которые, в свою очередь, вызывают нарушение биоценоза цервикального канала влагалища, что может явиться причиной восходящего инфицирования плода и развития различных осложнений гестационного периода. Течение беременности на фоне толстокишечного стаза часто осложняется угрозой прерывания, несвоевременным излитием околоплодных вод, эндометритом. Запор также вызывает повышение проницаемости кишечной стенки и нарушает ее барьерную функцию, которая не компенсируется даже в послеродовом периоде. При запоре беременных отклонения иммунологических параметров в 2–3 раза тяжелее гестационных. При отсутствии адекватной терапии слабительным препаратом гестационный запор, в конечном итоге, является одним из факторов риска гнойно–септических осложнений в послеродовом периоде [2,7,9].
Основными принципами профилактики и лечения хронической функциональной констипации являются: диетические рекомендации; рекомендации по изменению двигательного режима; назначение слабительных средств.
Группы слабительных средств:
1. Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие средства):
• Антрахиноны (сенна);
• Производные дефенилметана (фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия);
• Раценолевая кислота (касторовое масло).
2. Осмотические вещества:
• Солевые (сульфат магния);
• Слабоабсорбируемые ди– и полисахариды (лактулоза);
• Спирты (ПЭГ).
3. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, отруби).
4. Средства, размягчающие каловые массы (минеральные масла).
Лечение запоров, тем более гестационных, начинают с немедикаментозных мероприятий. К ним в первую очередь относится диета. Показано введение в рацион продуктов с высоким содержанием балластных веществ. По пищевым свойствам наиболее приемлемыми для употребления являются пшеничные отруби. Клинические данные подтверждают, что назначение отрубей при функциональных запорах эффективно в 64–72% случаев. Проявления запоров также помогают уменьшить чернослив, курага, кефир. Пересматривают режим физической активности, виды которой определяются врачом. И только если всех вышеперечисленных мероприятий оказывается недостаточно, подключаются слабительные препараты, показанные при запорах во время беременности.
Существует группа будущих мам, которые вступают в беременность, уже имея запор. Женщины, страдающие запорами вне беременности и злоупотребляющие в связи с этой проблемой определенными лекарственными препаратами, формируют для себя стиль жизни с проблемой запора. Во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут на течение беременности своего влияния. Выбор подходящего слабительного препарата ни в коем случае нельзя давать на откуп самим пациенткам – самолечение слабительными препаратами во время беременности особенно нежелательно. Необходимо учитывать и различные побочные эффекты, например, известен тератогенный эффект препаратов сенны (сенаде, сенадексин). Действие некоторых слабительных средств основано на стимулировании сокращения гладкой мускулатуры (бисакодил), которое во время беременности совсем не показано, так как усиливает угрозу прерывания беременности. Есть препараты, которые требуют приема большого количества жидкости, что тоже нежелательно, так как возрастает нагрузка на почки. Таким образом, становится очевидно, что спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности, значительно сужается, поскольку они должны быть безопасны для плода, для женщины и для нормального течения беременности.
В настоящее время одним из наиболее широко применяемых слабительных средств является препарат Транзипег – изоосмотическое слабительное средство, содержащий полиэтиленгликоль 3355 (макрогол) и электролиты (хлорид натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид калия, сульфат натрия). Препарат не всасывается в ЖКТ, не метаболизируется и не разрушается бактериями кишечника.
Структурная формула действующего вещества Транзипега – макрогола (полиэтиленгликоля – ПЭГ) представлена на рисунке 1.
Полиэтиленгликоль 3350 – белый порошок без запаха и вкуса, по внешнему виду напоминает парафин, растворим в воде (62 грамма ПЭГ на 100 мл воды при температуре 20°С). Терапевтический эффект ПЭГ при констипации связан с его высокой гигроскопичностью, которая позволяет гидратировать содержимое кишечника, что приводит к разрешению запора самым физиологичным путем.
Фармакокинетические исследования подтверждают, что ПЭГ не всасывается и не подвергается метаболизму в ЖКТ, обладает высокой гигроскопичностью, его эффективность не зависит от состояния микрофлоры кишечника, отсутствие всасывания гарантирует полное отсутствие токсических эффектов.
Транзипег обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику кишечника. В настоящее время доказано, что Транзипег не проникает через фето–плацентарный барьер, у него отсутствуют тератогенный и токсический эффекты. Препарат не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия. Транзипег – единственный слабительный препарат, поддерживающий электролитный баланс организма. Он содержит специальную электролитную смесь: натрия хлорид (146 мг), натрия сульфат (568 мг), натрия бикарбонат (168 мг), калия хлорид (75 мг).
F. Paille и соавт. [6], проведя исследование во Франции и Щвейцарии с участием 231 пациента в течение 6 месяцев, доказали высокую эффективность и безопасность Транзипега при длительном лечении хронической констипации. При этом средняя частота стула возросла с 0,32 в сутки до 0,9 в сутки через одну неделю терапии и до 1 в сутки через две недели терапии и не менялась в течение 24 недель; консистенция стула нормализовалась у 84% пациентов, а легкость эвакуации нормализовалась у 70% пациентов в течение первых 4 недель терапии. Не было выявлено отклонений при исследовании жизненно важных параметров и при проведении лабораторных тестов (в том числе электролиты крови). 89% пациентов оценивали эффективность как высокую и были удовлетворены лечением. Все достигнутые эффекты сохранялись на протяжении 24 недель терапии без увеличения суточной дозы, что говорит об отсутствии привыкания к препарату.
Н.М. Подзолкова и С.В. Назарова [3] показали высокую клиническую эффективность Транзипега у беременных с функциональными и гестационными запорами. Авторы отмечают полноценное устранение толстокишечного стаза у 95% беременных. При этом не отмечено ни одного случая побочных эффектов или непереносимости препарата, а устранение толстокишечного стаза при помощи Транзипега благоприятно отражается как на микрофлоре толстого кишечника, так и на биоценозе урогенитального тракта беременной.
Таким образом, на основании собственного опыта применения, а также результатов исследования отечественных и зарубежных ученых установлено, что препарат Транзипег обладает высокой эффективностью в лечении констипации: является единственным слабительным препаратом, способным предотвратить потерю электролитов даже при длительной терапии; удобен в применении (однократный суточный прием, всего 100 мл воды); имеет самую невысокую стоимость одного дня терапии (в своем сегменте) и, кроме того, клинически доказана его полная безопасность в период беременности.

Литература
1. Парфенов А.И. Понос и запор. Клин. мед. 1997; 3: 53–60.
2. Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных. Гинекология. 2002; Т.4, №3: 14–17.
3. Подзолкова Н.М., Назарова С.В. Транзипег: новые возможности лечения толсткишечного стаза у беременных. Гинекология. 2004; Т.6, №6; 22–27.
4. Dukas L., Willett W., Giovannucci E. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and consipation in a study of women. Am. J. Gastroenterol., 2003, 98, 1790–1796.
5. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation. N. Engl. J. Med., 2003, 349, 1360–1368.
6. Paille F et al. An open six–month study of the safety of Transipeg for treating constipation in community medicine. J Clin Res 1999; 2: 65–76.
7. Talley N. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation. Rev. Gastroenterol. Disord., 2004, 4 (suppl. 2), S3–S10.
8. Tramonte S., Brand M., Mulrow C. et al.The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J. Gen. Intern. Med., 1997, 12 (1), 15–24.
9. Tytgat G., Heading R., Muller–Lissner M. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Aliment. Pharmacol. Ther., 2003, 18, 291–301.
10. Voskuijl W., de Lorijn F., Verwijs W. et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut, 2004, 53 (11), 1590–1594.