string(5) "18783"

На фоне снижении индекса общего здоровья подростков особую актуальность приобретает проблема беременности в юном возрасте. Согласно официальной статистике, ежегодно в мире беременеют 5–10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. К примеру, уровень подростковой фертильности (число беременностей на 1000 подростков) в США – 114, в России – 70–90, в Нидерландах – 10 [4,6].
Одним из решений проблемы подростковой беременности является аборт. В России частота абортов у подростков колеблется от 10 до 15% от общего числа прерываний беременности. При этом каждый второй аборт у юных женщин (52,8%) производится при первой беременности, а 13% юных беременных прибегают к нему повторно [6]. Эти показатели являются самыми высокими среди экономически развитых стран.
Основные причины абортов у подростков обусловлены особенностями репродуктивного поведения (раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров), недостаточными знаниями о последствиях раннего начала половой жизни и абортов, а также недостаточной информированностью о средствах контрацепции.
Аборт представляет для юного организма большой вред, иногда – непоправимый. Частота осложнений после абортов у подростков в 2–2,5 раза выше, а материнская смертность в 5–8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста [1]. Это связано с тем, что половая зрелость (когда организм и анатомически, и функционально, и психологически готов к беременности и родам) наступает у подростков лишь к 18–19 годам. Поэтому прерывание беременности у лиц, не достигших этого возраста, сопровождается особенно сильным гормональным, физическим (травма недостаточно сформированной матки) и психологическим стрессом.
С целью снижения послеабортных осложнений ведется разработка новых, щадящих способов прерывания беременности.
В нашей стране существует три способа производства медицинского аборта: хирургический, метод вакуум–аспирации (мини–аборт) и медикаментозный аборт.
Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках является наиболее щадящим методом. В настоящее время с этой целью применяется мифепристон (действующее начало препарата «мифегин», разработанный компанией «Roussel–Uclaf»). Он представляет собой таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона, что способствует повышению чувствительности миометрия к окситоцину, простагландинам и усилению его сократительной активности [5,7].
Применение этого препарата для прерывания беременности позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством, исключить опасность восходящей инфекции при выполнении хирургического аборта, исключить инвазивные манипуляции и, следовательно, опасность заражения гепатитом В, С и СПИДом, избежать механического повреждения миометрия.
С целью разработки системы реабилитации подростков и молодых женщин после аборта с учетом степени травматичности различных способов прерывания беременности проведено комплексное обследование 75 юных пациенток, обратившихся для прерывания беременности в первом триместре. В зависимости от метода аборта они составили 3 группы:
I группа (основная) – 25 пациенток, которым с целью прерывания беременности использовался препарат мифепристон;
II группа (контрольная) – 25 пациенток, которым прерывание беременности производилось методом вакуум–аспирации (мини–аборт);
III группа (контрольная) – 25 пациенток, которым произведен медицинский аборт путем инструментального выскабливания стенок полости матки.
Всем пациенткам проводилось комплексное обследование до и после аборта с помощью общеклинических, бактериологических, радиоиммунологического, морфологического методов исследования.
Группы пациенток были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Прерывание беременности путем применения мифепристона и вакуум–аспирации осуществлялось до 6 недель, хирургический аборт у большинства (86%) пациенток проводился в 6–9 недель, у 14% – в сроке 10 недель.
Беременные I группы принимали мифепристон в дозе 600 мг за один прием в присутствии врача.
Прерывание беременности у 24 (96%) пациенток произошло в среднем через 22–25 часов (25,5±1,9 часа), что подтверждено результатами ультразвукового исследования (УЗИ) и определения ХГ в сыворотке крови. Клинически это проявлялось кровянистыми выделениями, более интенсивными в первые 3 дня, чем при обычной менструации. Продолжительность их составляла 5–10 дней (в среднем 7,5±1,6 дня) и не отличалась от таковой во II и III группах. Лишь 2 (8,0%) юные женщины отмечали схваткообразные боли внизу живота, требующие приема анальгетических и спазмолитических средств.
Частота послеабортных осложнений у наблюдаемых пациенток представлена в таблице 1.
Следует отметить, что кровянистые выделения, которые расценивались как метроррагия, после медикаментозного и мини–аборта были хотя длительными (до 10 дней), но менее интенсивными, чем после хирургического аборта.
Анализ послеабортных осложнений позволил выделить следующие факторы риска их развития: хронические воспалительные заболевания гениталий, рубец на матке, миома матки, дисфункция яичников, наличие в анамнезе неоднократных внутриматочных вмешательств, юный возраст при первой беременности.
Восстановление менструальной функции отмечено у пациенток I группы через 28–30 (29,1±1,2) дней, во II группе – через 40–43 (40,2±3,4) дня, в III группе – через 48–51 (48,2±4,21) день. Фактически после мини–аборта и хирургического аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 12–14 и 18–21 день соответственно.
Изменения гормонального статуса пациенток после прерывания беременности характеризовались, в основном, увеличением пролактина, снижением уровней эстрадиола и прогестерона. Причем после хирургического аборта изменения гормональной функции гипофизарно–яичниковой системы наблюдались у большего количества женщин (24%), чем в I и II группах (8% и 12% соответственно).
Степень риска аборта для здоровья и жизни подростков определяется всем объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта, реабилитацию и контрацепцию.
Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий. Она должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи: до аборта, в момент его выполнения и после прерывания беременности.
Перед проведением аборта необходимо:
– консультирование о возможных методах прерывания беременности и о наиболее приемлемом в конкретном случае;
– информирование о возможных осложнениях и их симптомах с целью ранней обращаемости пациентки в лечебное учреждение при их появлении, получение информированного согласия на производство медицинского аборта;
– обследование для выявления инфекционных, воспалительных и других заболеваний, которые могут явиться причиной последующих осложнений;
– рекомендации по послеабортной реабилитации и контрацепции.
При наступлении непланируемой беременности прерывание ее должно осуществляться в ранние сроки, при этом необходимо выбрать тот метод, при котором репродуктивному здоровью юной женщины может быть нанесен минимальный ущерб. Любой способ прерывания беременности должен осуществляться только в лечебном учреждении квалифицированным специалистом, имеющим соответствующий сертификат. При выполнении мини– и хирургического аборта необходимо адекватное обезболивание и обеспечение оборудованием для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений. При необходимости больная должна иметь возможность госпитализации в гинекологический стационар, где ей будет оказана медицинская помощь с привлечением всех необходимых специалистов.
Реабилитация репродуктивной функции молодых женщин должна проводиться дифференцированно, в зависимости от метода прерывания беременности. Она предполагает профилактику воспалительных осложнений, нарушений менструальной функции, диспансеризацию и рациональную послеабортную контрацепцию [5].
С целью профилактики воспалительных осложнений при производстве медикаментозного аборта в момент появления кровянистых выделений и во время «мини»– аборта пациенткам, имеющим факторы риска развития послеабортных осложнений, рекомендуется однократное внутримышечное введение цефуроксима в дозе 150 мг. После хирургического аборта ввиду высокой частоты воспалительных осложнений всем пациенткам целесообразно назначение профилактических курсов антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с приемом метронидазола – в течение 5–10 дней.
Для реабилитации менструальной и репродуктивной функций после различных методов прерывания беременности рекомендуется дифференцированная гормональная коррекция. С этой целью применяются комбинированные эстроген–гестагенные гормональные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадотропных рилизинг–гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона. Поэтому организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный «гормональный» стресс. Кроме того, применение оральной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
После медикаментозного и мини–аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов последнего поколения. В этих случаях оптимальным является назначение Новинета, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3 месяцев).
Благодаря низкому содержанию гормонов и высокоэффективному гестагенному компоненту Новинет не оказывает анаболического, андрогенного действия, не влияет на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение Новинета оказывает положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме. Новинет обеспечивает регуляцию менструального цикла, уменьшение объема менструальной кровопотери, что способствует профилактике анемии. Кроме того, препарат хорошо переносится, поэтому его можно применять длительно.
После хирургического аборта рекомендуется назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов с несколько большим содержанием эстрогенного компонента не менее 6 месяцев. Таким требованиям более всего отвечает Регулон, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Регулон также не влияет на массу тела, артериальное давление, жировой обмен, уровень сахара в крови. Кроме того, применение Регулона способствует устранению болей до и во время менструации, уменьшению андрогензависимых изменений кожи (акне, себорея, гипертрихоз).
Предпочтительным является назначение Регулона в день аборта или не позднее 5–го дня после операции, что обеспечивает контрацептивный эффект уже в первом цикле. При невозможности его раннего применения (в случаях проведения противовоспалительной терапии) в первый месяц после аборта рекомендуются барьерные методы (презерватив вместе со спермицидами).
Минимальная продолжительность назначения Регулона после аборта составляет 6 месяцев. Его применение способствует реабилитации функции яичников и восстановлению менструального цикла. Это особенно важно для подростков и молодых женщин до 20 лет, поскольку прерывание первой беременности, наступившей при недостаточно сформированной репродуктивной системе, очень часто приводит к бесплодию.
Одним из этапов реабилитации после прерываний беременности является диспансеризация. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентка обязана посетить участкового врача после первой (после аборта) менструации.
Учитывая минимальное влияние на организм медикаментозного аборта, динамическое наблюдение осуществляется в течение месяца. Молодые женщины, перенесшие мини–аборт без осложнений, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2–3 месяцев после прерывания беременности. После хирургического аборта динамическое наблюдение пациенток должно быть не менее 6 месяцев. В случае развития осложнений они должны состоять на учете у акушера–гинеколога в течение года. Кратность посещений в течение первого полугодия – один раз в полтора–два месяца, а затем один раз в 2–3 месяца. Кроме того, юные пациентки должны наблюдаться у участкового терапевта, посещая его один раз в 3 месяца. При необходимости их осматривают эндокринолог, хирург, уролог, невропатолог, ЛОР–врач, стоматолог. Продолжительность диспансерного наблюдения после тяжелых осложнений (перитонит, сепсис и проч.) – 3 года.
Необходимым условием профилактики повторных абортов у подростков является назначение адекватной контрацепции, которая должна удовлетворять следующим требованиям:
– высокая эффективность,
– безопасность,
– отсутствие негативного влияния на гипоталамо– гипофизарную систему,
– отсутствие системных (метаболических) эффектов.
Поэтому препаратами выбора для послеабортной контрацепции у подростков является Регулон и Новинет. Подросткам и молодым женщинам до 20 лет целесообразно назначать Регулон, в более старшем возрасте – Новинет. Преимуществами этих препаратов является быстрое восстановление фертильности после прекращения их приема и возможность быстрой отмены препарата в случае возникновения осложнений или побочных реакций. Правильная организация работы, преемственность различных служб в оказании медицинской помощи подросткам в связи с прерыванием беременности позволит сделать аборт максимально безопасным. Однако залогом сохранения репродуктивного здоровья подростков и молодых женщин является профилактика абортов путем пропаганды и внедрения надежных средств контрацепции.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Литература
1. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Социальные и медицинские проблемы аборта // Материалы пленума Российской ассоциации акушеров и гинекологов. М. 2000. –С. 66–68.
2. Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., Соколова И.И., Ерофеева Л.В. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек –подростков и молодых женщин//Вестник Росс. Ассоциации акуш. – гинек. 1998г. №1, с. 87–89.
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и соавт. Проблема аборта // Руководство по безопасному материнству. М. 2000 –С. 449–468.
4. Маринкин И.О., Ершов В.Н., Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и соавт. Новые методы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. Н. 1995. – С. 3–9.
5. Мельник Т.Н. Современные технологии безопасного аборта в условиях районного родильного дома. Автореф. Дисс. Канд. мед. наук. М. – 2002 г. 21 с.
6 . Руководство по охране репродуктивного здоровья. – М., «Триада –Х», 2001. –568 с.
7. Cameron IT, Michie AF, Baird DT Therapeutic abortion in early pregnancy with antiprogestogen RU 486 alone or in combination with prostoglondin analogue (gemeprost) Contraception 1986,34 459–468.