Недавние исследования в области эпидемиологии, диагностики и лечения способствовали значительному улучшению понимания вопросов как диагностики и предупреждения, так и лечения остеопороза, однако все эти разработки еще далеки от завершения.
Пациенты же хотят получить подробные ответы на возникающие у них вопросы. Практические рекомендации особенно необходимы врачам первого звена, поскольку им все чаще приходится решать проблемы ведения и лечения пациентов с остеопорозом или с повышенным риском его возникновения.
Была сформирована рабочая группа, целью которой была выработка рекомендаций в отношении диагностики, предупреждения и лечения остеопороза для врачей первого звена.
Состав рабочей группы: Д-р H.C.van Paassen, ревматолог, председатель (Роттердам); T.de Gee, семейный врач (Амстелфеен); д-р P.de Graaf, терапевт (Лейдсхендам): K.J.Korff, ревматолог (Тил); д-р R.F.J.M.Laan, ревматолог (Наймеген); A.M.M.Pennings, гинеколог (Наймеген); д-р J.A.Raijmakers, терапевт (Утрехт); проф.д-р A.G.H.Smals, терапевт (Наймеген); R.S.M.E.Wouters, терапевт (Маастрихт).
Рабочая группа представила основные тезисы на одобрение пленарного совещания врачей, которые в своей профессиональной деятельности часто сталкивались с остеопорозом. На этом совещании был выработан окончательный текст Рекомендаций. В поддержку этого документа выступило 64 специалиста.
Мы надеемся, что эти Рекомендации помогут вам в ведении и лечении ваших пациентов.
Введение
Остеопороз -
заболевание, характеризующееся
снижением костной массы и
структурными изменениями костной
ткани, которые выражены настолько,
что даже при незначительной травме
могут возникать переломы. В
ближайшем будущем проблема
остеопороза станет еще более
острой. Заболеваемость, смертность
и финансовые издержки, связанные с
остеопорозом, сильно возрастут,
причем это лишь на 40% можно отнести
на счет старения населения. Между
1972 и 1990 гг. число госпитализаций
пожилых людей по поводу переломов
бедра увеличилось почти вчетверо: с
4590 до II 820 случаев в год. Можно
прогнозировать, что в 2010 г. число
госпитализаций из-за переломов
бедра составит более 20 000 в год, а
общие затраты, связанные с
остеопорозом, в 2010 г. превысят 1 млрд
гульденов. В течение года после
перелома бедра будут умирать 25 %
пациентов, и примерно столько же
смогут восстановить активность до
уровня, который был до перелома.
Возрастная структура
встречаемости остеопороза в
Голландии следующая: 1 из 30 мужчин
старше 45 лет, 1 из 4 женщин от 60 до 79
лет и 1 из 2 женщин в возрасте 80 лет и
старше. Из пациентов семейного
врача в среднем у 12 мужчин и 65
женщин имеется остеопороз.
Выделяют первичный и вторичный
остеопороз. Если
остеопороз является результатом
основного заболевания, то говорят о
вторичном остеопорозе, во всех
остальных случаях - о первичном.
Диагностику остеопороза чаще
всего осуществляет семейный врач.
Что же касается предупреждения и
лечения, то многие больные с
первичным остеопорозом также
являются пациентами семейного
врача, тогда как большинство
больных с вторичным остеопорозом
получают помощь специалистов.
Диагностика остеопороза К
семейному врачу регулярно приходят
пациенты с вопросами об
остеопорозе или с жалобами,
характерными для этого
заболевания. Иногда состояние
пациента таково, что семейный врач
вынужден задавать себе вопрос, не
связаны ли жалобы с остеопорозом.
Именно семейный врач обладает
информацией относительно факторов
риска, имеющихся у конкретного
пациента (например, отягощенный
семейный или медицинский анамнез).
После сбора анамнеза, общего
осмотра и рентгенологического
обследования или измерения
плотности кости семейный врач
может определить, имеется ли у
пациента остеопороз. Лабораторное
обследование необходимо для
исключения причин вторичного
остеопороза. В конце статьи
предложен поэтапный план работы с
пациентом, содержащий четко
определенные показания к
проведению общего физического
обследования, выполнению
объективных исследований и
проведению профилактических или
лечебных мероприятий.
Рентгенологическое обследование
Если врач при общем физическом осмотре обнаруживает признаки переломов позвонков, то это подозрение можно подтвердить с помощью обычных рентгеновских снимков тораколюмбального позвоночного столба (в двух проекциях). Можно рекомендовать при заполнении направления на рентгенографическое исследование специально запрашивать о наличии "структурных отклонений, характерных для остеопороза".
Измерение плотности кости
Если при общем физическом осмотре не обнаружено признаков остеопороза, то дополнительную информацию можно получить с помощью измерения плотности кости. В настоящее время наиболее широко применяемым методом измерения костной массы и, следовательно, раннего выявления остеопороза (до появления переломов) является Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Этот метод необременителен для пациента: исследование безболезненно, неинвазивно, длится примерно 15 мин, лучевая нагрузка низкая. Таким образом может быть измерена плотность костей поясничного отдела позвоночника и проксимальной части бедренной кости. Метод обладает высокой точностью, чувствительностью и воспроизводимостью .
Интерпретация результатов DEXA
Важнейшие
термины, встречающиеся в
заключении DEXA.
• Регион - область позвоночника
или бедра.
• КМП (BMD) (г/см2) - костная минеральная
плотность (bone mineral density), костная
масса измеряемой области.
• Т-подсчет - отклонение КМП от
показателей средней максимальной
костной массы. Т-подсчет выражается
в виде стандартного отклонения (СО)
и показывает степень риска
переломов.
• Z-подсчет -
отклонение КМП от средних
показателей для здоровых людей
соответствующего пола и возраста,
также выражается в виде СО.
Z-подсчет позволяет прогнозировать
динамику изменений костной массы
(риск переломов в будущем).
Чем ниже костная масса, тем выше
риск переломов.
Снижение на одно СО
соответствует потере 10% минералов.
Рассчитано, что при снижении на 1 СО
риск переломов возрастает в 2,6 раза,
при снижении на 2 СО -в 6,8 раза. Опыт
показывает, что у пациентов с
остеопоротическими переломами
отмечается низкая КМП, чаще всего
снижение составляет более 2 СО.
Снижение Т-подсчета на 2,5 СО
рассматривается в качестве границы
риска возникновения переломов.
Т-подсчет важен для лечащего
врача при решении вопроса о
необходимости профилактических и
лечебных вмешательств (см. таблицу).
Предупреждение
и лечение
Общее
Риск
остеопороза может быть снижен
путем увеличения максимальной
костной массы или путем умень шения
скорости ее потери. Для
профилактики остеопороза очень
важны сбалансированная диета и
достаточная физическая активность.
Необходимо избегать воздействия
факторов, вызывающих увеличение
ско- рости потери костной массы (см.
диагностическую схему, раздел
"Факторы риска").
Медикаментозное лечение показано
пациентам с низкой костной массой и
переломами (или с их повышенным
риском).
При появлении острой боли,
вызванной остеопоротическим
переломом, назначают парацетамол,
нестероидные
противовоспалительные средства
(НСПВС) и морфиномиметики.
Лечение
Возмещение
кальция
Возмещение кальция само по
себе не является лечением, однако
этот минерал важен для построения
кости.
Рекомендуется ежедневный прием
кальция (кальцинова) с пищей в
количестве 800 - 1000 мг, а для женщин в
постменопаузе - 1200 мг. Жители
Голландии потребляют с пищей в день
в среднем около 600 мг кальция.
Возмещение витамина D
Как правило, дополнительный
прием витамина D не нужен людям,
регулярно находящимся вне
помещения. Людям, которые мало или
совсем не бывают на улице ( что
часто бывает именно с пожилыми
людьми) возмещение желательно.
Достаточно дополнительно
принимать до 400 I.E. витамина D в день.
Возмещение гормонов
С целью предупреждения
остеопороза гормональное
возмещение показано женщинам с
низкой костной массой. Это лечение
может быть начато в течение 10 лет
после наступления менопаузы и
должно продолжаться как можно
дольше, но не менее 5 лет. Имеются
убедительные доказательства, что
гормональная заместительная
терапия у женщин в постменопаузе
позволяет предотвратить потерю
костной массы и возникновение
переломов. В рандомизированном
контролированном исследовании (без
лечения) в контрольной группе у 38%
женщин после овариэктомии
произошел перелом позвонков, а в
группе женщин, получавших лечение,
переломы встречались только у 4%. Недавние
исследования показали, что частота
переломов бедра у женщин, которые
когда-либо в постменопаузе
использовали эстрогены, на 35% ниже,
чем у никогда не принимавших
эстрогены.
Таблица. Лечение остеопороза в
зависимости от результатов
объективного обследования
Рентгенограмма позвоночника | Измерение плотности кости | Рекомендуемое лечение |
Переломы | Т-подсчет Ј -1 | Бифосфонаты и кальций; при эстрогенной недостаточности гормональное замещение и кальций |
Переломов нет | Т-подсчет >-1 | Возмещение
кальция; через 6 мес повторить DEXA; при выраженном снижении костной массы (более 3%) продолжить лечение и наблюдение |
Перед тем как
начинать лечение проводят общее
физическое обследование, измеряют
артериальное давление, а также
выполняют маммографическое и
вагинальное исследования.
При наличии матки эстрогены
принимают ежедневно, кроме того,
необходимы ежемесячные курсы прогестагенов
(предпочтительно в течение 12 дней).
Женщинам,
перенесшим экстирпацию матки,
следует назначать только
постоянный прием эстрогенов.
Бифосфонаты
В лечении
первичного остеопороза у женщин в
постменопаузе (через 10 лет и более
после менопаузы) бифосфонаты
занимают важное место. Благодаря
торможению активности
остеокластов и адсорбции
бифосфоната на костные кристаллы
тормозится разрушение кости и
улучшается костный баланс.
Из числа бифосфонатов
(алендроновая кислота, клодроновая
кислота, этидроновая кислота,
памидоровая кислота, ризодроновая
кислота, тилудроновая кислота)
лучше всего изучена этидроновая
кислота (ксидофон). Только
этидроновая кислота в комбинации с
кальцием зарегистрирована в
Голландии как препарат для лечения
женщин в
постменопаузе. Этидроновую кислоту
назначают циклически по 400 мг в день
в течение 14 дней каждые 3 мес. В
течение оставшихся 76 дней пациенты
принимают цитрат кальция по 500 мг в
день. Длительность лечения
составляет 3 года.
Длительные наблюдения (до 5 лет)
показали, что циклическое
использование этидроновой кислоты
и кальция безопасно и эффективно.
Костная масса в позвоночнике и
бедре значимо увеличивается при
циклическом применении
этидроновой кислоты, а частота
переломов позвоночника значимо уменьшается.
Отмечено снижение частоты
переломов позвоночника на 88% во 2-й и
3-й годы лечения. Что касается
пациентов с высоким риском новых
переломов позвоночника, то у 67% в
течение 3 лет переломов не было. Из
побочных явлений наблюдались лишь
незначительные желудочные и/или
кишечные жалобы.
В настоящее время имеются также
данные гистологического
исследования костей после 7 лет
лечения этидроновой кислотой. Не
обнаружено признаков клинически
значимых нарушений минерализации.
Индуцированный стероидами остсопороз
Риск переломов
у пациентов, которые используют
кортикостероиды, главным образом
зависит от 3 факторов:
• костная масса в
начале лечения;
• возможно уже
имеющиеся остеопоротические
переломы;
• объем
индуцированной кортикостероидами
потери кости.
При лечении
кортикостероидами рекомендуется
следующее:
• возмещение
кальция по 500 мг в день и коррекция
питания в начале лечения
кортикостероидами;
• возмещение
витамина D при его дефиците;
•
рентгенологическое исследование и
DEXA в начале лечения
кортикостероидами при назначении
преднизона в дозе более 7,5 мг в день
и дольше 3 мес;
• все пациенты,
использующие кортикостероиды,
должны проходить обследование
каждые полгода, пациенты,
получающие более высокие дозы
кортикостероидов, - чаще.
Остеопороз у мужчин
Хотя
остеопорозу у мужчин уделяют
меньше внимания, у 20 - 25% мужчин
возникают переломы позвоночника и
бедра.
Важнейшими факторами риска
возникновения остеопороза у мужчин
являются: использование
кортикостероидов (а также синдром
Кушинга); злоупотребление
алкоголем; гипогонадизм;
гиперкальциурия; синдром
мальабсорбции или же недостаточное
поступление кальция с пищей;
гипертиреоз и недостаточная
физическая активность. В недавно
выпол ненном исследовании было
обнаружено, что почти у 70% мужчин с
переломом бедра выявляется
недостаточность тестостерона.
Длительная недостаточность
тестостерона (20 - 30 лет) отмечалась у
30% мужчин с остеопорозом
позвоночника.
Лечение остеопороза у мужчин
является симптоматическим и
определяется его причиной. При
идиопатическом остеопорозе помимо
адекватного возмещения кальция и,
возможно, витамина D можно
назначить бифосфонаты и флуориды
(только в специализированных
центрах).
Схема
Диагностика
остеопороза
Показания к
обследованию
Факторы риска
• менопауза раньше
45 лет
• прием
кортикостероидов (более 7,5 мг в
день, дольше 3 мес)
• неподвижность
(более 6 мес)
• вторичный
остеопороз обусловленный: anorexia nevrosa
гипертиреозом гиперпаратиреозом
гипогонадизмом сахарным диабетом
типа 1 болезнью Кушинга синдромом
мальабсорбции хроническим
заболеванием печени
злокачественной парапротеинемией
болезнью Калера почечной
недостаточностью ревматоидным
артритом
• вторичная
аменорея (исключая беременность)
• остеопороз у
близких родственников
• менее важные
факторы риска (более одного из
перечисленных):
• чрезмерное
курение
чрезмерное
употребление алкоголя
хрупкое
телосложение
нерожавшая
женщина
низкая
физическая активность
недостаточное
поступление кальция с пищей
дефицит
витамина D
Клинические указания
•
атравматические переломы
позвонков, запястья или бедра
• уменьшение роста,
"скрючивание"
• впервые
возникающая острая боль в спине
торакально/люмбально у пациентов
старше 60 лет
Рентгенологические признаки недостаточного содержания кальция в костной ткани
Дополнительное обследование
Общее физическое
обследование
• торакальный
кифоз
• боль при
постукивании по processus spinosi
• выпирающий
вперед живот
• дополнительная
складка кожи
• незначительное
расстояние между XII ребром и crista iliaса
• уменьшение роста:
размах рук более чем на 3 см больше,
чем длина тела
Объективное обследование
Рентгенографическое исследование показано при жалобах на боли в спине или при сомнении в правильности интерпретации результатов DEXA-измерения DEXA-измерение: необходимо для оценки риска, остеопороза и при наличии на рентгенограмме признаков недостаточного содержания кальция в костной ткани
Лабораторное исследование
• Определение
СОЭ, уровня кальция, алкалической
фосфатазы,
креатинина
• По показаниям:
спектр белка (миелома), ТСГ (гипертиреоз),
тестостерон (гипогонадизм)
Определение клинической категории и лечение остэопороза
Результат объективного исследования |
Категория |
Рекомендуемое лечение |
Т-подсчет |
||
Т > 0 | Норма |
Лечение и наблюдение не нужно |
-1 <Т Ј 0 | Норма |
Пременопауза: пациент не нуждается в лечении; после менопаузы повторить обследование. Постменопауза: пациент не нуждается в лечении, обследование повторить через 1 - 2 года |
-2,5 < ТЈ-1 | Низкая костная масса |
Пременопауза: коррекция питания и замещение кальция. Постменопауза: замещение гормонов и кальция; при наличии противопоказаний к замещению гормонов консультация специалиста |
Т Ј-2,5 | Остеопороз |
Пременопауза: необходимо развернутое обследование. Постменопауза менее 10 лет: возмещение гормонов и кальция. Постменопауза более 10 лет: циклически etidronaat и кальций |
Рентгенограмма позвоночника |
||
Компрессионные, диаболические или клиновидные переломы | Остеопороз |
Пременопауза: необходимо развернутое обследование. Постменопауза
менее 10 лет: возмещение гормонов
и кальция. Постменопауза более 10 лет: циклически etidronaat и кальций |
Препараты:
Кальций: карбонат
кальция (в растворе кислота - цитрат
кальция) перорально (кальцинова
500®), глюконат и карбонат кальция
перорально (Calcium Sandoz Forte®, Calcium
Sandoz Fortissimum®).
Витамин D:
холекальциферол (вигантол, витамин
БЗ).
Гормональное
замещение: эстрогена - эстрадиол
перорально (Estrofern®, Zurnenon®,
прогинова), эстрадиол чрескожно
(эстраден, Menorest®, Systen®), эстрадиол
подкожно (Meno-implant®); конъюгированные
эстрогены перорально (Dagynil®, Premarin®); прогестерона -
естественный прогестерон
перорально (Progestan®), дидрогестерон
перорально (дуфастон);
медрогестерон перорально (Colpro®),
медроксипрогестерон перорально
(фарлутал,
провера-депо). Комбинированные
препараты эстрогена и
прогестативного средства Estracomb®, премарин,
трисеквенс, Zurneston®, Kilogest®, ливиал.
Бифосфонаты:
комбинированный препарат с
этидроновой кислотой и кальцием
перорально (Didrokit®).
Взято из Mod Med
1995:suppl. 7/8:1-4 с разрешения главной редакции,
автора и издателя Bugamor
International.