A.J.F.A.Kerst
Еженедельный прием
низких доз метотрексата при
ревматоидном артрите позволяет
добиться хорошего соотношения
между эффективностью и
токсичностью по сравнению с
другими антиревматическими
средствами, влияющими на
заболевание, такими как золото,
пеницилламин или сульфасалазин.
Метотрексат является одним из
препаратов, оказывающих наиболее
заметное воздействие на активность
заболевания, улучшает
функциональное состояние и
замедляет разрушение сустава (по
радиологическим данным). Кроме
того, пациенты довольно редко
прекращают кратковременное и
средней продолжительности лечение
препаратом, и это обычно связано с
незначительными побочными
явлениями. Однако серьезные
осложнения, такие как
интерстициальный пневмонит, фиброз
печени и остеопатия, заслуживают
особого внимания, особенно при
длительном лечении. Тщательный
отбор пациентов и контроль при
тесном сотрудничестве между ревматологом и
терапевтом способствуют
максимальной безопасности лечения
метотрексатом.
Метотрексат - структурный аналог
фолиевой кислоты, является одним из
антиметаболитов, влияющих на
метаболизм фолиевой кислоты. Это
влияние наиболее сильно
сказывается на быстро делящихся
клетках. Перорально применяемый
метотрексат абсорбируется не
полностью; препарат и его
метаботиты почти полностью
выделяются почками. Механизм его
действия при ревматоидном артрите
неизвестен, но, возможно, он не
связан с антагонизмом фолиевой
кислоты: дополнительный прием
фолиевой кислоты (1 мг/сут) не
снижает эффективность
метотрексата, но может в какой-то
степени уменьшить
гастроинтестинальную и
гематологическую токсичность.
В последнее время подход к
лечению ревматоидного артрита
изменился, и пациентам с активной
формой заболевания, не прошедшим
(для контроля) двухнедельного курса
лечения нестероидными
противовоспалительными
препаратами (НСПВП), метотрексат
назначают гораздо раньше;
длительная активность
ревматоидного артрита сама по себе
связана с заболеваемостью и
смертностью и должна быть
прекращена как можно скорее.
Клиническая ответная реакция при
еженедельных одноразовых
инъекциях 7,5 - 15 мг метотрексата
может быть отмечена уже через 3 - 6
нед введения препарата. В
исключительных случаях для
получения и поддержания ответной
реакции могут потребоваться более
высокие дозы (25 - 30 мг). После
быстрого прекращения приема
лекарства может произойти резкое
обострение болезни. Поскольку
полная ремиссия наступает редко,
лечение следует продолжать, и
снижение дозы препарата нужно
проводить очень осторожно,
постепенно, по 2,5 мг. Наиболее часто
препарат оказывает токсическое
воздействие на желудочно-кишечный
тракт, вызывая анорексию, тошноту,
рвоту, диарею, потерю массы тела и
стоматит.
Токсическое воздействие на костный
мозг наблюдается редко. Факторы
риска включают почечную
недостаточность, нераспознанный
дефицит фолата, острую инфекцию и
одновременно применение
триметоприм-сульфаметазола.
Препарат обладает тератогенными
свойствами, может вызвать
самопроизвольный аборт и снизить
количество спермы, его должны
избегать пациенты, желающие зачать
ребенка, женщины минимум в течение
30 дней, мужчины - 90 дней. Еще одно, к
счастью, редкое побочное явление,
связанное с
гиперчувствительностью, - развитие острого
интерстициального пневмонита с
высокой температурой, кашлем и
одышкой. Оппортунистические
инфекции, такие как Pneumocystis carinii
pneumonia, должны быть исключены. У
пациентов иногда может нарушаться
активность АсАТ и АлАТ. У некоторых
пациентов это, вероятно, может быть
связано с приемом алкоголя, кроме
того, имеется много сообщений об
очаговом фиброзе печени без
красного цирроза. Отклонение от
нормы тестов на ферменты печени у
пациентов с очень активной формой
ревматоидного артрита иногда
трудно выявить, так как многие из
них получают также различные НСПВП.
Достоверная связь между возможным
повреждением печени и ферментными
нарушениями в печени еще не
установлена. Другие побочные
действия включают облысение,
реактивацию эритем, вызванных
ультрафиолетовым облучением,
кожный васкулит, быстрое
образование ревматоидных узелков,
головную боль, головокружение,
смену настроения и ускоренное
прогрессирование остеопороза.
Необходимо проводить регулярный
контроль количества форменных
элементов крови, функции почек и
печеночные тесты крови. Имеются
разногласия по поводу того, следует
ли контролировать длительное
лечение ревматоидного артрита с
помощью биопсии печени.
Заключение. Метотрексат, уже
одобренный Комиссией по продуктам
и лекарствам США в 1988 г. для
использования при ревматоидном
артрите, оказался при длительном
лечении более эффективным и менее
токсичным, чем большинство других
терапевтических средств.
Литература:
Beyeler C. Methotrexat-Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:703-12.