Раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний (неонатальный скрининг, селективный скрининг). Опыт региона и перспективы развития

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,738*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №1(I) от 23.03.2018 стр. 62-66
Рубрика: Общие статьи
Эпидемиологические данные, тяжелые последствия нераспознанных заболеваний, неутешительный прогноз при позднем начале лечения ставят проблему орфанных (редких) болезней (ОБ) в категорию приоритетных. В статье рассматриваются вопросы профилактики ОБ и организации оказания медицинской помощи пациентам с профильной патологией в Москве.
Приводятся указы, статьи в законах и программы оказания помощи пациентам с редкими (орфанными) заболеваниями. Представлены статистические данные реализации программы неонатального скрининга, возможности скрининговых обследований — селективный скрининг и перспективы развития. Представлена структура организации оказания медицинской помощи детям с ОБ. Показаны действующие в Российской Федерации регистры пациентов с редкой патологией, функционирующие на различных уровнях организации здравоохранения и необходимые для получения лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, оценки эффективности лечения и возможных побочных эффектов. Отмечается, что разработанные программы по расширению массового скрининга новорожденных и проведению селективного скрининга позволят увеличить количество выявляемых наследственных болезней, своевременно назначить необходимое лечение, обеспечить профилактику инвалидности и снизить показатели ранней детской смертности в Москве.

Ключевые слова: профилактика, орфанные (редкие) болезни, дети, неонатальный скрининг, селективный скрининг, Федеральный регистр, жизнеугрожающие заболевания, инвалидность.

Для цитирования: Витковская И.П., Печатникова Н.Л., Петряйкина Е.Е., Колтунов И.Е. Раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний (неонатальный скрининг, селективный скрининг). Опыт региона и перспективы развития // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №1(I). С. 62-66
Early detection of congenital and hereditary diseases (neonatal screening, selective screening).
Experience of the region and prospects for further development.
Vitkovskaya I.P.1, Pechatnikova N.L.2, Petryaykina E.E.3, Koltunov I.E.2

1 Research Institute of Health Organization and Management of Moscow Health Department
2 Morozovskaya Children’s City Hospital of Moscow Health Department
3 Children’s City Hospital of St. Vladimir of Moscow Health Department

Epidemiological data, severe consequences of unrecognized diseases, late treatment with a disappointing prognosis put the problem of orphan (rare) diseases (OD) into the category of priority diseases. The article deals with the issues of preventing OD and organization of medical care for patients with the profile pathology in Moscow.
The authors mention the decrees, articles of laws and assistance programs existing under the current laws with the aim to respect the rights of patients suffering from rare diseases. The statistical data of the implementation of the program of neonatal screening, the possibility of screening surveys — selective screening, and prospects for their further development are presented. The structure of the organization of medical care for children with orphan diseases is given. There are registries of patients with rare pathology in the Russian Federation functioning at various levels of the healthcare organization, which are necessary for receiving medicines and specialized therapeutic nutrition, evaluating the effectiveness of treatment and possible side effects. It is noted that expansion of the developed programs of the newborns mass screening and selective screening will allow to increase the number of detected hereditary diseases, promptly prescribe the necessary treatment, ensure the prevention of disability and reduce the rates of early child mortality in Moscow.

Key words: prevention, orphan (rare) diseases, children, neonatal screening, selective screening, Federal registry, life-threatening diseases, disability.
For citation: Vitkovskaya I.P., Pechatnikova N.L., Petryaykina E.E., Koltunov I.E. Early detection of congenital and hereditary diseases (neonatal screening, selective screening).Experience of the region and prospects for further development // RMJ. Medical Review. 2018. № 1(I). P. 62–66.

В статье рассматриваются вопросы профилактики органных болезней и организации оказания медицинской помощи пациентам с профильной патологией в Москве.

    Орфанные (редкие) болезни (ОБ) — это заболевания, которые имеют распространенность 10 случаев на 100 тыс. населения [1]. Все ОБ имеют хроническое пожизненное течение и часто прогрессирующий характер.
    С 2013 г. в Москве отмечен неуклонный рост числа детей, состоящих в регистре лиц, страдающих жизнеугрожающими заболеваниями. Темп прироста в 2014, 2015, 2016 гг. составил 18,0%, 7,4% и 6,5% [2]. В связи с этим очевидна необходимость принятия мер по защите детей от отягощающих последствий таких заболеваний.
    В рамках действующего законодательства, с целью соблюдения прав пациентов, страдающих редкими заболеваниями, существуют указы, статьи в законах и программы оказания помощи. Так, в указе президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012—2017 годы» подчеркивается необходимость создания федерального регистра детей с редкими заболеваниями и организации адресного финансирования лечения таких детей за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно этому регистру.
    Не менее важна для пациентов с ОБ ведомственная программа  «Совершенствование системы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения граждан, страдающих заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических заболеваний» [3]. В контексте программы основными и конечными показателями ее реализации в разделе «педиатрия» ожидаются: снижение смертности и инвалидности детей до 18 лет, страдающих жизнеугрожающими заболеваниями, увеличение продолжительности и улучшение качества их жизни.
    Разнообразие признаков ОБ (манифестация заболевания в широком возрастном диапазоне — от 0 до 18 лет, отсутствие специфических симптомов, прогрессирующий характер) часто приводит к поздней постановке диагноза на уровне первичного звена, несвоевременному оказанию медицинской помощи. Большинство врачей не обладают специальными знаниями по диагностике и лечению пациентов, страдающих ОБ, не имеют опыта работы с такими больными [4—9].
    Эпидемиологические данные, тяжелые последствия нераспознанных заболеваний, неутешительный прогноз при позднем начале лечения ставят проблему ОБ в категорию приоритетных. Рациональным решением проблемы может быть только профилактика. Одним из вариантов профилактики наследственных заболеваний, поддающихся терапии, является проведение массового обследования новорожденных на наследственные заболевания (неонатальный скрининг). Другой способ выявления наследственных заболеваний на стадии появления клинических симптомов — селективный скрининг (обследование пациентов из группы риска путем проведения им одного анализа — тандемной масс-спектрометрии), когда необъяснимые симптомы или их сочетания, отягощенный семейный анам­нез служат основанием для проведения специфического анализа и консультации врача-генетика.
    В 2014 г. заместителем председателя правительства Российской Федерации О. Ю. Голодец для исполнения поручений В. В. Путина от 16 января 2014 г. № Пр-78 поручено Минздраву, Минтруду и Минобрнауки России разработать концепцию оказания ранней помощи детям с генетическими отклонениями и создать в субъектах РФ региональные центры для раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний, оказания медицинской помощи детям с генетическими отклонениями.

Именно данное поручение послужило основой для создания в 2015 г. на базе многопрофильного детского стационара ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» Референс-центра врожденных, наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний (приказ Департамента здравоохранения Москвы от 2.06.2015 № 461).
    Основными задачами Референс-центра являются:
    раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний (неонатальный скрининг, селективный скрининг);
    оказание детям с профильной патологией медицинской помощи с учетом всех видов, форм и условий;
    предоставление мер социальной поддержки (организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, изделиями медицинского назначения, техническими средствами реабилитации и пр.).
    В структуру Референс-центра входят Центр орфанных и других редких заболеваний [10] и Медико-генетическое отделение (Московский городской центр неонатального скрининга) ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» [11] (рис. 1).
Рис. 1. Структура Референс-центра врожденных, наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний
Все пациенты, страдающие ОБ, централизованно получают медицинскую помощь в необходимом объеме в региональном Московском референс-центре по следующим видам медицинских услуг:
    первичная медико-санитарная помощь (включая первичную специализированную     медико-санитарную помощь) в амбулаторных условиях по профилю «педиатрия»;
    первичная медико-санитарная помощь (включая первичную специализированную медико-санитарную помощь) в амбулаторных условиях по профилю «генетика»;
    специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в условиях дневного стационара по профилю «неврология»;
    специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной  медицинской помощи) в условиях дневного стационара по профилю «педиатрия»,    специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной   медицинской помощи) в стационарных условиях по профилю «педиатрия (общая)»;
    специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях по профилю «неврология»;
    обеспечение (получение, хранение, изготовление, доставка) лекарственными  препаратами, лечебным питанием и медицинскими изделиями, включенными в    перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных)    заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или   инвалидности (часть 3 статьи 44 настоящего ФЗ).
    Департаментом здравоохранения г. Москвы, Референс-центром и главными  внештатными специалистами Департамента здравоохранения г. Москвы проводится    большая работа по усовершенствованию оказания медицинской помощи больным с  редкими заболеваниями на региональном уровне (рис. 2):
Рис. 2. Реализация усовершенствования оказания медицинской помощи больным с редкими заболеваниями на региональном уровне
     ведется региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности [12] (рис. 3);
Рис. 3. Динамика темпа прироста числа пациентов, внесенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни гр
    ведется регистр (перечень) редких (орфанных) заболеваний [13];
    в рамках Медико-генетического отделения (Московский городской центр неонатального скрининга) ведется Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными   новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей [14];
    ведется регистр пациентов, выявленных при проведении массового обследования новорожденных 
    детей на наследственные заболевания, — неонатальный скрининг;
    открыт аптечный пункт № 5—2 ГБУЗ «Центр лекарственного обеспечения ДЗМ» на территории ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» для централизованной выписки льготных рецептов и выдачи лекарственных препаратов профильным пациентам (орфанные заболевания — дети).
    Массовый скрининг новорожденных в Российской Федерации проводится с 2006 г. [15], однако не все врачи медицинских организаций г. Москвы осведомлены, на какие нозологические формы проводится скрининг и в какие сроки [16] (рис. 4). С 1 января 2018 г. в Москве удалось расширить программу неонатального скрининга в регионе с 5 до 11 заболеваний [17] (рис. 5).
Рис. 4. Результаты неонатального скрининга за 2015–2017 гг. в Москве
Рис. 5. Расширение неонатального скрининга с 5 до 11 нозологий
    Для пациентов, у которых выявлены изменения по результатам неонатального скрининга, организована 
медицинская помощь в амбулаторных условиях с возможностью реализации мер социальной поддержки, включая выдачу лекарственных препаратов в аптечном пункте по принципу «одного окна».
    В Медико-генетическом отделении (Московский центр неонатального скрининга) ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» пациентам предоставляются консультации врачей-специалистов по профилю патологии (генетик, детский эндо­кринолог, педиатр, гастроэнтеролог, невролог и пр.) и динамическое (диспансерное) наблюдение с возможностью мультидисциплинарного подхода к лечению.
    Сегодня, в соответствии с законодательством РФ, законный представитель ребенка может отказаться от проведения неонатального скрининга. Однако ответственность родителей, отказавшихся от данного исследования, в случае последующего выявления заболевания у ребенка с формированием необратимого нарушения здоровья не предусмотрена.
    С июня 2016 г. по приказу Департамента здравоохранения г. Москвы № 500 от 14.06.2016 г. «Об организации проведения селективного скрининга» в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» проводятся исследования пациентов из группы риска на наследственные болезни обмена.
    Для выполнения поставленной задачи введено в эксплуатацию специализированное оборудование (тандемный масс-спектрометр), работает квалифицированный персонал.
    Селективный скрининг проводится детям с 0 до 18 лет при наличии клинических симптомов (основных и дополнительных критериев) [18].
    Исследования образцов крови осуществляются в лаборатории ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». После проведения анализа формируется заключение с указанием концентраций всех измеренных метаболитов с предварительной интерпретацией. Как правило, для окончательного диагноза необходимы консультация врача-генетика и проведение подтверждающей диагностики.
    Таким образом, в Москве проводятся неонатальный скрининг, который позволяет выявлять заболевания, манифестирующие в раннем детском возрасте на доклинической стадии, а также селективный скрининг, позволяющий диагностировать наследственные нарушения обмена при уже имеющихся клинических симптомах.
    Благодаря программе селективного скрининга и обу­чению врачей за 2017 г. в Москве выявлено 12 детей с наследственными болезнями обмена из группы органических ацидурий/аминоацидопатий. В среднем регистр пациентов, страдающих заболеваниями из данной группы, за год увеличивается на 7—10 человек (детей). Всем детям с наследственными нарушениями обмена веществ диагноз был установлен в период 1—5 сут с момента поступления в стационар. В связи со своевременной диагностикой и началом специфического лечения большинство пациентов в настоящее время растут и развиваются по возрасту.
    Разработанные программы по расширению массового скрининга новорожденных и проведению селективного скрининга позволят увеличить количество выявляемых наследственных болезней, своевременно назначить необходимое лечение, обеспечить профилактику инвалидности и снизить показатели ранней детской смертности в Москве.
Литература
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Federal'nyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 21 noyabrya 2011 g. № 323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» (in Russian)].
2. Витковская И. П., Петряйкина Е. Е., Колтунов И. Е. Медицинская помощь детям с врожденными наследственными заболеваниями, генетическими отклонениями, орфанными и другими редкими заболеваниями в Москве: Материалы конференции для частных медицинских и фармацевтических организаций по вопросам соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья. Территориальный орган Росздравнадзора по г. Москве и Московской области. 25.04.2017 г. С. 40–48 [Vitkovskaya I.P., Petryaykina Ye.Ye., Koltunov I. Ye. Meditsinskaya pomoshch' detyam s vrozhdennymi nasledstvennymi zabolevaniyam, geneticheskimi otkloneniyami, orfannymi i drugimi redkimi zabolevaniyami v Moskve: Materialy konferentsii dlya chastnykh meditsinskikh i farmatsevticheskikh organizatsiy po voprosam soblyudeniya prav grazhdan v sfere okhrany zdorov'ya. Territorial'nyy organ Roszdravnadzora po g. Moskve i Moskovskoy oblasti. 25.04.2017 g. S. 40–48 (in Russian)].
3. Материалы экспертного совещания «Обмен опытом в сфере организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных с редкими заболеваниями в субъектах РФ» [Materialy ekspertnogo soveshchaniya «Obmen opytom v sfere organizatsii meditsinskoy pomoshchi i lekarstvennogo obespecheniya bol'nykh s redkimi zabolevaniyami v sub"yektakh RF» (in Russian)].
4. Кравчук Ж. П., Румянцева О. А. Орфанные заболевания: определения, проблемы, перспективы // Проблемы здоровья и экологии. 2013. Т. 4 (38). С. 7–11 [Kravchuk Zh.P., Rumyantseva O. A. Orfannyye zabolevaniya: opredeleniya, problemy, perspektivy // Problemy zdorov'ya i ekologii. 2013. T. 4 (38). S. 7–11 (in Russian)].
5. Лебедев А. А. Редкие заболевания: проблемы и перспективы их решения // Земский врач. 2011. № 6. С. 5–7 [Lebedev A. A. Redkiye zabolevaniya: problemy i perspektivy ikh resheniya // Zemskiy vrach. 2011. № 6. S. 5–7 (in Russian)].
6. Косякова Н. В., Гаврилина Н. И. Орфанные заболевания - история вопросов и современный взгляд на проблему // Современные проблемы науки и образования. 2015. 2 (2) URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21923 (дата обращения: 07.02.2018) [Kosyakova N.V., Gavrilina N. I. Orfannyye zabolevaniya - istoriya voprosov i sovremennyy vzglyad na problemu // Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2015. 2 (2) URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21923 (data obrashcheniya: 07.02.2018) (in Russian)].
7. Буйнова С. Н., Шинкарева В. М., Павлова Т. Б. Создание регистра первичных иммунодефицитов у детей Иркутской области // Сибирский медицинский журнал. 2015. T. 2. С. 83–85 [Buynova S.N., Shinkareva V. M., Pavlova T. B. Sozdaniye registra pervichnykh immunodefitsitov u detey Irkutskoy oblasti // Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2015. T. 2. S. 83–85 (in Russian)].
8. Кузенкова Л. М., Намазова-Баранова Л.С., Подклетова Т. В. и др. Болезнь Фабри: особенности заболевания у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. 2015. Т. 14 (3). С. 341–348 [Kuzenkova L.M., Namazova-Baranova L.S., Podkletova T. V. i dr. Bolezn' Fabri: osobennosti zabolevaniya u detey i podrostkov // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2015. T. 14 (3). S. 341–348 (in Russian)].
9. Бабияк В. И., Пащинин А. Н., Тулкин В. Н. О редких болезнях // Российская оториноларингология. 2011. T. 2 (51). С. 31–37 [Babiyak V.I., Pashchinin A. N., Tulkin V. N. O redkikh boleznyakh // Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2011. T. 2 (51). S. 31–37 (in Russian)].
10. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 30.12.2014 № 1132 «Об организации Центра орфанных и других редких заболеваний детей и подростков в структуре ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» [Prikaz Departamenta zdravookhraneniya goroda Moskvy ot 30.12.2014 № 1132 «Ob organizatsii Tsentra orfannykh i drugikh redkikh zabolevaniy detey i podrostkov v strukture GBUZ «Morozovskaya DGKB DZM» (in Russian)].
11. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2015 № 183 «О совершенствовании деятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы по проведению массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания (неонатального скрининга)» [Prikaz Departamenta zdravookhraneniya goroda Moskvy ot 12.03.2015 № 183 «O sovershenstvovanii deyatel'nosti meditsinskikh organizatsiy gosudarstvennoy sistemy zdravookhraneniya goroda Moskvy po provedeniyu massovogo obsledovaniya novorozhdennykh detey na nasledstvennyye zabolevaniya (neonatal'nogo skrininga)» (in Russian)].
12. Постановление правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» [Postanovleniye pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 26 aprelya 2012 g. № 403 «O poryadke vedeniya Federal'nogo registra lits, stradayushchikh zhizneugrozhayushchimi i khronicheskimi progressiruyushchimi redkimi (orfannymi) zabolevaniyami, privodyashchimi k sokrashcheniyu prodolzhitel'nosti zhizni grazhdan ili ikh invalidnosti, i yego regional'nogo segmenta» (in Russian)].
13. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 2, ст. 44. [Federal'nyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 21.11.2011 № 323-FZ «Ob okhrane zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii», ch. 2, st. 44 (in Russian)]
14. Постановление правительства РФ от 26.04.2012 № 404 «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей» [Postanovleniye pravitel'stva RF ot 26.04.2012 № 404 «Ob utverzhdenii Pravil vedeniya Federal'nogo registra lits, bol'nykh gemofiliyey, mukovistsidozom, gipofizarnym nanizmom, bolezn'yu Goshe, zlokachestvennymi novoobrazovaniyami limfoidnoy, krovetvornoy i rodstvennykh im tkaney, rasseyannym sklerozom, lits posle transplantatsii organov i (ili) tkaney» (in Russian)].
15. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 185 от 22.06.2006 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» [Prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF № 185 ot 22.06.2006 «O massovom obsledovanii novorozhdennykh detey na nasledstvennyye zabolevaniya» (in Russian)].
16. Витковская И. П. Информированность врачей о редких (орфанных) болезнях и тактика при «трудном» диагнозе // Педиатрия. 2017. Т. 96 (4). С. 199–206 [Vitkovskaya I. P. Informirovannost' vrachey o redkikh (orfannykh) boleznyakh i taktika pri «trudnom» diagnoze // Pediatriya. 2017. T. 96 (4). S. 199–206 (in Russian)].
17. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.12.2017 № 935 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.03.2015 № 183» [Prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy ot 26.12.2017 № 935 «O vnesenii izmeneniy v prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy ot 12.03.2015 № 183» (in Russian)].
18. Селективный скрининг на наследственные болезни обмена веществ: метод. рекомендации / Департамент здравоохранения г. Москвы. Сост. Н. Л. Печатникова, Н. О. Брюханова, О. Е. Потехин и др. М., 2017. 24 с. [Selektivnyy skrining na nasledstvennyye bolezni obmena veshchestv: metod. rekomendatsii / Departament zdravookhraneniya g. Moskvy. Sost. N. L. Pechatnikova, N. O. Bryukhanova, O. Ye. Potekhin i dr. M., 2017. 24 s. (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?