J.F. Lange, хирург, Claraziekenhuis, Роттердам, Netherlands.
В St.Claraziekenhuis в Роттердаме уже 7 лет колоректальные метастазы печени оцениваются и оперируются в соответствии с протоколом. Контингент больных отбирается из собственных пациентов, находящихся под поликлиническим наблюдением. Число пациентов из-за этого ограничено (n=26), и пока что не было случаев смерти. Резекции печени выполняют три хирурга, один из которых на протяжении года стажировался в известной специализированной гепатобилиарной хирургической клинике за рубежом. Эта бригада хирургов также привлекается для резекций печени в других больницах.
Предоперационная оценка
Пациентов с
гистологически доказанным метастазом в
печени при колоректальной
опухоли обследуют посредством
компьютeрно-томографической
(КТ) портографии для исключения
двусторонних метастазов в
печени. Число односторонних
метастазов или их величина не
имеют значения, хотя их
множественность, вероятно,
отрицательно влияет на
прогноз. Колоноскопию
выполняют для исключения
локального рецидива на уровне
анастомоза или же второй
первичной опухоли в другом
месте толстой кишки. Затем
выполняют КТ-исследование
грудной клетки и брюшной
полости для выявления
внепеченочных метастазов.
Календарный возраст пациентов
менее важен, чем биологический.
Самый старый из
прооперированных пациентов
был в возрасте 81 года. Момент
резекции при синхронных
метастазах печени зависит от
размеров и локализации. Если
речь идет о маленьком
одиночном одностороннем
метастазе печени диаметром
менее 4 см, расположенном
благоприятно, то тогда
одновременно с резекцией
толстой кишки может быть
выполнена неанатомическая
метастазэктомия.
Если метастазы расположены
таким образом, что для
получения свободного от
опухоли края более чем 1 см,
должна быть выполнена
гемигепатэктомия, то тогда
операция выполняется через 3
мес после первичной
колонорезекции. Последующая
онкологическая тактика
обсуждается в онкологической
рабочей группе.
Тактика во время операции
Вмешательство
начинается с диагностической
лапароскопии для исключения
внепеченочных метастазов и
нежелательного
карциноматозного перитонита.
Также выполняется
лапароскопическое
эхографическое исследование,
при котором еще раз проверяют
печень на наличие двусторонних
метастазов. Под контролем
эхографии во время операции
может быть выполнено
гистологическое исследование
подозреваемых очагов с помощью
замороженных препаратов. Если
двусторонние метастазы печени
и внепеченочные проявления
исключены, то проводится
лапаротомия, при которой
следует избегать
торакально-абдоминального
разреза из-за риска легочных
осложнений.
Периоперативно может быть
выполнено эхографическое
исследование печени для
уточнения локализации
метастазов и для оценки
возможного вовлечения ветвей
воротной и печеночных вен.
Также может быть определен
свободный от опухоли край.
Изолируются инфра- и
супрапеченочные части полой
вены (включая vena surenalis и ligamentum
hepatoduodenale) для возможного
тотального васкулярного
исключения печени при
случайных кровотечениях или
васкулярном вовлечении
метастазов. При тотальном
васкулярном исключении печень
полностью обескровлена на
протяжении максимум 45 мин.
Вследствие пережатия полой
вены происходит значительное
снижение кровяной нагрузки на
сердце. В связи с этим всем
пациентам перед операцией
вводят термодилюционный
катетер. Тотальное васкулярное
исключение может применяться
лишь в том случае, если удается
удержать на необходимом уровне
сердечный выброс и
артериальное давление.
Резекция производится
предпочтительно анатомически
на основе разделения по Couinaud
(см. рисунок; 8 функциональных
сегментов, равномерно
разделенных по обеим половинам
печени) во избежание некроза
краев резекции с развитием
кровотечений и подтекания
желчи. Лишь в случае маленьких
единичных метастазов печени
(меньше 4 см) может быть
выполнена так называемая
неанатомическая
метастазэктомия. Во время
гепатэктомии васкулярные
структуры в ligamentum hepatoduodenale
(a.hepatica propria и vena portae)
пережимаются для
предотвращения кровопотери.
Этот так называемый Pringle-маневр
может длиться лишь 25 мин во
время паренхимной фазы
операции. Необходимо
придерживаться свободных от
опухолей краев в 2 см как
минимум. С целью ограничения
кровопотери при больших
паренхимных резекциях
применяется ультразвуковой
нож (CUSA).
Периоперативно проводят
холангиографическое
исследование для того, чтобы
выявить и при необходимости
устранить подтекание желчи в
плоскости резекции. После
тщательного гемостаза и
контроля на подтекание желчи в
оставшейся плоскости резекции
печени брюшную полость
закрывают.
Послеоперационное ведение
Помимо послеоперационного кровотечения, наиболее часто встречающегося осложнения (20%), после крупных резекций печени наблюдается билома. Если при эхографическом обследовании возникает подозрение на билому, то в большинстве случаев может быть выполнен чрескожный дренаж. Таким образом, колоректальные метастазы печени могут быть безопасно прооперированы; пока что еще не было случаев смерти, развития кровотечений или печеночной недостаточности. Недостаток средств для обеспечения специфическими ноу-хау и аппаратурой часто является препятствием для выполнения операций на печени, главным образом для периферийных больниц. Несмотря на это, во многих крупных периферийных больницах, так же как в St. Clarazielenhuis, проводятся операции на печени хорошего качества. Очень важно интенсивное сотрудничество с региональным онкологическим центром для обеспечения адъювантной терапии с целью улучшения в большинстве случаев недостаточных результатов хирургического лечения.
Взято из "IKR-bulletin", 1995;19(4);27-8 с разрешения редакции.