string(5) "18593"

Врожденными или внутриутробными инфекциями (ВУИ) называют те инфекционно–воспалительные заболевания, источником которых является мать (в подавляющем большинстве случаев), а инфицирование произошло в анте– или интранатальный периоды [3–6]. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10% и более. Характер повреждений эмбриона и плода, степень выраженности воспалительных изменений в инфицированных тканях и органах, а также особенности клинической симптоматики при врожденных инфекциях зависят от целого ряда факторов – свойств возбудителя, массивности инфицирования, зрелости плода, состояния его защитных систем, особенностей иммунитета матери и др. При этом определяющими из них считают срок гестационного периода, во время которого произошло инфицирование, и характер инфекционного процесса у матери (первичная инфекция или реактивация латентной инфекции) [3,4].
Установлено, что в тех случаях, когда инфицирование происходит в эмбриональный период, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период может приводить к развитию инфекционно–воспалительного процесса, характеризующегося преобладанием альтеративного компонента с формированием в поврежденных органах фиброзно–склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период, в случаях дефицита трансплацентарно поступающих материнских антител из–за нарушения маточно–плацентарного кровотока или отсутствия напряженного специфического иммунитета у матери, обусловливает неадекватный иммунный контроль за процессами размножения микроорганизмов, что может сопровождаться как поражением отдельных органов (гепатит, миокардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит), так и генерализованным воспалением с выраженной пролиферацией и экссудацией [1,4,6–9].
Отмечено, что наиболее типичными симптомами внутриутробной инфекции, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, дыхательные расстройства, сердечно–сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения. Установлено, что в подавляющем числе случаев ВУИ различной этиологии у новорожденных детей имеют сходные клинические проявления [4,6,8,10]. При этом попытки верификации этиологии врожденной инфекции только на основании клинических симптомов, как правило, редко бывают удачными. Учитывая низкую специфичность клинических проявлений врожденных инфекциях, в англоязычной литературе для обозначения ВУИ неустановленной этиологии используется акроним «TORCH–синдром», составленный из первых букв латинских названий наиболее частых внутриутробных инфекций. При этом «T» обозначает токсоплазмоз (Тoxoplasmosis), «R» – краснуху (Rubella), «С» – цитомегалию (Cytomegaly), «Н» – герпес (Herpes) и «О» – другие инфекции (Оther). Как «другие» рассматриваются все те инфекции, которые также могут передаваться вертикально и приводят к развитию специфических внутриутробных инфекционно–воспалительных процессов (сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ–инфекция, микоплазмоз и др.) [3–6].
Среди актуальных вопросов современной перинатологии, активно изучаемых в настоящее время, следует выделить выявление факторов риска вертикальной трансмиссии инфекционных возбудителей и влияние внутриутробного инфицирования на характер адаптации новорожденного ребенка к постнатальным условиям жизни [1,8,11–14]. Этим целям и было посвящено настоящее исследование, результаты которого представлены ниже. При этом основными задачами работы являлись – оценка влияния состояния здоровья матерей на риск перинатального инфицирования, а также особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробным инфекциями.
В исследование, проводимое в строгом соответствии с этическими нормами «Хельсинской декларации» (WMA, 1964) и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (WHO/EURO, 1994), были включены 124 человека (55 пар «мать–ребенок», в которых у детей отмечось патологическое течение неонатального периода и 6 пар здоровых матерей и их новорожденных). В декретируемые сроки беременности все женщины были обследованы на такие инфекции, как сифилис, гепатит В и ВИЧ–инфекция, при этом полученные результаты были отрицательными. Дополнительно на 2–14 сутки после родов кровь, моча и слюна женщин и их новорожденных детей были обследованы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие геномов цитомегаловируса (CMV), вирусов герпеса человека 1 и 2 типа (HHV–1,2), хламидий (Chlamidia trachomatis), микоплазм (Mycoplasma hominis), уреаплазм (Ureaplasma urealyticum), токсоплазм (Toxoplasma gondii).
Анализ состояния здоровья родильниц показал, что все женщины основной группы имели отягощенный акушерский и уро–гинекологический анамнез в виде неоднократных медицинских прерываний беременности (47%), самопроизвольных выкидышей (16,3%), хронического невынашивания и неразвивающихся беременностей (18,1%), инфекционно–воспалительных заболеваний гениталий (кольпиты, сальпингоофориты и др.) (34,5%) и длительного бесплодия (3,6%). Воспалительные заболевания мочевой системы (хр. пиелонефрит, цистит и др.) отмечали у 10 (18,1%) обследованных матерей. Установлено, что у подавляющего большинства женщин (78%) настоящая беременность имела неблагоприятное течение. При этом у 74,5% отмечали тяжелые гестозы. Угроза прерывания беременности имела место у 30,9%, анемия – у 29%, а 20% женщин переносили острые респираторные инфекции. Было также установлено, что уровень инфицированности матерей исследуемыми возбудителями составил 43,6% (n=24). При этом было отмечено, что наиболее часто у родильниц выявляли Ureaplasmaе urealyticum (70%) (рис. 1). Уреаплазма при этом в 33% случаев определялась в виде ассоциации с другими микроорганизмами (Ureaplasmaе urealyticum + Mycoplasma hominis – 17%; Ureaplasmaе urealyticum + Chlamidia trachomatis – 8%; Ureaplasmaе urealyticum + HHV–1,2 – 8%), а у 37% родильниц – в виде моноинфекции. Инфицирование матерей вирусами герпетической группы было выявлено в 30% случаев (у 17% женщин обнаруживали вирус цитомегалии, а у 13% матерей имела место детекция вируса простого герпеса). Особо следует отметить, что у 6 инфицированных матерей выявляли ДНК–емию обнаруженных возбудителей, что свидетельствовало об активности инфекционного процесса.
Оценка результатов ПЦР–исследования новорожденных позволила установить, что 21,8% детей были внутриутробно инфицированы. Особо следует отметить, что уровень вертикальной трансмиссии исследуемых возбудителей в основной группе составил 50%. Для уточнения факторов риска внутриутробного инфицирования проводили анализ анамнестических данных матерей и оценивали особенности течения гестационного периода настоящей беременности и характер родов. Установлено, что вертикальная трансмиссия инфекционных возбудителей достоверно чаще наблюдалась в тех случаях, когда у женщин имели место хронические уро–гинекологические заболевания (хр. кольпит, сальпингоофорит, хр. пиелонефрит и др.). Беременность протекала с угрозой прерывания и тяжелыми гестозами, а течение родов характеризовалось патологическим характером (табл. 1). При этом практически у всех матерей основной группы (92%) выявляли хронические инфекционно–воспалительные заболевания мочевой системы и гинекологической сферы, а также патологическое течение беременности (75%) и родов (84%) (р<0,05). Особо следует отметить, что у матерей из контрольной группы, дети которых были клинически здоровы и не имели лабораторных признаков внутриутробного инфицирования, отягощенный уро–гинекологический анамнез и осложненное течение беременности и родов выявляли значительно реже (р<0,05).
Результаты верификации внутриутробной инфицированности показали, что у новорожденных, также как и у их матерей, в этиологической структуре преобладала Ureaplasma urealyticum (58%). Уреаплазма в основном выявлялась в виде моноинфекции и лишь в 8% случаев – в виде ассоциации, которая была представлена Ureaplasmaе urealyticum + Chlamidia trachomatis. У 25% детей внутриутробное инфицирование было обусловлено вирусом цитомегалии. Mycoplasma hominis обнаруживали у 17% новорожденных. Анализ состояния здоровья новорожденных, проведенный в зависимости от их инфекционного статуса, показал, что течение неонотального периода у внутриутробно инфицированных детей характеризовалось значительно более выраженными патологическими проявлениями (табл. 1). Так, у детей с внутриутробной инфекцией оценка по шкале Апгар (1/5 мин) была достоверно ниже, чем в группе сравнения (4,2±0,34 / 6,2±0,25 и 6,7±0,48 / 8,1±0,05 соответственно). Установлено также, что состояние этих детей требовало перевода на ИВЛ в первые часы жизни гораздо чаще, чем у неинфицированных новорожденных (р<0,05). Отмечено, что практически каждый третий ребенок с признаками внутриутробного инфицирования был недоношенным, тогда как в группе сравнения только 9,3% новорожденных родились до 37 недели гестации (р<0,05). В клинической картине у внутриутробно инфицированных детей достоверно чаще отмечались проявления внутриутробной гипотрофии (50% и 28% соответственно), пневмонии (50% и 28%) и геморрагического синдрома (25% и 9,3%). Внутриутробно инфицированные новорожденные имели более выраженные неврологические нарушения, у них чаще отмечался судорожный синдром (р<0,05). Установлено также, что у детей с врожденной инфекцией чаще выявлялись кистозные изменения в головном мозге (по данным нейросонографического исследования). Особо следует отметить, что хотя дыхательные расстройства и внутричерепные кровоизлияния встречались с одинаковой частотой в обеих группах, но степень тяжести данных синдромов была более выражена у внутриутробно инфицированных новорожденных. Показано также, что тяжелое состояние при рождении и в течение неонатального периода обусловило более длительное пребывание детей из основной группы в отделениях реанимации, интенсивной терапии и на последующих этапах выхаживания по сравнению с неинфицированными новорожденными.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что основными факторами риска вертикального инфицирования являются отягощенный акушерско–гинекологический анамнез матери в виде хронических инфекционно–воспалительных заболеваний урогенитальной сферы, а также неблагоприятное течение беременности и родов. В свою очередь, внутриутробное инфицирование оказывает неблагоприятное влияние на характер пре– и постнатального развития ребенка, обусловливая, в комплексе с другими патологическими факторами (гипоксия, гемореологические изменения, метаболические нарушения и др.), возникновение таких состояний, как недоношенность и врожденная гипотрофия, а также существенно снижает адекватную адаптацию новорожденного к внеутробным условиям жизни за счет прогрессирования инфекционно–воспалительных процессов. Очевидно, что одним из потенциальных методов эффективной профилактики внутриутробных инфекций является своевременное – еще до наступления беременности (!) – выявление у женщин урогенитальных заболеваний и их адекватное лечение. В тех же случаях, когда ребенок рождается с перинатальными факторами риска, указывающими на возможное вертикальное инфицирование, показано раннее (в первые часы после рождения!) использование современных методов лабораторной диагностики инфекций. При этом своевременная верификация возбудителя позволит включить этиотропную терапию в комплексное лечение новорожденного с внутриутробной инфекцией, что существенно повысит шансы на благоприятный исход заболевания [3–6,9,10].

Литература
1. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти. Педиатрия. – 1999. – №1. – С. 1–10
2. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2001. –№2. – С. 4–7
3. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. – МЗ РФ, 2002. – 104 с.
4. Infections Diseases of the Fetus & Newborn. – Ed. Remington J.S., Klein J.O. – W.B.Saunders Company, 1995.
5. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.
6. Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций. Педиатрия. – 2000. – №1. – С. 87–91.
7. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико–морфологических сопоставлений. Руководство для врачей. – СПб.: Элби–СПб, 2002. – 352 с.
8. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Монхе П.С., Непокульчицкая Н.В. Гематологические и иммунологические показатели при внутриутробных инфекциях. Педиатрия. – 1997. – №4.– С.59–62.
9. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций// Метод. рекоменд. для врачей–неонатологов под. ред. Володина Н.Н., Дегтярева Д.Н.– Москва.– 1998.
10. Заплатников А.Л. Клинико–патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний. – Дис. докт, мед, наук. – М., 2003. – 233 с.
11. Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов А.В. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода. – Педиатрия. – 1997. – №3. – С. 94–99.
12. Габидулина Т.В., Тимошина Е.Л., Юрьев С.Ю., Махмутходжаев А.Ш. Влияние урогенитальных инфекций на течение беременности и состояние плода и новорожденного. – Бюллетень сибирской медицины. – 2002; 1.
13. Ожегов А.М., Мальцев С.В., Мякишева Л.С. и др. Состояние здоровья детей, перенесших в первые месяцы жизни активную цитомегаловирусную и смешанную с ней хламидийную и микоплазменную инфекции. Российский педиатрический журнал. – 2001. – № 2. – С. 15–19.
14. Воронцова Ю.И., Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. Сравнительный анализ клинических и лабораторных характеристик врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. № 2. – С. 60–65.
15. Hannaford K., Todd A., Jeffery H et. al. Role of Ureaplasma urealyticum in lung disease in prematurity. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal.Ed. 1999; Vol.81: 162–167