string(5) "18975"

Наиболее часто боль является сигналом опасности при повреждении тканей и способствует выработке защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Однако по мере исчерпывания сигнальной функции боль превращается в самостоятельный повреждающий фактор, представляющий опасность для организма [1].
Ощущения боли можно классифицировать по месту возникновения, характеру, временным параметрам. В зависимости от локализации повреждения боль можно подразделить на соматическую и висцеральную (связанную с повреждением внутренних органов). Соматическая боль бывает поверхностной (обусловленной повреждением кожных покровов) и глубокой, исходящей из мышц, костей, суставов и соединительной ткани. Глубокая соматическая боль, возникающая при ревматических заболеваниях, является следствием активации болевых рецепторов, или ноцицепторов, которые богато представлены в мышечных волокнах, капсуле сустава, энтезисах. Возбудимость ноцицепторов зависит от биохимического состава окружающих тканей. При повреждении тканей образуются метаболиты арахидоновой кислоты, активируется система брадикинина, которая при участии тучных клеток, макрофагов, нейтрофилов инициирует выделение биологически активных веществ – тканевых альгогенов, которые путем взаимодействия с соответствующими мембранными рецепторами реализуют свое возбуждающее действие на ноцицепторы.
Одним из наиболее значимых компонентов патогенеза болевого синдрома является мышечный спазм. Специфическая болевая импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, активирует a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. С другой стороны, мышечный спазм усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так по механизму обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм – боль – спазм [1,2].
Кроме того, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, поскольку альгогены оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая отек тканей. Это приводит к высвобождению из периферических терминалей С-афферентных нервных волокон нейропептидов – субстанции Р, нейрокинина А и т.д. Нейропептиды способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е2, провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1,6, ФНО-a), биогенных аминов, а также вызывают расширение сосудов и увеличение их проницаемости, реализуя тем самым свой провоспалительный эффект. Таким образом, мышечный спазм играет важную роль в пролонгировании соматогенной боли и развитии хронических болевых синдромов (рис. 1).
Мышечный спазм, как правило, сопутствует дегенеративным и воспалительным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Наиболее ярко его роль представлена при серонегативных спондилоартритах (ССА) – большой группе ревматических заболеваний, общим признаком которых среди прочих является воспалительное поражение позвоночника. В основе поражения позвоночника при ССА лежит воспалительный процесс, локализованный в энтезисах позвоночника – местах прикрепления связочных структур к телам позвонков, а также дугоотростчатых сочленениях, фиброзной части межпозвонковых дисков. Воспаление затрагивает и собственно костную ткань (остит). Процесс начинается с поверхностных слоев фиброзного кольца межпозвоночного диска, затрагивая примыкающие к нему края тел позвонков, в результате чего образуются краевые эрозии в этих участках (передний спондилит) и их склерозирование. Рентгенологически при этом определяется «сглаживание» передних углов тел позвонков [7].
Пролиферация костной ткани по краям тел позвонков ведет к образованию костных мостиков (синдесмофитов) между наружными слоями межпозвоночных дисков. В дальнейшем наступает анкилозирование дугоотростчатых сочленений. Этим обусловлены основные клинические проявления ССА, в частности, анкилозирующего спондилоартрита (АС): боли в позвоночнике воспалительного ритма с максимальной выраженностью в утреннее время и уменьшающиеся после физических упражнений, утренняя скованность, ограничение подвижности позвоночника, что приводит к постепенному изменению осанки с формированием характерной «позы просителя» (исчезновение поясничного и шейного лордоза, усиление грудного кифоза).
Рефлекторный мышечный спазм и ригидность, как следствие воспалительного процесса, являются одними из основных симптомов АС и обусловливают ограничение движений в позвоночнике на ранних стадиях болезни, которое затем усугубляется вследствие структурных изменений в позвоночнике.
Среди дегенеративных процессов опорно-двигательного аппарата, протекающих с болевым мышечным спазмом, центральное место также занимает поражение позвоночника. Дегенеративные изменения могут возникать как в фасеточных дугоотростчатых суставах (спондилоартртоз), так и в межпозвонковом диске (остеохондроз). Чаще встречается сочетанное поражение этих структур. Дегенерация межпозвоночного диска индуцирует болевой синдром за счет нескольких механизмов: воспалительных, раздражения нервных окончаний фиброзного кольца, а также рефлекторного мышечного напряжения. При длительном тоническом напряжении мышц происходит нарушение метаболизма и формируются участки болезненного уплотнения, нарушается функция расположенных в этой области нервных и сосудистых стволов.
Болевые синдромы при дегенеративных заболеваниях суставов в значительной степени обусловлены мышечным спазмом. При остеоартрозе мы сталкиваемся с патогенетически сложным болевым синдромом. В основе его лежит реактивный синовит, периартикулярные изменения, повышение внутрикостного давления, раздражение окружающих тканей остеофитами, а также спазм околосуставных мышц. Синовит, нередко сопутствующий артрозу, а также прогрессирующий фиброз и растяжение капсулы сустава приводят к сдавлению нервных окончаний и рефлекторному спазму близлежащих мышц, что вызывает постоянные боли в пораженном суставе. Следствием мышечной ригидности является быстрая утомляемость регионарных мышц, ограничение движений в пораженном суставе, которое с течением времени может нарастать в связи с образованием сухожильно-мышечных контрактур.
Рефлекторный мышечный спазм имеет значение в развитии болевых синдромов, обусловленных патологическими процессами во внесуставных и внекостных периартикулярных тканях: синовиальных сумках, сухожилиях и их синовиальных влагалищах, например, при тендините мышц вращающей манжеты плеча, а также при местных миофасциальных болях и синдроме фибромиалгии. При локальных поражениях сухожилий и мышц источником боли являются воспалительные изменения в этих структурах, с течением времени с развитием дистрофических и фиброзных изменений в них, частичными разрывами отдельных мышечных и сухожильных волокон, метаболическими нарушениями и функциональными контрактурами. Формируется стойкая нервно-мышечная дисфункция, сопровождающаяся сенсорной и моторной гиперчувствительностью, что приводит к сильным болям и мышечной ригидности.
Частым симптомом фибромиалгии является болезненный мышечный спазм. Причиной изменения мышечного тонуса являются нарушения нервной регуляции при структурных и функциональных дефектах позвоночника. У пациентов с синдромом фибромиалгии нередко обнаруживаются признаки спондилеза, гипермобильности, сколиоза позвоночника [11]. Мышечное напряжение в сочетании с эмоциональными факторами лежат в основе развития хронического болевого синдрома. Рефлекторное напряжение мышц, обусловленное психологическими причинами, способствует развитию болезненного дискомфорта вследствие ишемизации мышц, усиления синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов.
Болевые синдромы, обусловленные напряжением мышц при психоэмоциональных расстройствах, являются отражением рефлекторной реакции эндокринной, вегетативной и двигательной систем. Боль можно рассматривать как соматическое проявление отрицательных эмоций, тревоги, беспокойства. Рефлекторное повышение тонуса перикраниальных и поясничных мышц может явиться причиной головных болей и дорсалгий.
Таким образом реализуется формирование единого большого порочного круга, при котором мышечный спазм, боль, локальная ишемия, дегенеративные изменения поддерживают друг друга, усиливая первопричину патологических изменений. Следовательно, чем больше компонентов этого порочного круга станут мишенями при лечении, тем выше вероятность его успеха. Эффективным патогенетическим принципом лечения спастичности является медикаментозное снижение аномально высокого мышечного тонуса. Следовательно, схемы реабилитационной терапии больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (как дегенеративного, так и воспалительного характера), должны включать миорелаксирующую фармакотерапию.
Основные требования, предъявляемые к миорелаксантам современной медицинской практикой, помимо высокой эффективности – это селективность центрального миорелаксирующего действия и, безусловно, безопасность терапии. Идеальный миорелаксант должен ослаблять повышенную рефлекторную возбудимость без сопутствующего подавления тонической импульсации, необходимой для поддержания осанки и позы и обеспечения мышечной силы. Миорелаксант должен иметь хорошую переносимость при длительном применении, необходимом при хронических болевых синдромах, а также при лечении больных пожилого возраста и детей, которые более других чувствительны к нежелательных эффектам лекарственных препаратов; не должен оказывать отрицательного влияния на активность и трудоспособность пациента и хорошо сочетаться с другими лекарственными препаратами.
Большинство центральных миорелаксантов обладает такими побочными эффектами, как седативое действие, головокружение, нарушение координации, слабость, синдром отмены, что, несомненно, снижает эффективность комплексного лечения и нарушают трудоспособность пациента. Особенно значим в этом плане седативный эффект, что ограничивает применение этой группы препаратов.
Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации пресинаптических рецепторов. Он эффективен в лечении мышечно-тонических синдромов и спастичности и применяется чаще в неврологической практике.
Баклофен также оказывает миорелаксирующее и умеренное аналгетическое действие. В основе механизма его действия лежит связывание с пресинаптическими рецепторами g-аминомасляной кислоты (ГАМК), что ведет к подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне.
Применение тизанидина и баклофена в амбулаторной практике ограничивается наличием у этих препаратов седативного эффекта, что отрицательно сказывается на работоспособности и повседневной активности пациентов.
Существенно отличается от прочих центральных миорелаксантов препарат Мидокалм (толперизона гидрохлорид). Он обладает уникальным механизмом действия. Препарат был синтезирован в 1955 году, и с 1956 года более чем в 100 исследованиях (в том числе двойных слепых) была доказана его клиническая эффективность. Мидокалм применяется в клинической практике более 40 лет и зарегистрирован более чем в 30 странах мира, что, безусловно, подтверждает его эффективность и безопасность.
Толперизона гидрохлорид близок по своей структуре лидокаину и, подобно ему, обладает мембраностабилизирующим действием, что позволяет считать Мидокалм центральным миорелаксантом с компонентом местного болеутоляющего действия. Мидокалм дозозависимо тормозит активность натриевых каналов клеточных мембран нейронов и, следовательно, снижает амплитуду и частоту патологически усиленных потенциалов действия. Мидокалм также блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы, достигая антиспастического действия за счет торможения выброса возбуждающих нейромедиаторов [4].
Основное место приложения действия Мидокалма на уровне головного мозга – каудальная часть ретикулярной формации ствола мозга, которая играет важную роль в регуляции мышечного тонуса. Кроме того, Мидокалм ингибирует моно- и полисинаптическую рефлекторную активность на уровне спинного мозга (рис. 2). Влияние на ретикулярную формацию нормализует рефлекторную деятельность, а торможение спинальных моно- и полисинаптических рефлексов облегчает непроизвольные движения.
Мидокалм ослабляет эффекты никотина, подавляет судороги, мышечные сокращения, улучшает кровоснабжение, что связано не только со снижением мышечного напряжения, но и с прямым сосудорасширяющим действием. В последних клинических исследованиях выявлены особенности действия Мидокалма как антагониста кальциевых каналов.
Таким образом, Мидокалм действует практически на все патогенетические механизмы формирования болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений и эффективно разрывает цепь патологических событий «повреждение – боль – мышечный спазм – боль» [4,10].
В связи с этим закономерно, что препарат, который первоначально применялся в неврологической практике для уменьшения спастического синдрома, с успехом стал применяться для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Мидокалм эффективно ослабляет мучительный для пациента спазм и напряжение мышц, улучшает двигательные функции, что позволяет уменьшать дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и снижать таким образом риск опасных осложнений, особенно эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [5].
Мидокалм с успехом применяется при анкилозирующем спондилоартрите. Он уменьшает мышечный тонус и ригидность, способствуя тем самым увеличению объема движений в позвоночнике и суставах [8,9]. Высокая клиническая эффективность и безопасность Мидокалма подтверждена также при дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, миофасциальных болевых синдромах [3].
Мидокалм реализует свое терапевтическое действие, стабилизируя работу сенситизированных нейронов и ноцицепторов, что позволяет селективно ослаблять патологический спазм мышц, не влияя на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС и не вызывая мышечной слабости и атаксии. Важным преимуществом Мидокалма в сравнении с другими миорелаксантами центрального действия является отсутствие седативного эффекта и привыкания [4,6].
Мидокалм быстро всасывается из жедудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в сыворотке крови через 0,5-1 час после приема внутрь. Начальная доза препарата составляет 150 мг в сутки в 3 приема, при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 450 мг в сутки. Для достижения более быстрого эффекта возможно внутримышечное введение препарата по 100 мг два раза в сутки или внутривенно по 1 мл 1 раз в сутки.
Побочные явления при лечении Мидокалмом возникают редко и связаны в основном с индивидуальной чувствительностью к препарату, что проявляется кожными аллергическими реакциями, диспепсическими явлениями. Мидокалм не обладает кумулятивными свойствами, при необходимости может применяться в течение длительного времени.
Таким образом, многолетний опыт применения Мидокалма в клинической практике обусловлен комплексным механизмом его действия, высокой эффективностью и безопасностью, что позволяет влиять на различные патогенетические моменты заболевания и использовать этот препарат как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими обезболивающими препаратами.

Литература.
1. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. «Общая патология боли», Москва, «Медицина», 2004.
2. Дамулин И.В. «Синдром спастичности и основные направления его лечения», Журнал неврологии и психиатрии, 2003, 12, 4-9.
3. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. «Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов», Журнал неврологии и психиатрии, 2000, Т.100,№5, С.26-31.
4. Мусин Р.С. «Эффективность и безопасность толперизона гидрохлорида в лечении синдрома болезненного рефлекторного мышечного спазма», Качественная клиническая практика, 2001, №1, С43-51.
5. Никонов Е.Л., Алексеенко С.А., Аматняк А.Г. «Сравнительная характеристика изменений показателей качества жизни у больных с остеоартрозом при лечении мидокалмом и диклофенаком », Русский медицинский журнал, 2001, Т9. №23, С.1058-1059.
6. Ходинка Л., Мейлингер М., Сабо Ж. «Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования»., Русский медицинский журнал., 2003, №5, С.246-249.
7. Amor B “Data management in spondyloarthropathies”, Rheumathology in Europe, 1996; 25,3: 92-95.
8. Dobi S., “Mydocalm and the muscular tone “., Therapia Hungaria , -1961, № 9, P. 15.
9. Feher M., Lantos A., Denez Z., ‘Experiens with long term mydocalm (tolperison) therapy., RGD: 52428/E.
10. Farkas S. et al., Comparative characterisation of the centrally acting relaxant RGH:5002 and tolperisone and lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro: Neurobiology 5(1), pp 57-58, 1997.
11. White K.P., Speechley M., Harth M., “ Fibromyalgia in rheumatology practice: a survey of Canadian rheumathologist “, J. Rheum., 1995, V. 22, P. 722-726.