string(5) "27558"

  
  To treat systemic and pulmonary hypertension in the presence of a bronchopulmonary process is a challenging problem which is yet to be solved. Systemic pulmonary hypertension occurs in 20-25% of all patients with pulmonary diseases. The level of systemic arterial pressure correlates with pulmonary pressure. Hypoxia plays an important role in the greater and lesser circulations. Progressive right and left cardiac dysfunctions concurrent with the abnormality worsen the course and prognosis, resulting in cardiopulmonary failure in time.
  
  В.С. Задионченко, Н.В. Волкова, С.М. Копалова Кафедра внутренних болезней №5 (зав. - проф. В.С. Задионченко) ММСИ
  V. S. Zadionchenko, N. V. Volkova, S. M. Kopalova

 

Настоящий обзор посвящен взаимоотношениям системной и легочной гипертонии при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ). Будут рассмотрены влияние бронхиальной обструкции и повышения давления в легочной артерии на системную гемодинамику, состояние миокарда при сочетании системной и пульмогенной гипертонии и методы их медикаментозной коррекции.

  Вопросы диагностики системной и легочной гипертонии

  Частота возникновения системной артериальной гипертонии у хронических пульмонологических больных варьирует от 0,4 до 27,7% [1,2]. Повышение системного артериального давления (АД) обусловлено сочетанием легочного заболевания с гипертонической болезнью, однако это положение остается спорным, так как истинная гипертоническая болезнь выявляется только у 3-8% всех больных с артериальной гипертонией при ХНЗЛ [3-6].
   Н.М. Мухарлямов первым отметил, что у 20-25% больных диагностируется артериальная гипертония, связь которой с состоянием бронхиальной проходимости позволяет выделить ее в качестве самостоятельной симптоматической "пульмогенной" гипертонии [7], что подтверждается и более поздними исследованиями [4, 8-10].
  До сих пор сложным представляется разделение эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонии, протекающей на фоне хронического легочного заболевания [10, 11]. К больным c ХНЗЛ и сопутствующей гипертонической болезнью принято относить тех, у кого артериальная гипертония отличается стойкостью, большой длительностью (более 10-15 лет), предшествует легочной патологии и не имеет явной связи с обострениями легочного процесса. У таких больных отмечаются гипокинетический тип кровообращения и фазовый синдром высокого диастолического АД [12-17].
  Артериальную гипертонию, возникающую на фоне обострения легочного процесса, сопровождающуюся значительными изменениями функции внешнего дыхания (ФВД) и снижением парциального давления кислорода (рО2) крови, принято считать пульмогенной. В этих случаях нормализация системного АД может происходить при купировании бронхобструктивного синдрома на фоне бронходилатирующей, антибактериальной, противовоспалительной (в том числе стероидной) терапии [10-15]. Системная артериальная гипертония в этом случае возникает, как правило, через 3-5 лет после начала легочного заболевания [4] и характеризуется гиперкинетическим типом циркуляции с преобладанием фазового синдрома гипердинамии миокарда [16, 18].
  Различают две фазы пульмогенной гипертонии - лабильную и стабильную, а также бронхообструктивный и бронхонагноительный ее типы [1, 15, 19, 20].
  

Патогенез артериальной гипертонии при ХНЗЛ

  Что касается патогенеза артериальной гипертонии при ХНЗЛ и их взаимоотношений, то далеко не все механизмы достаточно изучены. Есть точка зрения, согласно которой артериальная гипертония у легочных больных является результатом гипоксии и гиперкапнии [4, 18, 21-24]; по мнению других авторов, значительная роль в механизмах повышения АД принадлежит нарушению обмена адреналина, дофамина, серотонина, кинина и др. [21, 23, 25-29].
  Увеличение частоты возникновения системной артериальной гипертонии у больных с ХНЗЛ коррелирует с нарастанием легочной гипертонии, в основе которой лежит механизм регуляции перфузии и вентиляции легких, направленный на компенсацию артериальной гипоксемии [16, 17, 26, 30-32]. А развитие системной и легочной гипертонии при ХНЗЛ, вероятно, имеет общие патогенетические механизмы [15, 21]. Рассматривая среднюю величину давления в легочной артерии как наиболее надежный интегральный показатель легочной гипертонии [26, 29, 33-35], можно выделить скрытую и явную легочную гипертонию и проследить четкую связь между гемодинамическими нарушениями малого и большого круга кровообращения [14, 22, 34, 36].
  Хорошо известно о корреляции нарушений гемодинамики малого круга кровообращения с изменениями ФВД [3, 37]. Выявлена тесная связь между средним легочным АД (ЛАДср) и рО2, ЛАДср и жизненной емкостью легких (ЖЕЛ). У больных с выраженными обструктивными изменениями отмечается также связь между ЛАДср и объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), ЛАДср и индексом Тиффно, что свидетельствует о роли бронхоспазма в гипоксической вазоконстрикции [22].
  В то же время длительно существующие нарушения гемодинамики большого круга кровообращения способствуют прогрессированию бронхолегочного процесса [38-40]. Есть данные о корреляции общей скорости кровотока с ЖЕЛ, мощностью выдоха, оксигенацией артериальной крови [3].
  Повышение системного АД при хронических обструктивных заболеваниях легких носит вначале лабильный характер и возникает чаще в момент бронхоспазма, однако со временем гипертония приобретает стабильный характер, и колебания АД уже в меньшей степени зависят от течения легочного процесса. Имеются различные мнения по поводу изменения минутного объема крови (МОК) у больных с ХНЗЛ с артериальной гипертонией. Увеличение МОК у больных с легочной недостаточностью объясняют компенсаторным усилением сердечной деятельности в ответ на расстройства аппарата внешнего дыхания и артериальную гипоксемию. Снижение насыщения артериальной крови кислородом до 66-81% сопровождается увеличением МОК вдвое [13, 37]. Снижение же МОК во время бронхоспазма вызвано повышением внутригрудного давления, застоем крови на периферии, уменьшением венозного возврата крови к сердцу [13, 40]. В тесной связи с величиной МОК находится общее периферическое сопротивление (ОПС) сосудов большого круга [9,41]. В.Ф. Кубышкин и С.С. Солдатченко установили, что у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с лабильной пульмогенной гипертонией во время приступа возрастали ОПС и системное АД. В межприступный период гемодинамические показатели и системное АД нормализовывались. У части больных лабильная гипертония постепенно приобретает стабильный характер, во время обострения формируется гипокинетический тип циркуляции. У больных, изначально имевших гипертоническую болезнь с более поздним присоединением легочной патологии, в период обострения резко увеличивалось ОПС, в то время как МОК не отличался от нормы. Отличительными особенностями артериальной гипертонии на фоне бронхонагноительного процесса являлись его монотонность и бескризовое течение [19].
  В то же время изменение основных показателей ФВД (уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса эффективности смешения гелия, увеличение остаточного объема) у легочных больных с гипертонией выражено больше, чем у больных без гипертонии [15, 38]. Увеличение ОПС при симптоматической артериальной гипертонии у больных с ХНЗЛ связано с рефлексами от хеморецепторов вследствие общей гипоксии и циркуляторной гипоксемии [20, 24, 42].
  Важную роль играет гипоксия в механизмах повышения АД и в малом круге кровообращения, приводя к гипертонусу и констрикции сосудов легких, а также к структурным изменениям различных сегментов легочной артерии [22, 24, 26, 33, 43].
  Большой интерес представляют структурно-функциональные нарушения миокарда при ХНЗЛ в сочетании с системной артериальной гипертонией. В условиях легочной гипертонии и тканевой гипоксии сердце оказывается в крайне неблагоприятных условиях. С одной стороны, тканевая гипоксия вызывает компенсаторную гиперфункцию сердца, а повышенное легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) создает препятствие выбросу крови из правого желудочка (ПЖ) [27, 39], что требует увеличения его энергозатрат. С другой стороны, та же гипоксия создает дефицит энергообеспечения и для самого миокарда в условиях его гиперфункции [28].
  Гипертрофию правых отделов сердца при длительно существующей легочной гипертонии по данным эходопплерокардиографии описывают многие авторы [21, 27, 34, 36].
  В то же время Н. Р. Палеев и соавт. [28] считают, что хроническая гипоксия препятствует гипертрофии миокарда и является основой для его дистрофических изменений.
  Что касается изменений левого желудочка (ЛЖ) при пульмогенной артериальной гипертонии, то они сходны с таковыми при гипертонической болезни [4, 23, 27, 33]. У больных с симптоматической гипертонией наблюдается значительное повышение фракции опорожнения левого предсердия, указывающее на более выраженную диастолическую дисфункцию и неадекватную гипертрофию ЛЖ. Вероятнее всего, сократительная несостоятельность миокарда при артериальной гипертонии в сочетании с ХНЗЛ усугубляется нарушением кислотно-щелочного состояния, дисбалансом электролитов [13, 28], расстройством микроциркуляции за счет вторичного эритроцитоза [41], инфекционно-аллергическим и инфекционно-токсическим влиянием на миокард, кардиодепрессивным эффектом бронхолитических препаратов [44, 45]. Таким образом, прогрессирующая дисфункция правой и левой половины сердца при сочетанной патологии утяжеляет течение и прогноз, приводя со временем к развитию сердечно-легочной недостаточности.
 

 Лечение легочной и системной гипертонии при ХНЗЛ

    Лечение легочной и системной гипертонии при ХНЗЛ является сложной и далеко не решенной задачей. Связь лабильной артериальной гипертонии с функциональным состоянием системы внешнего дыхания позволяет корригировать уровень системного АД в процессе лечения бронхообструктивного синдрома [15, 46]. Применение не только антибиотиков [6] и препаратов спазмолитического действия [17, 30, 47], но и симпатомиметиков [15, 37] и даже глюкокортикостероидов [10, 15] приводило к нормализации АД [10, 46, 48].
  Однако, по мнению большинства исследователей [4, 26, 46, 49-51], лечение хронических легочных больных со стабильной системной и легочной гипертонией невозможно без гипотензивных средств, но с некоторыми уточнениями.
  Это относится в первую очередь к b-адреноблокаторам. Использование кардиоселективных b₁-блокаторов допускается у таких больных, однако требует большой осторожности и внимательности, так как их селективность не является абсолютной [46, 52]. Спорным является также широкое применение диуретических препаратов у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом в сочетании с системной и легочной гипертонией. Диуретики не оказывают непосредственного действия на бронхиальную мускулатуру и проходимость бронхов, однако снижают мукозный индекс легких вследствие обезвоживания мокроты [11, 44, 51, 53].
  Успешное применение нитратов в лечении системной и симптоматической гипертонии, сердечной недостаточности [26, 46, 49] послужило основанием для попыток использовать их и в терапии легочной гипертонии. Данные о влиянии однократного сублингвального или внутривенного приема нитроглицерина и других нитратов на легочную гемодинамику противоречивы [26, 51, 54, 55]. Нитроглицерин и нитропруссид натрия не изменяют ЛСС у здоровых людей в условиях нормоксии, а снижение ЛАД является следствием уменьшения венозного возврата к сердцу и легочного кровотока при снижении рО2 крови. В условиях искусственной гипоксии у здоровых нитроглицерин совсем не влиял на ЛСС и ЛАД, а нитропруссид натрия лишь незначительно действовал на давление и сопротивление в малом круге [32, 54].
  При применении нитратов у больных с ХНЗЛ наблюдается гипотензивное действие нитросорбида и изосорбида динитрата в отношении ЛАД, причем не только в покое, но и при физической нагрузке, что может сочетаться и со снижением ЛСС [24, 42, 47]. Поскольку гипотензивное действие нитроглицерина и изосорбида динитрата в системе легочной артерии не сопровождается снижением ЛСС, нитраты нельзя относить к прямым легочным вазодилататорам, так как ЛАД снижается только за счет уменьшения СВ, а происходящее вследствие этого уменьшение транспорта кислорода к тканям приводит к обратным результатам [56].
  Можно выделить два основных механизма снижения общего легочного сопротивления (ОЛС) у больных с ХНЗЛ: активное снижение тонуса легочных сосудов [24] и пассивное увеличение емкости легочного сосудистого русла вследствие увеличения кровотока [54, 57].
  Что касается работы ПЖ (РПЖ) на высоте действия нитроглицерина, то его разгрузочный эффект не всегда имеет место [40]. Уменьшение РПЖ в основном связано со снижением ОЛС при неизменившемся, снизившемся и даже возросшем СВ [54, 57]. В ряде случаев РПЖ снижается лишь за счет уменьшения кровотока при стабильном ОЛС, что при хронической легочной патологии нельзя считать рациональным. Иногда РПЖ не уменьшается или даже возрастает, несмотря на уменьшение ЛАД [34, 58].
  Вместе с тем обращают на себя внимание такие негативные свойства нитроглицерина и изосорбида динитрата, как малая продолжительность их действия, способность снижать насыщение гемоглобина кислородом и его напряжение в крови, а также уменьшение оксигенации тканей [59].
  Применение нитратов пролонгированного действия, как кратковременного, так и в течение 4-6 мес, не приводит к однонаправленному изменению ни одного из параметров легочной гемодинамики [60]. С другой стороны, в обычных терапевтических дозах при длительном применении они снижают ЛАД, РПЖ и ОЛС [26, 60].
  В то же время ухудшение показателей легочной гемодинамики при применении нитратов пролонгированного действия у ряда пациентов, более частое, чем при использовании других вазодилататоров, возникновение толерантности не позволяют однозначно решить вопрос о целесообразности применения нитратов у больных с ХНЗЛ с системной и легочной гипертонией, хроническим легочным сердцем (ХЛС) и прогнозировать их действие у каждого конкретного больного [46, 51].
   Наиболее часто применяемым бронхолитиком является эуфиллин. Внутривенное введение эуфиллина больным с выраженной эмфиземой и высокими показателями давления в легочной артерии приводит к снижению конечного диастолического давления в ПЖ и ЛЖ, ЛАДср и ЛСС в 20-30% случаев [53, 54]. Теофиллины пролонгированного действия у данной группы больных гипотензивного эффекта в системе легочной артерии практически не дают [55]. Менее изучено влияние эуфиллина на легочную гемодинамику у пациентов с незначительно выраженной и скрытой легочной гипертонией. Описанный гипотензивный эффект наблюдается у 63% пациентов за счет снижения ЛСС, однако даже в этих случаях отсутствует четкое снижение ОПС и системного АД, практически не меняются РПЖ и СВ [53].
  Кратковременные и эпизодические ингаляции кислорода незначительно и очень недолговременно уменьшают системную и легочную гипертонию и неэффективны для предупреждения развития ХЛС [26]. Длительная оксигенотерапия улучшает прогноз жизни у легочных больных благодаря увеличению транспорта кислорода к тканям и увеличению оксигенации жизненно важных органов, что является более значимым компонентом этой терапии, чем относительно небольшие изменения легочной гемодинамики [26, 61].
  Антагонисты медленных кальциевых каналов часто являются препаратами выбора при лечении системной гипертонии у хронических легочных больных [7, 23, 30, 49, 51, 62]. Являясь периферическими вазодилататорами, они более эффективны при наличии гипоксической периферической вазоконстрикции, как правило, имеющей место у больных с ХНЗЛ.
  Следует отметить, что попытки применения данной группы препаратов у больных первичной легочной гипертонией не увенчались успехом, что связано с необратимыми облитерирующими изменениями легочных артерий [14, 26].
  Наиболее перспективным оказалось применение антагонистов кальция (АК) для коррекции гемодинамических нарушений малого круга кровообращения у больных с ХНЗЛ, так как в эксперименте четко показано, что препараты этой группы являются легочными вазодилататорами [63]. В то же время нельзя говорить об однонаправленном влиянии АК на легочную гемодинамику у человека. В острых лекарственных пробах они расширяют легочные сосуды, если их начальный тонус повышен, и не дают эффекта, если исходный тонус низкий [62]. Важно подчеркнуть, что у больных с ХНЗЛ без легочной гипертонии и гипоксемии однократынй прием нифедипина и верапамила вызывает только увеличение СВ и коэффициента доставки кислорода, а на фоне вдыхания гипоксической смеси уменьшает вызванное гипоксией повышение ЛАД и ЛСС при неизменных системном АД и периферическом сопротивлении [5]. Из этого следует, что АК наиболее эффективны во время обострения бронхолегочного процесса, когда гипоксемия наиболее значительна. В то же время уменьшение выраженности легочной гипертонии и снижение ЛСС под влиянием АК наблюдались и у больных, у которых не было обострения легочного процесса, но имелись легочная гипертония и гипоксемия [48, 59, 64].
   Более актуальной является проблема длительного применения АК для лечения или предупреждения системной и легочной артериальной гипертонии у хронических легочных больных. Эту терапию больные чаще всего переносят хорошо, ее влияние на легочную гемодинамику более однонаправленно [51, 56, 62, 65]. Побочные явления одинаково часто отмечаются как при лечении верапамилом и коринфаром больных с ХНЗЛ, так и при лечении артериальной гипертонии любого генеза [46]. Но верапамил более предпочтителен по сравнению с коринфаром, так как реже вызывает отеки [10]. В последнее время стали применяться новые эффективные производные дигидропиридинов, такие как амлодипин, исрадипин, риодипин, фелодипин и др. [30, 37, 62].
  При обсуждении механизмов благоприятного действия длительного приема АК на легочную гемодинамику высказываются две точки зрения.
  По мнению одних исследователей, уменьшение ЛСС обусловлено системной вазодилатацией, увеличением СВ и возникающим вследствие этого пассивным расширением легочных сосудов [17, 66]. Другие считают АК прямыми легочными вазодилататорами [61]. Вероятнее всего, АК могут действовать по-разному, и наличие разных механизмов снижения сосудистого сопротивления и ЛАД обусловлено исходным состоянием легочного сосудистого ложа.
  У части больных при приеме АК наблюдается и нежелательное торможение легочной вазоконстрикторной реакции на гипоксию - нарушение оксигенации крови, на что указывает снижение рО2 в артериальной крови [26]. В большинстве случаев этот эффект не имеет существенного клинического значения, так как доставка кислорода к тканям возрастает вследствие увеличения СВ при уменьшении ОПС и постнагрузки на ЛЖ.
  Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, секреторная активность слизистых желез бронхиального дерева, хемотаксис эозинофилов, высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток - все эти процессы зависят от проникновения кальция внутрь клетки по медленным кальциевым каналам. Неудивительно поэтому, что высказывалось предположение о благоприятном воздействии АК на такие патогенетические звенья бронхиальной обструкции, как бронхоспазм, гиперсекреция слизи и воспалительный отек слизистой оболочки бронхов [46]. Однако сколько-нибудь серьезные доказательства самостоятельного бронхорасширяющего эффекта АК отсутствуют. Вместе с тем отмечается, что АК способны предотвращать приступы бронхиальной обструкции, возникающие во время физической нагрузки [46, 51], т. е. их можно использовать при так называемой "астме физического усилия".
  Существует мнение, что ограничение потребления и тем более дефицит натрия, вызывая повышение активности ренина в плазме, уменьшает гипотензивное действие АК, а нагрузка натрием в эксперименте увеличивает количество рецепторов к дигидропиридинам на клеточных мембранах [26]. С этой точки зрения нам кажется небезынтересной возможность использования АК у больных с системной и легочной гипертонией при ХНЗЛ в сочетании с гало- и спелеотерапией.
  Препараты из группы ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) только в последнее время стали находить применение в лечении системной и легочной гипертонии у больных с ХНЗЛ [7, 46]. Одно из наиболее частых побочных явлений при их приеме - сухой кашель, не связанный с бронхоконстрикцией [7, 51], не может быть препятствием к назначению этим больным ингибиторов АКФ.
  Существуют противоположные взгляды на роль ангиотензин-рениновой системы в развитии гипоксической легочной вазоконстрикции, легочной гипертонии и ХЛС [53, 61]. При гипоксии уменьшается содержание АКФ в сыворотке крови, что приводит к блокаде системного и органного синтеза ангиотензина II и накоплению в крови и тканях кининов [53]. При этом расширяются артериолы малого круга, снижаются легочное и системное АД.
  Результаты изучения влияния ингибиторов АКФ на легочную гемодинамику у больных с ХНЗЛ противоречивы. Описано снижение систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии в отсутствие влияния на ФВД у больных с ХНЗЛ как при однократном, так и при курсовом лечении каптоприлом и эналаприлом [67]. С другой стороны, гипотензивный эффект каптоприла в малом круге наблюдается только у больных с тяжелой гипоксемией [32] либо лишь при одновременной усиленной вентиляции легких кислородом [61].

  Заключение

  Таким образом, у больных с ХНЗЛ с бронхиальной обструкцией и без нее возникновение системной артериальной гипертонии коррелирует с давлением в легочной артерии, уровень которого тесно связан с давлением кислорода в крови и показателями ФВД. При симптоматической пульмогенной гипертонии сердечная недостаточность развивается раньше и протекает тяжелее, чем при гипертонической болезни. Некоторые препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни (b-блокаторы, диуретики), не показаны при симптоматической пульмогенной гипертонии, а реакции легочных сосудов на фармакологические воздействия весьма вариабельны, особенно при их длительном применении.
  

Литература:

  1. Волков В.Г. Тер. архив. 1985;3:53-4.
  2. Жданов В.Ф. Клинико-статистическая характеристика больных неспецифическими заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией. В кн.: Актуальные проблемы пульмонологии. - Л. 1991;89-93.
  3. Катюхин В.Н. Сб. н. тр. ВНИИ пульмонологии. - Л. 1990;116-20.
  4. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Тер. архив, 1985;2:114-16.
  5. Burghuder OC. Respiration 1987;2:86-93.
  6. Smith L, Shelhamer IR. Metcaif DD. J. Allergy 1979;63:14-20.
  7. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучков В.В. Кардиология. 1974;12:55-61.
  8. Абидов А.Д. Азерб. мед. журнал. 1984;8:57-9.
  9. Бобров В.А., Фуштейн И.М., Поливода С.Н. Тер. архив. 1986;12:20-4.
  10. Шарапов И.Б., Шадманов И.И., Ханов М.Г. Сб.н.тр. I Ташкентского медицинского института. 1991;93-4.
  11. Салихов Б.Н. Монотерапия a1 - адреноблокаторами больных гипертонической болезнью.: Дисс.д м н. М., 1992.
  12. Жданов В.Ф., Амосов В.И., Синицина Т.М., Ярцева Е.Э. Тер. архив. 1991;10:144-6.
  13. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Беленький А.И. Труды Крымского медицинского института. 1985;108:50-2.
  14. Матковский С.К., Буторов И.В., Соловьев Ю.Т., Буторова И.Г. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней. - М. 1992.
  15. Ольбинская Л.И., Голубец С.А., Большакова Н.М. и соавт. Кардиология. 1993;4:30.
  16. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Малов Г.А., Обловатская О.Г., Черейская Н.К. Сб. мат. Всесоюзного симпозиума "Легочные артериальные гипертензии." Фрунзе, 1989;75-7.
  17. France AJ. Prescott RJ. Biernacki W. Thorax 1988;8:621-26.
  18. Бобров В.А., Поливода С.Н., Бондарева В.И. Клин. мед. 1982;11:63-6.
  19. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Клин. мед. 1984;4:63-6.
  20. Мухарлямов Н.М. Тер. архив. 1983;1:54-7.
  21. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Одинокова В.А., Черейская Н.К. Сб. II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск 1991;194.
  22. Преображенский Д.В. Клиническое применение антагонистов кальция. М., 1993.
  23. Струков А.И., Воробьева А.А. Кардиология. 1976;11:8-17.
  24. Cutaia M. Rounds S. Chest 1990;3:706-18.
  25. Бобров В.А., Поливода С.Н., Боброва В.И. Клин. мед. 1989;11:31-5.
  26. Волкова Л.И. Штейнгардт Ю.Н. Легочная гипертензия при хроническом бронхите. Томск 1992.
  27. Палеев Н.Л., Одинокова В.А., Черейская Н.К. Сов. медицина 1991;11:24-6.
  28. Палеев Н.Л., Одинокова В.А., Черейская Н.К., Мравян С.Р., Смирнов В.Б. Кардиология 1991;12:76-9.
  29. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М. Медицина. 1985.
  30. Волкова Л.И. Тер. архив. 1989;8:50-3.
  31. Bergofsky E.H. Amer. Rev. Physiol. 1980;42:221-23.
  32. Bergofsky E.H. Amer. J. Med. 1974;57:378-94.
  33. Мареев В.Ю., Чазова И.Е., Лобова Н.М. Кардиология 1992;5:5-7.
  34. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Сб. н. тр. ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. Л. 1988;5-7.
  35. Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. Клин. мед. 1989;6:72-5.
  36. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Кардиология. 1985;10:58-63.
  37. Катюхин В.Н., Синицина Т.М. Тер. архив. 1990;3:75-8.
  38. Богуцкий Б.В., Бокша В.Г., Карницкий В.В. и соавт. Тер. архив. 1982;5:63-6.
  39. Довилло О.П., Сипарова Л.С., Виталев Е.Ф. Здравоохранение Беларусии. 1983;3:12-20.
  40. Перлей В.Е., Дундуков Н.Н., Рыбкинка Т.В. Кадиология. 1992;2:75-8.
  41. Егоршин В.Ф., Троцюк В.В. Тер. архив. 1978;4:102-5.
  42. Bishop MJ., Gronka BS., Cheney FW. Chest 1981;80:388.
  43. Корж О.Б., Ивашев Ю.А. Труды Львовского государственного медицинского института. - Львов. 1989;11:32.
  44. Бодруг Н.И. Дифференцированные методы медикаментозного лечения и профилактики застойной сердечной недостаоточности у больных хроническим обструктивным бронхитом.: Дисс. д. м. н. - М. 1994.
  45. Семенова Р.Н., Попова С.Э., Нигматулина А.А. Здравоохранение Казахстана. 1992;11:43-5.
  46. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология. Руководство для врачей. - М., 1993.
  47. Кennedy TP., Michael IR., Huand CK., et. al. Amer. Rev. Resp. Dis. 1984;129:544-51.
  48. Robin ED. Chest 1988;3:614-18.
  49. Ахадов Ш.В., Белоусов Ю.Б. Кардиология. 1995;3:33-4.
  50. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Демьяненко Г.В. Клин. мед. 1980;11:73-8.
   51. Мухамеджанова Г.Ф. Кардиология. 1995;3:94-5.
  52. Путов Н.В., Данилов Л.Н., Лебедева Е.С. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1989;1:8-10.
  53. Jezek V. Eur. Heart J. 1988;6:1-6.
  54. Delamois L. Jonord P. Kremer N. and al. Dul. Europ. Physiopath. Resp. 1984;1:11-18.
  55. Finalay M., Middleton H.C., Peake M.D. Homard P. Europ. J. Resp. Dis. 1983;4:212-14.
  56. Rubin L. Clin. Chest. Med. 1983;2:309-19.
  57. Morpurgo M. Jesek V. Europ. Heart. J. 1988;9:39-43.
  58. Черейская Н.К. Тер. архив. 1991;3:51-7.
  59. Gabner F., Fridrich L., Magomedehigg D., et. al. Herz 1984;4:207-16.
  60. Rounds Sc., Hill N.S. Chest. 1984;3:397-405.
  61. Nocturnal Oxygen Therapy. Trial groups continuons or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann. Intern. Med. 1980;93:391-98.
  62. Марцевич С.Ю. Тер. архив. 1990;10:134-35.
  63. Stahbrooc HS., Morris KG., Mc. Murtry IF. American Rev Resp Diss. 1984;130:81-5.
  64. Matthay RA., Berger HJ. Ved Clin. N. Amer. 3:489-524.
  65. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Урбие-Эгевариа Э.Э. и соавт. Клин. мед. 1989;6:117-20.
  66. Sturani C. Baselin L. Schiavina M. Gunella G. Chest 1983;2:135-42.
  67. Morrison DA., Adcoch K., Collins M. et al. J. Amer. Coll. Cardiol. 1987;6:1219-29.