| На основе многолетних
наблюдений и анализа данных
литературы автор приходит к
заключению, что многим
сегодняшним терапевтическим
больным присущи следующие
общие клинические особенности:
хроническое течение болезней;
их множественность
(полиморбидность); склонность к
неврозам и депрессивным
состояниям; аллергизация;
высокая степень пораженности
хронической очаговой
инфекцией. Кроме того,
отмечается рост числа лиц с
избыточной массой тела или
страдающих ожирением. Во
многих случаях имеют место
взаимное влияние этих
факторов, их воздействие на
клинические проявления
основного заболевания, что
существенно усложняет
диагностический процесс.
Приведенные общие особенности
сегодняшних пациентов выходят
за рамки только внутренней
медицины. Они требуют
серьезных корректив в системе
подготовки и
усовершенствования врачей.
Based on his own long-term follow-up analysis of data available in the literature, the author concludes that many therapeutical patients of today show the following common clinical features: chronicity of diseases; their multiplicity (polymorbidity); susceptibility to neuroses and depressive states; allergization, high incidence of chronic focal infection. Moreover, there is a rise in the number of patients with excess weight or obesity. In many cases, there is an interaction of these factors, their influence on the clinical manifestations of the underlying disease, which substantially complicates a diagnostic process. The above common features of today's patients are only beyond the scope of internal medicine. They call for serious corrections in the training system for physicians. N.V. Elshtein, internist, Estonia |
Достижения
медицинской и смежных наук,
условия жизни и другие факторы
повлияли на частоту, течение и
исходы многих заболеваний, в
том числе и болезней
внутренних органов. Однако
исследования, в которых были бы
оценены общие клинические
особенности сегодняшнего
пациента, отсутствуют. Этот
опрос имеет отнюдь не
теоретическое значение. Как не
может быть медицины вне
времени, так нет вне его и
больного. Мною предпринята попытка проанализировать эти особенности, которые выходят за рамки какой-либо определенной болезни внутренних органов. 1. Первой характерной особенностью современного больного является хроническое течение заболевания. По моим данным, более 70% госпитализированных в общетерапевтические отделения страдают хроническими болезнями. Что касается поликлиник, куда обращается до 50 - 60% больных с острыми заболеваниями (грипп, ангина, острый бронхит и т.п.), то и у них последние часто протекают на фоне других хронических болезней. Причина, по которой в настоящее время большинство заболеваний протекает хронически, лежит скорее в сфере интересов патофизиологов (речь не идет о хирургических или инфекционных болезнях). Можно высказать лишь некоторые соображения. Удельный вес тех хронических заболеваний, которые формируются на основе или как последствие острых, относительно невелик: некоторые формы хронического гепатита, хронический бронхит, ревматизм и др. Большинство болезней можно расценивать как первично-хронические. Необходимо при этом выделить три фактора, влияющих на их формирование. Во-первых, наследственный, генетический. Нет необходимости доказывать роль наследственности при сахарном диабете, коронарной болезни, определенных формах ожирения и др. Роль генетических факторов и хронизации заболеваний в целом отраженa в ряде работ, в частности, с учетом последних данных, в публикации Н.П. Бочкова и В.И. Иванова [1]. Во-вторых, многие болезни начинаются в детстве и уже в этом возрасте в силу различных причин (объективных и субъективных) приобретают хроническое течение [2]. Добавим к этому неудовлетворительную преемственность в цепи педиатр - подростковый врач - интернист. Этот вопрос подробно изучен сотрудниками нашей клиники [3]. Установлено, что подростковый возраст является именно тем периодом, когда неудовлетворительные диагностика и лечение, а также по существу отсутствие диспансерного ведения молодежи усугубляют и закрепляют хронизацию заболевания. В-третьих, наблюдается отчетливая связь между обострением болезни и отступлением от врачебных рекомендаций, допускаемым больным, когда ему становится лучше. При этом возникает вопрос: что является основой формирования хронического течения болезней - патофизиологические механизмы, отсутствие радикальных средств лечения или неспособность человека к длительному самоограничению? Чем быстрее, благодаря лекарству, у пациента исчезают беспокоящие его симптомы, тем меньше он склонен следовать другим врачебным рекомендациям (отказ от курения, диета и др.). К сожалению, даже четкое разъяснение того, что улучшение не означает выздоровления, далеко не всегда помогает. "Хронический" не означает "неизлечимый", но лечить такого пациента надо "хронически". Не всегда и не обязательно лекарствами, необходимы длительное соблюдение режима, отказ от вредных привычек, диета. 2. Современный пациент редко страдает только одной болезнью. Думается, что в основе этого две причины: прогрессирующий рост количества хронических болезней, о чем говорилось выше, и старение населения, сопровождающееся возрастным сдвигом вправо. Как это ни парадоксально, обе причины являются отражением достижений медицины: роста выживаемости людей после острых заболеваний, с одной стороны, увеличения продолжительности жизни, приводящее к развитию с возрастом дегенеративных болезней, - с другой. Количество болезней увеличивается с возрастом пациентов (табл. 1). В табл. 1 приведены данные по общетерапевтическому отделению. Следует учесть, что врачи далеко не всегда целенаправленно занимались выявлением сопутствующих и параллельно протекающих болезней. Как считают геронтологи, обычно у больных старше 60 лет, даже при обследовании в поликлинике, выявляют не менее трех заболеваний, причем у женщин больше, чем у мужчин. Полагают, что это лишь видимая часть айсберга. Согласно P. Brandlmeier [4], обобщившему данные 12 авторов о полиморбидности (1971 - 1987 гг.), среднее число болезней на одного больного с каждым годом явно возрастает. Показательны данные, полученные в гериатрическом кабинете в Таллинне. При комплексном обследовании 645 пациентов старше 60 лет признаны здоровыми 6%, при этом у подавляющего большинства выявлено сочетание различных болезней. Как показали В.И. Дмитриев и А.В. Никольский [5], в свидетельствах о смерти единственная ее причина значилась лишь в 14,4% случаев (травма, отравление, острое заболевание). Не случайно появление исследований по количественной патологической анатомии, предметом которой в перспективе станет многофакторный анализ полипатий. Вопрос о взаимовлиянии множества одновременно протекающих заболеваний нельзя, однако, относить только к проблемам геронтологии и гериатрии, поскольку хронические болезни все больше "молодеют". Интернисты более или менее знакомы с влиянием одной болезни на другую в относительно "стандартных" комбинациях: сахарный диабет и коронарная болезнь сердца, бронхиальная астма и хронический гайморит, синдромы - гепаторенальный, легочного сердца и т.д. Поражения органов при системных болезнях (коллагенозы, лейкозы, аллергозы) - это чаще всего проявление основного заболевания. Что касается патологии других органов и систем, теоретически и практически возможны любые сочетания. Об этом может свидетельствовать наше исследование, посвященное болезням органов пищеварения [6]. Весьма поучительны факты о влиянии сопутствующих болезней на течение и исход инфаркта миокарда. Эта работа, выполненная моей сотрудницей О.И. Волож, по своей значимости и неожиданности заключений выходит за рамки кардиологии. Выяснилось, что среди больных инфарктом миокарда 80,5±1,4% страдают одновременно другими болезнями, нередко - несколькими. Целенаправленное обследование повышает выявляемость сопутствующих болезней в 2,5 раза. На основе тщательного изучения 1673 наблюдений автором сделано принципиально новое и важное заключение о том, что сопутствующие болезни представляют собой самостоятельный фактор, влияющий на клиническую картину, течение, ближайший и отдаленный исходы инфаркта миокарда (табл. 2). В остром периоде болезни по значимости отрицательного влияния сопутствующие болезни уступают лишь возрасту больных и превосходят такие факторы, как повторность и характер (величина) инфаркта. При оценке отдаленного прогноза сопутствующие болезни по своему значению занимают третье место после тяжести течения инфаркта миокарда в остром периоде и возраста больного. Взаимовлияние болезней не всегда носит отрицательный характер. Так, существует известный антагонизм между раком различной локализации и туберкулезом; при стенозе митрального отверстия редко бывает туберкулез легких; обычно не сочетаются язвенная болезнь и подагра; при циррозе печени реже встречается атеросклероз и т.д. Полиморбидность, естественно, затрагивает разные обасти медицины [7, 8]. Ряд болезней не относится прямо к компетенции интерниста, но тем не менее последний должен иметь представление об их взаимосвязи с заболеваниями внутренних органов. Так, болезни кожи и глаз нередко являются отражением состояния внутренних органов. Напомним о поражениях кожи при коллагенозах, сахарном диабете, лейкозах, аллергозах, кожных симптомах хронических гепатитов и циррозов печени и т.д. Существует и обратная связь. Диагноз артериальной гипертензии, нефрита, сахарного диабета иногда подсказывает офтальмолог. Нетерапевтические болезни занимают большое место в диагностике и оценке течения заболеваний внутренних органов. Интернист, конечно, не может и не должен знать дерматологию или офтальмологию как специалист, но иметь представление о часто встречающихся связях обязан. При обследовании современного терапевтического больного необходимо обращать внимание не только на заболевание, по поводу которого он обратился, но активно целенаправленно выявлять другие болезни. Давно назрела также необходимость отказаться от мононозологической подготовки врачей, существующей с прошлого столетия в неизменном виде во всем мире. 3. Не только патология меняется во времени; каждой эпохе свойственны свои более или менее характерные болезни. Отмечено, что Ренессанс сопровождался вспышкой сифилиса. В эпоху барокко на передний план выступают сыпной тиф и цинга как болезни простонародья, с одной стороны, подагра и ипохондрия как "аристократические" болезни - с другой. Для периода романтизма характерен туберкулез. ХХ век породил неврозы и депрессии. Если уже к 1974 г. (за 65 лет) их частота увеличилась в 24 раза, то в последние два десятилетия отмечается особенно бурный рост этого показателя. С.Н. Осколкова [9] ссылается на данные различных исследователей, согласно которым у 50 - 68% больных, обращающихся в поликлиники, выявляются депрессивные расстройства различной степени. У пожилых и старых людей среди психических отклонений депрессия занимает второе место после синдрома страха [10]. Конечно, говоря о неврозах и депрессиях, необходимо учитывать особенности личности, у которой выявлены отклонения [11], однако одно положение представляется принципиально важным: пациенты, обращающиеся к интернисту и к психиатру, - разные больные. Каждый клиницист знает, что в зависимости от профиля врача характер предъявляемых больным жалоб может меняться. При неврозах такая тенденция особенно понятна. Обращаясь к интернисту, пациент едва ли будет рассказывать о фобиях или нарушениях потенции. Что касается врача, то, с одной стороны, в поликлинике за 3 - 5 мин собирания анамнеза невозможно оценить психический статус больного (если речь не идет о выраженном психическом заболевании), с другой - даже врач больницы к этому не готов: слишком упрощенными являются представления о неврозах. Психиатры и невропатологи, в свою очередь, видят в большинстве случаев чисто невротические синдромы, тем более что пациент в этих случаях меньше говорит о соматических проявлениях болезни, "отрывая" их от нарушений нервной системы. Добавим к этому, что больные неврозами, как известно, не любят, когда все беспокоящие их проявления объясняются нервными расстройствами. Все это сказывается на правильности оценки разными специалистами соотношений тех или иных синдромов в клинической картине неврозов. Можно привести множество публикаций о роли функциональных расстройств в заболеваемости органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевых путей и т.д. [12, 13]. Во всяком случае прав И.А. Кассирский [14], отметивший, что "мы, терапевты, являемся основной армией врачей, которые принимают на себя фронтальные атаки больных, страдающих неврозами". К сожалению, и в области неврозологии подготовка интернистов оставляет желать лучшего. 4. Большой медико-социальной проблемой века стало ожирение. Имеются данные, согласно которым сочетание ожирения с артериальной гипертензией и сахарным диабетом увеличивает риск инфаркта миокарда в 11 раз. По заключению Комитета экспертов ВОЗ, ожирение умеренной степени увеличивает вероятность заболевания сахарным диабетом в 4 раза, резко выраженной степени - в 30 раз. Капитальное исследование проблемы ожирения проведено E.A. Lew и L. Garfirkel [15]. Обобщив данные о 750 тыс. мужчин и женщин, авторы пришли к выводу о корреляциях между избытком массы тела и смертностью. Считают, что при наличии ожирения смертность от болезней сердечно-сосудистой системы возрастает в 1,5 раза. Полагают, что в настоящее время ожирение сокращает среднюю продолжительность жизни в 2 раза сильнее, чем злокачественные опухоли. В экономически развитых странах увеличение массы тела на 20% по сравнению с нормой можно отметить у 30% взрослого населения, а в старших возрастных группах - у 50%. У женщин оно встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Растет число тучных детей. При наличии ожирения у одного из родителей у их детей оно развивается в 50% случаев, при ожирении у обоих родителей - в 75% [16]. Несмотря на то, что ожирение имеет в своей основе ряд причин, в том числе генетические, дисгормональные, центральные, большинство авторов связывают его у 80 - 70% больных с алиментарным фактором. Есть основания предполагать, что на фоне несбалансированного питания заболеваемость ожирением будет расти, особенно в странах Восточной Европы. По моим данным, среди терапевтических больных ожирением различной степени страдали 21,0 ± 1,7% мужчин и 40,9 ± 2,0% женщин. В то же время среди клинических диагнозов при выписке из стационара ожирение выставлено соответственно в 2,1 и 2,6 раза реже, т.е. в 9,9 ± 1,1 и 15,5 ± 1,2% случаев. Сопоставление этих цифр довольно наглядно иллюстрирует отношение интернистов к проблеме. Если население ею интересуется только в эстетическом плане, то врачи в основном занимаются ожирением III - IV степени или формами с отчетливыми эндокринными нарушениями. Беседы с врачами убеждают, что многие из них весьма смутно представляют себе изменения со стороны систем кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения, кровотечения, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, имеющие место при ожирении. Все это приводит к тому, что нередко больного лечат от хронического запора, сахарного диабета или недостаточности кровообращения, даже не пытаясь при этом воздействовать на избыточную массу тела или привлечь внимание пациента к этой проблеме. Ожирение влияет не только на течение различных болезней внутренних органов, но нередко и на рефрактерность к терапии. 5. Чрезвычайно актуальна проблема прогрессирующей аллергизации современного пациента. Аллергические заболевания в различных странах выявляют у 10 - 50% населения, в 80-х годах в сравнении с предыдущим десятилетием отмечено увеличение количества таких больных на 30 - 40%. По прогнозам ВОЗ, эти болезни к 2000 г. займут первое место в структуре заболеваемости [17]. Первые проявления аллергизации возникают в детстве. Из 2987 детей (Эстония) у 9,5 - 19,7% диагностированы различные аллергические заболевания [18]. Среди основных факторов, ведущих к аллергии, выделяют прогрессирующее загрязнение воздушного бассейна, наследственность, стрессы, интенсивную вакцинацию, использование химических удобрений и ядохимикатов в сельском хозяйстве, консервантов в пищевой промышленности, хронические очаги инфекции (см. ниже), лавинообразный рост потребления лекарств и интенсивности самолечения. Известно, что 2/3 случаев бронхиальной астмы - аллергического происхождения, растет роль аллергии среди причин болезней печени, почек, сердца, суставов, кишечника. С аллергией связывают непереносимость пищи примерно в 15% случаев, а непереносимость лекарств - в 70%. Исследование, проведенное в нашей клинике, показало, что непереносимость пищевых продуктов у женщин выявляется в 2,9 раза чаще, чем у мужчин (р < 0,01), а непереносимость лекарств - в 2,4 раза чаще (р < 0,01). Причины этого требуют специального изучения. Отмечу лишь, что при целенаправленном обследовании аллергические болезни выявляются в 3,3 раза чаще, чем по обращаемости [19]. 6. Для современного терапевтического больного характерна высокая степень пораженности хронической очаговой инфекцией. Видимо, сказываются меняющаяся реактивность пациентов, часто недостаточно мотивированное применение антибиотиков, при котором очаги инфекции полностью не ликвидируются. В монографии А. Пэунеску-Подяну [20] очаговой инфекции, наряду с неврозами, уделено особенно большое внимание. Наличие очагов инфекции рано или поздно отрицательно сказывается на течении любой болезни. Влияние это многоплановое. Прежде всего следует иметь в виду токсемический и бактериемический пути воздействия с возникновением токсико-аллергических осложнений. Существует также возможность (относительно менее частая) контактного пути патологического воздействия очага инфекции. Наконец, нельзя не учитывать рефлекторные влияния. Крайне любопытны исследования роли очаговой инфекции в возникновении иммунодефицита [21]. Тем не менее выявление и санация очагов инфекции не занимают в практике интернистов должного места. Причин этому несколько: недостаточное внимание к этой патологии в процессе обучения врачей, стертость и мозаичность ее клинических проявлений, нарушение на фоне специализации целостности восприятия болезни и больного и, наконец, интердисциплинарный характер патологических связей, требующий их единого понимания и довольно тесного контакта между интернистом, оториноларингологом, гинекологом, урологом и врачами других специальностей. Из 2142 терапевтическх больных у 30% выявлена очаговая инфекция, в том числе при бронхиальной астме - в 100% случаев, хроническом нефрите - в 100%, геморрагическом васкулите - в 93,3%, больших коллагенозах - в 75%, ревматизме - в 71,6%, неревматических миокардитах - в 71,4%, нейроциркулярной дистонии - в 54,4%, ревматоидном артрите - в 50,7% и ожирении - в 51,1% случаев [22]. Мною проанализированы 298 историй болезни стационарных больных, до этого не менее года находившихся под диспансерным наблюдением по поводу различных заболеваний: ревматизма, артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца, сахарного диабета, острой пневмонии и др. Несанированные очаги инфекции (одонтогенные, в ЛОР-органах, желчных путях, гинекологические) выявлены у 40,9±2,8% пациентов. Количество очагов инфекции было однако бо’льшим, так как у одного и того же больного они нередко сочетались. Клиническими проявлениями очагов инфекции часто бывают не местные, а общие симптомы: повышенная утомляемость, недомогание, субфебрильная температура тела, полимиоартралгия (реже моноартралгия), потливость, ухудшение сна, головная боль, функциональные нарушения сердечной деятельности (сердцебиения, боли в области сердца, экстрасистолия и др.). Маской очаговой инфекции может являться невроз, хотя они могут и сочетаться. Очаговая инфекция сопровождается умеренно выраженным увеличением СОЭ, повышением содержания сиаловой кислоты, изменением протеинограммы, появлением С-реактивного белка, наличием патологических элементов в моче. Интернисту следует проявлять настойчивость в тех случаях, когда соответствующие специалисты пытаются отрицать возможность инфекции, например, в миндалинах, гениталиях или других органах. Каждому клиницисту, очевидно, знакомы ситуации, когда при сморщенных миндалинах, но отсутствии гнойных пробок оториноларинголог отрицает наличие тонзиллита, а затем в этих же удаленных миндалинах обнаруживается гной; у больной СОЭ держится на уровне 20 - 25 мм/ч, гинеколог же, не отрицая наличия обострения аднексита, считает, что СОЭ при этом не должна увеличиваться и лечить надо "терапевтические осложнения" и т.д. и т.п. Очаговая инфекция, согласно данным Billing (который, кстати, предложил этот термин - focal infection), чаще всего локализуется в голове ("Kopfinfektion"), однако следует помнить и о других возможных локализациях [23]. Клиническому проявлению очаговой инфекции способствуют различные экзогенные причины, например, охлаждение, недостаток витаминов в пище, психоэмоциональные нагрузки и др. Снижая реактивность, очаговая инфекция в свою очередь способствует отрицательному воздействию на организм других патологически факторов. Исходя из изложенного, при всех заболеваниях внутренних органов выявление очагов инфекции с последующей, при необходимости, их сенсацией должно войти в обязательный комплекс обследования. Необходимость этого следует убедительнее доводить до сознания и самих пациентов. * * * Описанные общие особенности
сегодняшнего пациента наряду с
другими факторами (изменение
реактивности, лекарственное
воздействие и пр.) в
значительной мере
обусловливают отмечающуюся в
наше время стертость,
атипичность клинической
картины болезней, которые еще
сравнительно недавно
описывали как нозологические
формы с классической
симптоматикой: крупозная
пневмония и язва желудка,
ревматизм и септический
эндомиокардит, диффузный
гломерулонефрит и туберкулез
легких, и многие другие. В связи
с этим, несмотря на
улучшившиеся диагностические
возможности, требования к
уровню мышления врачей резко
возрастают. Литература: 1. Бочков Н.П., Иванов В.И.
Генетические факторы
хронизации заболеваний. Клин.
мед. 1991;3:15-8. |
Таблица 1. Частота наличия нескольких болезней у терапевтических больных в зависимости от возраста
| 15 - 44 года | 45 - 59 лет | 60 - 74 года | 75 лет и старше | Итого | ||||||
| Число болезней | абс. | %, М±m | абс. | %, М±m | абс. | %, М±m | абс. | %, М±m | абс. | %, М±m |
| 1 | 229 | 22,5±1,4 | 119 | 16,0±1,4 | 40 | 8,0±1,0 | 6 | 4,7±1,7 | 394 | 16,5±0,7 |
| 2 | 361 | 35,5±1,4 | 268 | 36,2±1,7 | 193 | 38,4±2,2 | 49 | 38,0±4,2 | 871 | 36,5±9,9 |
| 3 | 257 | 25,2±1,4 | 194 | 26,2±1,7 | 138 | 27,5±2,0 | 38 | 29,8±4,0 | 627 | 26,2±0,8 |
| 4 и больше | 171 | 16,8±1,0 | 160 | 21,6±1,4 | 131 | 26,1±2,0 | 36 | 27,5±3,8 | 498 | 20,8±0,8 |
| В с е г о... | 1018 | 100,0 | 741 | 100,0 | 502 | 100,0 | 129 | 100,0 | 2390 | 100,0 |
П р и м е ч а н и е . Группировка больных по возрасту проведена согласно действующей классификации возрастных периодов, принятой на Международном симпозиуме по вопросам геронтологии.
Таблица 2. Клиническая картина и исход инфаркта миокарда при наличии сопутствующих болезней (в % от общего числа наблюдений)
| Сопутствующие болезни | Типичное ангионозное начало | Нарушения ритма и проводимости | Наличие недостаточности кровообращения IIБ-III стадии | Сердечная астма и отек легких | Кардиогенный шок | Стационарная летальность | Умерли в течение 3 лет после инфаркта миокарда | |||||||
| М±m | t p | М±m | t p | М±m | t p | М±m | t p | М±m | t p | М±m | t p | М±m | t p | |
| Отсутствуют | 82,4±3,0 | 29,7±3,6 | 13,9±2,7 | 18,1±3,0 | 10,3±2,4 | 13,9±2, | 25,9±5,8 | |||||||
| Наличие болезней: | ||||||||||||||
| органов дыхания | 56,2±3,6 | 5,6 <0,01 | 43,8±3,6 | 2,8 <0,01 | 43,9±3,5 | 6,8 <0,01 | 36,8±3,5 | 4,1 <0,01 | 29,0±3,3 | 4,5 <0,01 | 44,3±3,6 | 4,9 <0,01 | 59,1±7,4 | 2,4 <0,05 |
| органов пищеварения | 66,2±3,3 | 3,6 <0,01 | 40,3±3,5 | 2,1 <0,05 | 28,4±3,2 | 3,5 <0,01 | 29,4±3,2 | 2,6 <0,01 | 23,9±3,0 | 3,6 <0,01 | 26,4±3,1 | 3,0 <0,01 | 42,2±6,1 | 2,0 <0,05 |
| органов мочевыделительной системы | 70,5±3,2 | 2,7 <0,01 | 47,8±3,5 | 3,6 <0,01 | 37,2±3,4 | 5,4 <0,01 | 32,5±3,3 | 3,2 <0,01 | 20,0±2,8 | 2,6 <0,01 | 34,3±3,3 | 3,3 <0,01 | 50,0±6,7 | 2,7 <0,01 |