string(5) "19113"

В настоящее время наряду с общеизвестными типами СД – 1 типа (E10 по МКБ–10), 2 типа (E12), диабет беременных (гестационный диабет, O24) – выделяют и другие специфические типы болезни (табл. 1). Это множество в МКБ–10 представлено шифром E13 без детализации.
Современная классификация СД последнего пересмотра объединила этиологический подход и клиническую стадийность патологического процесса, в нее включены, по предложению ряда исследователей [1], и другие категории гипергликемии. Эта классификация, рекомендованная ВОЗ, представлена на рисунке 1.
Обращает на себя внимание тот факт, что при большинстве типов болезни на последовательных стадиях заболевания, как правило, не требуется инсулинотерапия.
Точные данные о распространенности СД 2 типа, как и других самых частых в России хронических болезней, в настоящее время отсутствуют. СД, не требующий применения инсулина по прежним представлениям инсулиннезависимый тип, встречается в 10 раз чаще, чем СД, при котором необходима инсулинотерапия; инсулиннезависимый СД, регистрируемый органами здравоохранения по обращаемости, не отражает реальной ситуации: фактическое число больных в 2–3 раза превышает регистрируемое [2].
Специфическая этиология СД 2 типа не известна. Риск возникновения болезни возрастает с возрастом, при наличии ожирения, недостаточной физической активности. Относительно часто имеет место семейная, возможно генетическая предрасположенность [3]. Однако генетические основы этой предрасположенности окончательно не установлены.
Меры по предупреждению болезни (и «терапия первой линии») сводятся к общим мероприятиям, фактически не отличаются от первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний и в целом не приводят к снижению заболеваемости. По–прежнему высока также частота развития макро– и микроангиопатических осложнений СД.
В сложившихся условиях особенно велика роль рационального лечения пероральными антигипергликемическими средствами. Фармакотерапевтическую группу медикаментов, применяемых при СД 2 типа составляют производные сульфонилмочевины (ПСМ), бигуаниды и некоторые другие. Наиболее обширный класс представлен ПСМ. В настоящее время наиболее популярны ПСМ второй генерации: глибенкламид, гликлазид, гликведон, глимепирид, глипизид. Эти лекарства относятся к секретогенам инсулина, и основное их сахароснижающее действие связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Результаты исследований последних лет показывают, что ПСМ имеют также той или иной степени выраженности внепанкреатический, периферический эффект.
Самым эффективным ПСМ является глибенкламид, который был внедрен в клиническую практику в 1969 г. Он обладает наиболее выраженным гипогликемизирующим свойством среди всей группы ПСМ, и в этой связи по праву считается «золотым стандартом». При приеме глибенкламида внутрь абсорбция из желудочно–кишечного тракта составляет 48–84%. Время достижения максимальной концентрации – 1–2 часа. Он почти полностью метаболизируется в печени с образованием двух неактивных метаболитов, один из которых выводится почками, а другой – с желчью. Период полувыведения составляет от 3 до 10–16 часов, а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 часов. Суточная доза составляет 1,25–20 мг, ее назначают в 2, реже – в 3 приема за 30–60 минут до еды.
Ко второй главной группе пероральных сахароснижающих препаратов относятся бигуаниды. Их начали применять в конце 50–х годов прошлого века. Основными свойствами бигуанидов является способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонкой кишке, снижать инсулинорезистентность и улучшать секрецию инсулина. Эти свойства особенно важны при сочетании СД с ожирением. Продолжительное время отношение к бигуанидам было отрицательным из–за их побочных эффектов, наиболее серьезным из которых является развитие лактатацидоза. Лишь один медикамент этого класса выдержал испытание временем – метформин. Было доказано, что риск развития лактатацидоза при его применении минимален: он не превышает 2,4 случая на 1000000 больных, принимающих метформин, в год. В странах Европы, США и Канады метформин занимает более 25% рынка таблетированных сахароснижающих средств.
При приеме внутрь метформин быстро распределяется в ткани, практически не связывается с белками плазмы. Он подвергается метаболизму в очень слабой степени и выводится почками. Период полувыведения составляет приблизительно 9–12 часов. Терапевтические дозы 1–2 г в сутки. Основными показаниями к применению этого медикамента при СД 2 типа являются: избыточная масса тела, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ. Сочетание метформина с ПСМ – единственный шанс отсрочить инсулинотерапию у пациентов со вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины.
Самое крупное и длительное наблюдение пациентов с СД 2 типа (United Kingdom Prospective Study – UKPDS) окончательно продемонстрировало, что улучшение контроля уровня глюкозы у этих пациентов снижает риск развития ретинопатии, нефропатии и, возможно, уменьшает частоту и выраженность нейропатии. Общая частота микрососудистых осложнений уменьшалась на 25% у пациентов, получающих агрессивную сахароснижающую терапию по сравнению с пациентами, находящимися на традиционных режимах лечения [4].
Повседневная практика показывает, что монотерапия СД 2 типа редко дает удовлетворительные результаты, в большинстве случаев для достижения хорошего контроля гликемии приходится прибегать к терапии лекарствами с разным механизмом антигипергликемического действия. Психологическим препятствием на этом пути является необходимость приема пациентом нескольких препаратов одновременно (часто несколько раз в день). Решение этой проблемы заключается в использовании комбинированных препаратов, содержащих в одной лекарственной форме два основных медикамента.
Наиболее оптимальной комбинацией гипогликемических препаратов является сочетание препаратов группы метформина и глибенкламида. Применение комбинированных препаратов в терапии СД 2 типа является оптимальным, а кроме того – перспективным направлением для контроля этого заболевания.

Литература
1 Kuzuya T, Matsuda A. Classification of diabetes on the basis of etiologies versus degree of insulin deficiency. Diabetes Care 1997; 20: 219–20.
2 Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, С.В. Кудрякова. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета. Журнал «Сахарный диабет» 1998, № 1.
3 Valle T, Tuomilehto J, Eriksson J. Epidemiology of NIDDM in Europids. In: Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd edn. Chichester: John Wiley, 1997: pp 125–42.
4 Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом. Отчет экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета Американской ассоциации сахарного диабета. Русский медицинский журнал 2001, том 9, № 9.