Острый дефицит питательных веществ и энергии, наблюдающийся у данной категории больных детей, приводит к утяжелению состояния, делает чувствительным организм ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения [4,5].
Тяжесть критических состояний определяется двумя ведущими факторами – голоданием и обменными реакциями на стресс. Важно подчеркнуть, что критическая фаза наступает в тот период, когда начинает происходить интенсивное расходование белков организма. С этих позиций всех больных в критических состояниях рассматривают как голодающих. У такой категории больных детей даже при проведении энтерального зондового питания наблюдается отрицательный азотистый баланс, что указывает на увеличение основного обмена и повышение потребностей организма в нутриентах и энергии [6–7]. По мере удлинения периода голодания происходят необратимые изменения метаболизма, приводящие к печальному исходу.
Начиная с 1950 года, с момента создания Д. Бароном первой энтеральной диеты ведутся исследования, связанные с возможностями раннего энтерального питания как фактора, снижающего выраженность стрессовой реакции и защищающего слизистую кишечника при критических состояниях.
Разработка в 70–80–х годах XX века новой генерации энтеральных смесей, состоящих из ди– и тримерных молекул липидов, углеводов, протеинов, позволило провести многоцентровые испытания по оценке эффективности питания. Первое рандомизированное исследование, проведенное Alexander и др. (1980) [5], выявило снижение летальности у детей с ожоговой травмой. Позднее было доказано статистически достоверное снижение частоты инфекционных осложнений, сроков ИВЛ, длительности пребывания в отделении реанимации [4,5].
Опыт лечения больных детей с различной тяжестью ожогового поражения и комбинированных тяжелых травм показывает острую необходимость применения лечебного питания, как дополнительного источника энергии, нутриентов, витаминов, микроэлементов как можно в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически сразу же после ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции. Такая необходимость обусловлена тяжелым состоянием ребенка, недостатком питательных веществ, возросшими потребностями в энергии. Ожоговый шок, гипертермия, интоксикация вызывают у обожженных детей серьезные нейропсихические сдвиги, что проявляется гипо– и анорексией, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника.
Вот почему в этот момент появляется острая необходимость в назначении специализированных продуктов для питания детей. Сегодня медицина критических состояний имеет для питания больных все необходимые вещества в форме хорошо усваиваемых инфузионных растворов или смесей для энтерального питания.
На начальных этапах проведения питания энтеральный путь введения нутриентов в раннем постстрессовом периоде блокирован, повышенные энергетические и пластические потребности организма часто обеспечиваются средствами парентерального питания, которое, к сожалению, не всегда безопасно. Парентеральное питание имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных и периферических вен. В данной ситуации возникает опасность возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, легочных эмболий, септического эндокардита. В связи с этим после восстановления гемодинамики и дыхания, наравне с проведением парентерального питания рекомендовано, при возможности, отдавать предпочтительнее более физиологичному энтеральному питанию. В настоящее время энтеральное питание признается более физиологичным способом введения пищевых нутриентов в организм ребенка. Смеси для энтерального питания легки для переваривания и усвоения. Они обеспечивают функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.
При этом делается акцент на назначение энтерального питания в возможно более ранние сроки. Раннее применение смесей позволяет наиболее быстрому восстановлению моторно–эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки. При длительном парентеральном питании (более 7 дней) отмечается атрофия клеток слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, подавление выработки кишечных ферментов, секреторного иммуноглобулина А. Следствием данных процессов является быстро прогрессирующее нарушение процессов пищеварения и всасывания, что дополнительно, помимо основного заболевания, ведет к питательной недостаточности и ослаблению иммунорезистентности организма. При этом значительно возрастает проницаемость кишечной стенки для бактерий, микроорганизмов, их токсинов, возникает угроза их попадания в кровь. Для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы и других желез пищеварительного тракта необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ. Нутриенты, поступающие энтеральным путем, создают условия для роста и регенерации эпителия, нормализуют моторную активность ЖКТ, восстанавливают функциональную активность кишечника, способствуют нормализации выработки энтеральных гормонов.
На ранних этапах нутритивной поддержки в настоящее время широко используют мономерные смеси, которые обеспечивают восстановление гомеостатирующей функции тонкой кишки и поддерживают водно–электролитный баланс организма. Основу мономерных смесей представляют глюкозо–солевые растворы, сходные по составу с тонкокишечным химусом. Следующим этапом при расширении энтерального искусственного лечебного питания является назначение полуэлементных смесей.
Полуэлементные сбалансированные питательные смеси получают методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Часто такие смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий. Указанные смеси сбалансированы, содержат полный набор микро– и макронутриентов, витаминов и имеют необходимую энергетическую ценность. Они гипоаллергенны и не содержат лактозу, что необходимо для тяжелообоженных детей раннего возраста, у которых на фоне термического поражения развивается вторичная ферментная недостаточность. В нашей практике полуэлементные смеси являются переходным питанием при зондовом кормлении детей от глюкозо–солевых мономерных смесей к полимерным смесям. Для усвоения углеводов наибольшее значение имеют такие ферменты, как мальтаза, сахароза – изомальтоза, лактаза. Количество любого из них может быть уменьшено при заболеваниях слизистой оболочки тонкой кишки и при критических состояниях. В связи с тем, что дисахаридазы присутствуют в зрелых энтероцитах, все процессы, вызывающие быструю регенерацию кишечного эпителия с восстановлением количества ворсинок энтероцитов, могут вызывать период относительной дисахаридазной недостаточности у пациентов. Поэтому рекомендуется уменьшить количество потребляемой лактозы или исключить ее из рациона. Применение моносахаридов (в частности, глюкозы) ограничено в связи с высокой осмолярностью получаемых растворов. По сравнению с моносахаридами ди– и олигосахариды имеют меньшую осмотическую концентрацию. Так, 1 г дисахаридов по отношению к аналогичному количеству моносахаридов дает вдвое меньшую осмотическую нагрузку. Количество углеводов должно составлять 50–55% энергетической ценности рациона, но не более 5 г/кг в сут.
Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Переносимость питания и влияние на показатель висцерального белка при оценке больных с травмами брюшной полости показала, что в группе, получавшей пептидную диету, отмечено достоверное повышение уровня висцерального белка. Ни одного случая диареи среди больных на пептидной диете (против 44% в группе цельных белков). Отмечается тенденция к снижению времени пребывания в стационаре в группе, получавшей пептидную диету [13].
Преимущества сывороточного белка:
• Сывороточный белок является высоко биологически ценным продуктом с широким набором аминокислот.
• Оптимальный коэффициент белковой эффективности, серосодержащие аминокислоты/аминокислоты с разветвленной цепью = 3,2.
• Сывороточный белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника.
• Сывороточный белок не переваривается в желудке, а усваивается в кишечнике.
• Компонент сывороточного белка лактоферин обладает иммуномодулирующим эффектом за счет антимикробного и антитоксического действия.
• Сывороточный белок имеет высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью.
• Серосодержащие аминокислоты являются предшественником мощнейшего антиоксиданта – трипептида глутатиона, важнейшую роль в глутатионовом синтезе играет цистеин.
Поскольку смеси на основе пептидов, полученных из сывороточного белка, хорошо переносятся и эффективны у больных в критических состояниях и находящихся на хирургическом лечении, им следует отдать предпочтение при выборе энтерального питания для нутритивной поддержки.
Липиды при энтеральном питании используются в виде длинноцепочечных жирных кислот (ДЦТ) и среднецепочечных (СЦТ). Усвоение длинноцепочечных жиров может нарушаться при панкреатической недостаточности со снижением синтеза липазы, обструкции желчных путей или гепатитах, приводящих к уменьшению выброса желчи в тонкую кишку и нарушению формирования мицелл, повреждении слизистой желудка, кишечника с уменьшением поверхности, необходимой для абсорбции жирных кислот, заболеваниях или обструкциях лимфатических сосудов, нарушающих транспорт лимфы.
При мальабсорбции жиров показано использование модифицированных жиров – СЦТ. При окислении СЦТ дают 8,3 ккал/г и являются важным источником энергии. По сравнению с ДЦТ они быстрее гидролизуются в тонкой кишке под действием панкреатической липазы и превращаются в жирные кислоты и глицерол. При отсутствии панкреатической липазы и солей желчных кислот СЦТ могут транспортироваться из просвета тонкой кишки через щеточную кайму в энтероциты в интактном виде. В энтероцитах триглицериды подвергаются воздействию внутриклеточной липазы, образующиеся свободные жирные кислоты попадают в систему портальной вены. Полное замещение ДЦТ на СЦТ может приводить к дефициту эссенциальных жирных кислот. Поэтому необходимо, чтобы оба типа жиров входили в состав назначаемого питания. В отсутствие специфического нарушения абсорбции жира при выборе смеси преимущество отдается ДЦТ. Для пациентов, которым требуется повышенная калорийность питания, рекомендуется назначение смесей, состоящих из СЦТ и ДЦТ. Если СЦТ являются главным источником энергии, необходимо предусмотреть дополнительное введение эссенциальных жирных кислот. Общая доза жиров у детей должна составлять в зависимости от возраста от 3 до 4 г/кг в сутки.
Существующие лечебные столы не соответствуют современным представлениям о потребностях ребенка во многих микронутриентах; их длительное применение снижает антиоксидантный статус ребенка, обеспеченность витаминами, нарушает адекватную работу иммунной системы. Поэтому в настоящее время в питании больных детей в ИТ широко используются специальные лечебные полимерные смеси.
Полимерные сбалансированные смеси приготавливаются по специальной технологии в промышленных условиях на основе гомогенатов натуральных продуктов, белковых изолятов, растительных и молочных жиров. Данные продукты практически полностью позволяют обеспечить больного ребенка макро– и микронутриентами. В смесях имеется оптимальное соотношение азота и небелковых ккал (1:120–180). Они содержат, как правило, малое количество лактозы, а ряд смесей – не содержат лактозу и глютен.
В настоящее время медицине критических состояний предлагается возможность выбора специализированных продуктов для энтерального питания как отечественного, так и зарубежного производства. С недавних пор на отечественном рынке появились смеси для энтерального питания: «Пептамен», «Клинутрен Юниор», «Клинутрен Оптимум» компании «Нестле» (Швейцария), рекомендованные для применения у больных в раннем послеоперационном и посттравматическом периоде (Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно–профилактических учреждениях РФ»).
Достоинствами этих смесей являются:
– сбалансированный состав в соответствии с потребностями детей;
– наличие всех жизненно важных витаминов и микроэлементов, обеспечивающих оптимальный антиоксидантный статус и активную работу иммунной системы;
– наличие высококачественных белков с оптимальным составом аминокислот, в частности, сывороточных белков, аминокислотный состав которых способствует синтезу глутатиона, важнейшего антиокисданта организма;
– наличие полиненасыщенных жирных кислот в оптимальном соотношении омега 6/омега 3, что снижает активность воспалительных процессов;
– отсутствие глютена, лактозы, что позволяет использовать эти продукты в питании детей с нарушенной функцией желудочно–кишечного тракта.
В смесях содержатся L–карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин – эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.
Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1–3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси Клинутрен Юниор, для детей 4–10 лет – в 1500 мл (1 ккал/мл) готовой смеси.
В таблице 1 представлено сравнение нутритивной ценности стандартного больничного рациона (стол 1) и смеси Клинутрен Юниор.
Стратегия и тактика коррекции метаболических нарушений должна быть определена на основе принципов назначения искусственного лечебного питания, выборе основных путей их применения с учетом вышеприведенных причин и ситуаций. Использование специализированных смесей способствует снижению активности стрессовой реакции, улучшает антиоксидантную защиту. Указанные продукты отличает высокое качество, легкая растворимость в питьевой воде комнатной температуры, проходимость смеси в рекомендованном разведении через зонды любых размеров, в том числе даже самые маленькие.
Таким образом, сегодня определена и доказана важная роль искусственного лечебного питания. Оптимально подобранное питание способствует восстановлению измененных звеньев метаболизма, обладает антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет не только поддерживать энергетические и пластические потребности больного, но и является самостоятельным лечебным фактором.

Литература
1. Анашкин И.Н. Дети в чрезвычайных ситуациях // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.1998.т.43.№1.С.60–65
2. Интенсивная терапия в педиатрии. / Пол ред. Дж. П.Моррея. – М., «Медицина»– 1995. –т.2. – С.72–79.
3. Актуальные проблемы термической травмы. Материалы международной конференции, посвященной 70–летью НИИ скорой помощи им И.И.Джанилидзе и 55–летию ожогового центра. // Санкт–Петербург.2002.475 с.
4. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. // Москва. Медицина.1979. С.122–128.
5. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм Москва.1990С.256–277.
6. Gottschlich M., Alexander JW., Bower RH. Enteral nutrition in patients with burns and trauma. // Clinical nutrition: Enteral and Tube Feeding. Philadelphia: WB Saunders.1990. P306–324.
7. DiCarlo J.V., Zaitseva T.A., Khodateleva T.V. et al. Comparative assessment of pediatric intensive care in Moscow, the Russian Federation: a prospective multicenter study. //Crit. Care Med. –1996. –Vol.24. –P.1403–1407.