string(5) "19152"

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Выраженность этих нарушений весьма вариабельна: от минимальных по своим проявлениям расстройств высших мозговых функций до степени собственно деменции. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе все большую популярность приобретает концепция «сосудистых когнитивных нарушений» [3–6,17,22]. Считается, что этот термин отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, сосудистые умеренные (легкие) когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций.
Рассматривая термин «сосудистые когнитивные нарушения», следует учитывать и то, что он имеет два существенных недостатка – отсутствие в настоящее время четких критериев диагностики и акцентуацию преимущественно (и исключительно) на когнитивных нарушениях сосудистого генеза при том, что спектр взаимосвязанных неврологических и нейропсихологических расстройств при цереброваскулярной патологии носит значительно более широкий характер. В этой связи используемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефалопатия» представляется патогенетически и клинически более оправданным. При этом сосудистая деменция является одним из проявлений III стадии дисциркуляторной энцефалопатии [2,5,11]. Однако в любом случае концепция «сосудистых когнитивных нарушений» представляет научный и практический интерес. Несомненным достоинством концепции «сосудистых когнитивных нарушений» является то, что она призвана скорригировать концепцию «альцгеймеризации» деменции, доминирующую в настоящее время, и таким образом улучшить точность диагностики заболеваний, приводящих к деменции. Кроме того, подобный подход открывает возможности более активной патогенетически оправданной терапии на додементной стадии цереброваскулярной недостаточности. В этой связи в настоящее время значительное внимание уделяется сосудистым умеренным когнитивным нарушениям.
Сосудистые умеренные
когнитивные нарушения
Ранее предполагалось, что поскольку в основе возникновения сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный период, подобно умеренным когнитивным нарушениям (УКН) (англ. Mild Cognitive Impairment, сокр. англ. MCI) до развития клинической картины болезни Альцгеймера, для сосудистой деменции не характерен. Однако с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ головного мозга представления о характере и причинах возникновения сосудистой деменции претерпели существенные изменения. В последнее время все большее внимание привлекают когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции – т.н. сосудистые УКН [12,21,24,38]. Подчеркивается их значительная распространенность в популяции [28]. Сосудистые УКН встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых, не достигающих степени деменции [25]. УКН сосудистого генеза отмечаются у 30–70% больных, перенесших инсульт [16], приводя к ограничениям в повседневной жизни [38].
В большинстве случаев сосудистые УКН рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции [24,25], что на основании результатов длительного наблюдения за больными имеет под собой весьма существенные основания [33,40]. Так, в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46% больных развилась деменция – как сосудистая, так и несосудистая по своему характеру [40]. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит редко [33]. Однако в литературе приводятся и другие данные – в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми УКН развилась деменция, а состояние 88% больных не ухудшилось [26]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы [14].
У больных сосудистыми УКН по сравнению с УКН первично–дегенеративного генеза в 2 раза чаще встречается ишемическая болезнь сердца (соответственно 41 и 21%) и в 4 раза чаще аритмии (соответственно 28 и 7%) и артериальная гипертензия (соответственно 83 и 21%) [24]. В этой связи следует заметить, что увеличение на 10 мм рт.ст. систолического или диастолического артериального давления приводит к увеличению на 40% риска развития сосудистой деменции [20].
Для сосудистых УКН в отличие от УКН первично–дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения [24]. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе УКН, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции [32]. Кроме того, течение сосудистых УКН может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у пациентов с УКН лакун по данным МРТ сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур.
Среди клинических особенностей УКН сосудистого генеза следует упомянуть экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и брадикинезию, положительные рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы [24,25]. Наличие геми– или монопареза у этой категории больных встречается редко (в 17% случаев) [24].
Важно заметить, что характер когнитивных нарушений на преддементной стадии сосудистой деменции может напоминать дефект на преддементной стадии болезни Альцгеймера, включая нарушения в мнестической сфере. Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику этих двух состояний, поскольку для преклинических случаев сосудистой деменции более характерны нарушения исполнительных функций, а для ранних стадий болезни Альцгеймера – речевые расстройства. Существует, по меньшей мере, два варианта сосудистых УКН. При первом из них, с выраженными диффузными изменениями белого вещества полушарий головного мозга, в клинической картине доминируют нарушения исполнительных функций, а второй связан с инфарктами и повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения [29]. Предполагается, что в основе первого варианта (с лейкоареозом) может лежать сочетание цереброваскулярной недостаточности с легкими изменениями, обусловленными болезнью Альцгеймера [29]. Патоморфологической основой сосудистых УКН являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов. Ишемическая шкала Хачинского имеет небольшую ценность для выявления сосудистых УКН, поскольку у большинства этих больных оценка не превышает 4 баллов [24]. Однако у больных с УКН и высокой оценкой по этой шкале (более 5 баллов) имеются более значительные нарушения когнитивных функций [39].
УКН сосудистого генеза рядом авторов считаются прогностически неблагоприятными [24]. В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32±8 месяцев летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных с сосудистыми УКН и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с УКН первично–дегенеративного генеза) [24]. Еще более удручающие цифры были получены при наблюдении продолжительностью 40 месяцев – за этот период времени умерли 50% больных с сосудистыми УКН и сосудистой деменцией [24]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных, в первую очередь, на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз [26].
Когнитивные нарушения
при васкулитах
Одной из причин когнитивных нарушений сосудистого генеза являются васкулиты. Неврологические и психические нарушения могут осложнять течение аутоиммунных и воспалительных заболеваний [9,27,31,35,41]. Однако в практической деятельности васкулиты центральной нервной системы (ЦНС) диагностируются редко [31]. Так, например, васкулиты являются причиной лишь 3–5% инсультов у лиц молодого возраста (моложе 50 лет) [35]. Заболеваемость церебральными васкулитами составляет 1–2 случая на 1 млн. населения в год (для сравнения – заболеваемость системными васкулитами – 39 случаев на млн. населения в год) [27]. Основным механизмом, приводящим к поражению нервной системы при васкулитах, является ишемия. Возникновение ишемии при воспалении стенки сосудов связано с тремя патогенетическими факторами: обструкцией сосудов, увеличением коагуляции крови, что обусловлено влиянием провоспалительных цитокинов на поверхность эндотелия, и изменением сосудистого тонуса [27]. Однако чаще при васкулитах поражаются сосуды висцеральных органов или сосуды, кровоснабжающие периферические нервы [31]. Возможно, это обусловлено особенностями строения стенки церебральных сосудов (в частности, лимфоцитарная адгезия у эндотелия церебральных сосудов меньше 5%, в других органах – 15–20%) и наличием гематоэнцефалического барьера [9,31].
Еще более редкими являются изолированные васкулиты ЦНС, протекающие с деменцией, как единственным клиническим проявлением поражения головного мозга, однако они всегда должны рассматриваться как потенциально обратимая причина заболевания, особенно при деменции у молодых. Их причины весьма многочисленны – это могут быть первичные васкулиты (гранулематоз Вегенера, височный артериит, узелковый периартериит и др.), системные заболевания, сопровождающиеся васкулитом (системная красная волчанка, саркоидоз, болезнь Бехчета, криоглобулинемия), инфекционные заболевания (нейросифилис, нейроборрелиоз, herpes zoster) и редкие причины, такие, например, как интраваскулярная лимфома. Обычно деменция возникает на поздних стадиях этих заболеваний, а в ее основе лежат острые нарушения мозгового кровообращения, обусловленные либо самим васкулитом, либо другими причинами – нарушениями свертывающих свойств крови, кардиогенными эмболиями или поражением магистральных сосудов головы. При этом отсутствуют какие–либо специфические для отдельных видов васкулитов особенности в когнитивной сфере, позволяющие дифференцировать их по результатам нейропсихологического тестирования.
При деменции, обусловленной васкулитом, несколько чаще, чем при других типах деменции, встречаются жалобы больных на головную боль, нередко весьма выраженную и постоянную, однако большого дифференциально–диагностического значения этот симптом не имеет. В то же время наличие головной боли, нередко в сочетании с эпилептическими припадками или инсультоподобными эпизодами, помогает в дифференциальной диагностике васкулита с рассеянным склерозом (при рассеянном склерозе эти нарушения встречаются редко) [27]. В большинстве случаев при васкулитах головная боль носит сосудистый характер и отмечается в начале заболевания, по мере прогрессирования когнитивных нарушений головная боль беспокоит больных все реже и реже. Еще одной особенностью, несколько отличающей деменцию при васкулитах от деменций иного генеза, является более быстрый характер прогрессирования когнитивных расстройств – не годы, как это бывает при деменциях первично–дегенеративного генеза, а месяцы или даже недели. При этом характер неврологических расстройств зависит от той области, которая поражена, а признаки системного заболевания могут отсутствовать. Довольно часто при васкулитах встречается депрессия, однако подобное сочетание – не редкость при деменциях сосудистого, первично–дегенеративного или дисметаболического происхождения.
В правильной диагностике помогает выявление иных, обусловленных васкулитом, клинических или параклинических изменений, нередко нечетко выраженных. Иногда важную для правильной диагностики информацию можно получить при оценке анамнестических данных. Следует заметить, что несмотря на частое возникновение при васкулитах артропатий, пациенты сами активно жалоб на боли в суставах могут не предъявлять, а наличие суставной патологии выявляется лишь при заданном пациенту прямом вопросе [27]. Течение заболевания в большинстве случаев острое или подострое, однако возможны и другие варианты течения (хроническое, с эпизодами спонтанных ремиссий и обострений).
Анализируя анамнестические данные, следует обязательно учитывать получаемые пациентом по различным показаниям лекарственные препараты либо прием пациентом наркотических веществ. Так, например, возможно возникновение клиники энцефалопатии, имитирующей церебральный васкулит, на фоне приема карбамазепина [30]. Возникновение воспалительных изменений сосудов может быть связано с такими наркотиками, как кокаин, амфетамины, героин и производные лизергиновой кислоты [27]. Причиной возникновения васкулита при внутривенном введении наркотиков могут быть инфекционные агенты.
Несмотря на свою редкость, особого упоминания заслуживает первичный (или изолированный) ангиит ЦНС (менее удачное название – «изолированный гранулематозный ангиит ЦНС», поскольку не во всех случаях этого заболевания имеется гранулематоз, а по данным аутопсии нередко выявляются признаки поражения не только церебральных, но и пульмональных и абдоминальных сосудов), этиология которого остается неизвестной. Сложности диагностики обусловлены отсутствием в подавляющем большинстве случаев системных проявлений этого заболевания. Первичный ангиит ЦНС встречается чаще на 4–6 десятилетии жизни (хотя описаны случаи возникновения заболевания и в 7 лет, и в 71 год), одинаково часто у мужчин и женщин (раньше сообщалось о более частой встречаемости этого заболевания у мужчин) [9,31,35]. Это заболевание характеризуется ограниченным поражением головного мозга, существенно реже – спинного мозга, а патоморфологически проявляется участками воспаления (гранулематозного, некротизирующего или лимфоцитарного) преимущественно в небольших лептоменингеальных или паренхимальных сосудах. Реже выявляются изменения вен. Гигантские клетки имеются в медие, адвентиции или периваскулярном пространстве. В окружающей паренхиме головного мозга выявляются инфаркты, микрогеморрагии, потеря миелина и аксональная дегенерация. У некоторых больных имеется сосуществование первичного ангиита ЦНС и амилоидной ангиопатии [35].
Клиническая картина этого заболевания обычно разворачивается на протяжении дней или месяцев. Проявления первичного ангиита ЦНС весьма вариабельны – от острой энцефалопатии и сходного с рассеянным склерозом течения – до медленно прогрессирующей деменции. Кроме того, у больных могут отмечаться краниальные невропатии или симптомы миелопатии. В редких случаях возможно развитие транзиторной ишемической атаки или инсульта (ишемического или геморрагического), а также синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии [35]. Когнитивные нарушения в дебюте заболевания имеются примерно у 30% больных. В 20% случаев заболевание протекает с вовлечением спинного мозга, в 20–50% – имеется отек дисков зрительных нервов. У больных часто отмечается головная боль, симптоматика нередко носит флюктуирующий характер, иногда могут возникать эпилептические припадки (примерно у 5% больных). Считается, что это заболевание характеризуется неблагоприятным прогнозом – большинство больных умирает в течение 1 года, хотя описаны и относительно благоприятные формы [35], протекающие монофазно [27]. Деменция является прогностически неблагоприятным признаком. В настоящее время подчеркивается, что это заболевание гетерогенно по своему патогенезу, клиническим особенностям и прогнозу, а также, возможно, и по этиологии [35]. В редких случаях оно может быть связано с лимфомой, болезнью Шегрена или инфекционными причинами (включая ВИЧ) [27].
При системной красной волчанке (СКВ) осложнения со стороны нервной системы отмечаются в 20–90% случаев [18,27,41]. Столь высокий разброс цифр, возможно, связан с тем, что не все авторы включают такие симптомы, как депрессия и головная боль, в неврологические проявления этого заболевания [18]. При этом т.н. церебральная форма СКВ по своим патоморфологическим и клиническим проявлениям гетерогенна [41]. В большинстве случаев осложнения со стороны ЦНС связаны с невоспалительными изменениями мелких сосудов (артериол, капилляров) и нарушением свертывающих свойств крови, что приводит к развитию тромбоэмболий, либо с иммунологическими нарушениями, приводящими к непосредственному повреждению нейронов и глии [41]. Собственно церебральный васкулит по данным гистоморфологических исследований выявляется редко – лишь у 7–13% больных [27]. Наличие нарушений со стороны ЦНС при СКВ является прогностически неблагоприятным признаком, поскольку 5–летняя летальность у данной категории больных достигает 45% [18,41]. Нарушения со стороны ЦНС в большинстве случаев проявляются в виде эмоциональной лабильности, психозов, депрессии, мании, эпилептических припадков (у 5–16% больных; припадки обычно генерализованные, но могут быть и фокальные). Существенно реже отмечаются признаки поражения зрительных нервов, глазодвигательные расстройства (птоз, диплопия), геми– и парапарез, тремор, хорея, мозжечковая атаксия и полиневропатия [31,41]. Высказывается мнение, что почти в 1/2–2/3 случаев причиной этих нарушений являются сопутствующие заболевания (инфекционные, дисметаболические), артериальная гипертензия или токсические воздействия, включая ятрогении [31]. Еще одной причиной когнитивных расстройств может быть присоединение воспалительных изменений, в частности, обусловленных токсоплазмозом [37].
Одной из причин когнитивных нарушений при СКВ являются инсульты. Они отмечаются у 3–20% больных и в основном связаны с кардиоэмболиями и тромбозами при антифосфолипидном синдроме; как отмечалось выше, собственно церебральный васкулит при СКВ встречается редко [18,31]. Деменция при этом заболевании возникает также редко (у 8–10% больных с когнитивными нарушениями), в подобных случаях она, как правило, связана с инсультом и предшествует иным клиническим проявлениям СКВ или параклиническим изменениям. Однако когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются чаще деменции – в 21–80% случаев [41]. Для них характерно незаметное начало, слабая связь с обострениями основного заболевания и обратимость. Проявляются они в основном в мнестической сфере. Также могут выявляться нарушения зрительно–пространственных функций и внимания.
Любопытно заметить, что выявляемые у больных МРТ–изменения головного мозга связаны с возрастом больных и длительностью заболевания, но не с наличием когнитивных нарушений [23]. В то же время есть данные, свидетельствующие о наличии такой связи [19]. Причинами возникновения очаговых МРТ–изменений также являются артериальная гипертензия [19] или антифосфолипидный синдром [18], а церебральная атрофия может быть связана с проводимой кортикостероидной терапией [42]. Нейровизуализационное исследование может не выявлять никаких изменений при СКВ у пациентов с головной болью, депрессией, психозами или эпилептическими припадками [18]. Примерно у трети больных без признаков вовлечения в патологический процесс ЦНС выявляются неспецифичные изменения белого вещества полушарий головного мозга [18]. По данным МР–спектроскопии изменения выявляются даже в т.н. «нормально выглядящем белом веществе» [15], однако патогенетическое значение подобных изменений, как и изменений церебрального метаболизма, оцениваемого с помощью позитронной эмиссионной томографии, требует дальнейшего изучения.
Редкой причиной деменции являются гигантоклеточный (височный) артериит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера: при этих заболеваниях когнитивные нарушения чаще не достигают степени деменции. При височном артериите причиной когнитивных нарушений являются повторные инсульты с картиной мультиинфарктной деменции. При синдроме Шегрена когнитивные расстройства отмечаются в 10% случаев, у большинства больных они также не достигают степени деменции. Несколько чаще неврологические расстройства (включая энцефалопатию) возникают при синдроме Чарга–Стросса, что, возможно, может быть обусловлено преимущественным поражением более мелких сосудов [31]. Поражение периферической нервной системы при этом заболевании отмечается более чем у половины больных [35]. Примерно у 15–25% пациентов поражается ЦНС (инсульты, субарахноидальные кровоизлияния, нарушения зрения, хорея, когнитивные расстройства различной степени выраженности) [31,35], хотя в литературе приводятся и другие цифры – около 7% [27].
При болезни Бехчета неврологические нарушения отмечаются в 2,2–49% случаев, в 3–4 раза чаще у мужчин [9,13,27,35,41]. Заболевание может носить ремитирующий характер, что связано с поражением сосудов мелкого калибра [27,35]. Характерным для болезни Бехчета является рецидивирующий афтозный стоматит (не менее 3 эпизодов в течение года), увеиит, кожные изменения [13,27,41]. Среди неврологических нарушений наиболее часто встречается цефалгический синдром (61,6%), центральные парезы (53,7%), стволовая и мозжечковая симптоматика (49%) [35]. Деменция отмечается у 10% больных с неврологическими расстройствами. В большинстве случаев у этих больных также выявляется довольно выраженная очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, тетрапарез и т.д.). Как изолированный синдром при этом заболевании деменция не встречается.
Одной из причин деменции, обусловленной васкулитом, может быть саркоидоз. Когнитивные и эмоциональные изменения при этом заболевании отмечаются примерно у 10% больных [41]. В большинстве случаев – это депрессия; другие расстройства, включая деменцию, встречаются редко [41]. В основе возникновения когнитивных нарушений при этом заболевании, помимо васкулита, может лежать масс–эффект, хронический менингит или гидроцефалия. При МРТ могут выявляться множественные очаги в белом веществе или усиление сигнала от оболочек головного мозга.
Среди параклинических признаков, которые могут позволить заподозрить васкулит (в том числе и церебральный), следует упомянуть воспалительные изменения крови. Сами по себе изменения крови не помогают в нозологической диагностике васкулитов, но отсутствие этих изменений снижает вероятность подобной диагностики. У больных (особенно с системными заболеваниями) часто выявляется повышение СОЭ и положительный С–реактивный белок [27]. До настоящего времени не существует единого мнения о характере изменений в общем анализе крови при первичном ангиите ЦНС – некоторые авторы включают в качестве одного из ключевых признаков этого заболевания отсутствие увеличения СОЭ, другие отмечают, что увеличение СОЭ имеется у 2/3 больных с первичным ангиитом [27]. Примерно у 50% отмечается лейкоцитоз (без эозинофилии) [27]. В редких случаях у больных выявляется анемия.
Большое значение для диагностики васкулита имеет выявление аутоантител в крови (антинуклеарный фактор, антифосфолипидные антитела и др.), сосудистых очагов на компьютерных или магнитно–резонансных томограммах и изменений церебральных сосудов на ангиограмме (в виде «бус») [9,23,35]. Следует заметить, что серологические тесты, результаты которых важны для диагностики СКВ или подтверждения системного характера васкулита, имеют небольшую ценность для исключения или подтверждения диагноза первичного церебрального васкулита [27].
Почти у 80% больных васкулитами отмечаются диффузные изменения ЭЭГ (особенно при преимущественном поражении мелких сосудов), однако этот метод при церебральных васкулитах не является ни специфичным, ни чувствительным [27]. Иногда ЭЭГ используется для оценки динамики на фоне терапии [27].
Примерно у 50–80% больных васкулитами выявляются легкие изменения в цереброспинальной жидкости (небольшой плеоцитоз и повышение уровня белка при нормальном уровне глюкозы). Однако большее диагностическое значение имеет исключение по результатам анализа цереброспинальной жидкости первично инфекционных или опухолевых поражений ЦНС, которые могут протекать с аналогичной васкулиту симптоматикой [27].
Васкулит может осложниться развитием церебрального кровоизлияния, что находит свое отражение как в клинической картине, так и на компьютерных и магнитно–резонасных томограммах. Нередко встречающиеся при васкулитах различного генеза нейровизуализационные изменения (обычно это билатеральные очаги, чаще в белом веществе полушарий головного мозга) требуют проведения дифференциального диагноза с рассеянным склерозом или опухолями (чаще низкодифференцированной глиомой). В отличие от рассеянного склероза эти изменения белого вещества в большинстве случаев не столь выражены [23]. В литературе высказывается довольно спорное мнение, что отсутствие изменений на магнитно–резонансных томограммах практически полностью исключает наличие церебрального васкулита [23]. Однако среди больных с ангиографически подтвержденным васкулитом у 35% при КТ и у 25–30% – при МРТ патологических изменений не выявляется [27]. Вероятно, при церебральных васкулитах очаговые изменения характерны лишь для инфарктов, которые осложняют течение основного заболевания. Диффузные поражения головного мозга, особенно обусловленные патологией мелких сосудов, могут протекать без инфарктов и таким образом нередко не визуализируются.
При подозрении на церебральный васкулит больным также следует провести рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, 24–часовое Холтеровское мониторирование, УЗДГ магистральных артерий шеи, исследование системы гемостаза. Некоторую дополнительную информацию можно получить при офтальмологическом исследовании – по данным бульбарной микроскопии может выявляться замедление кровотока в сосудах конъюнктивы и уменьшение диаметра артерий. Однако сам по себе ни один из этих признаков не может достигнуть диагностической значимости гистоморфологического исследования, потенциально (что в практической деятельности не всегда удается) позволяющего разграничить первичные и вторичные васкулиты, а также исключить иные причины заболевания [27]. Однако даже биопсия не всегда помогает поставить правильный диагноз (ее чувствительность не превышает 70%) [27].
Контрастная ангиография считается весьма информативным методом исследования, однако нормальные результаты не исключают церебральный васкулит [23; 35]. Ложно–отрицательная диагностика церебральных васкулитов по данным ангиографии достигает 30–40% [27] или даже 30–80% [41]. Типичные для васкулита изменения на ангиограмме (в случае их выявления) заключаются в сегментарных, часто мультифокальных участках сужения сосудов в сочетании с участками их расширения [27,41]. Предполагается, что причины подобных изменений различны на разных этапах течения этих заболеваний – если на начальном периоде они потенциально обратимы и обусловлены воспалением и вазоспазмом, то на поздних этапах они связаны со структурными изменениями стенки сосуда и носят необратимый характер [27]. Поэтому предлагается использовать ангиографию на этапе обратимых изменений для мониторирования эффекта терапии [27]. Следует подчеркнуть, что аналогичные первичному или вторичному васкулиту изменения на ангиограммах могут выявляться и при васкулопатиях иного происхождения, включая злокачественные новообразования [27]. Кроме недостаточной чувствительности (около 24–33%), широкому использованию церебральной ангиографии препятствует травматичность – осложнения в виде преходящих неврологических расстройств отмечаются у 10% больных, а у 1% неврологический дефект (как осложнение ангиографии) носит стойкий характер [27,41].
МР–ангиография при церебральных васкулитах диагностической ценности не имеет [35], что обусловлено низкой разрешающей способностью этого метода при поражении сосудов мелкого и среднего калибра [27]. Изменения, выявляемые при помощи методов функциональной нейровизуализации, также большого диагностического или дифференциально–диагностического значения не имеют [27,35]. Поэтому наличие подозрения на церебральный васкулит является одним из показаний для проведения биопсии (церебральной или менингеальной) для решения вопроса о проведении иммуносупрессивной терапии [34,41]. Следует подчеркнуть, что биопсия (обычно лобной коры субдоминантного полушария, т.н. «немых зон», белого вещества, мягкой мозговой оболочки) в этих случаях даже за рубежом проводится крайне редко [34] – в 75% случаев диагностика проводится без гистоморфологического подтверждения [27]. Частота возникновения серьезных осложнений при этой процедуре достигает 0,5–2% (хотя в настоящее время она может быть меньше) [27,41]. Однако в тех случаях, когда биопсия проводится, ее результаты могут иметь важное значение для диагностики, лечения и прогноза. Полученные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что у 39% больных диагноз васкулита не подтверждается, а выявляются иные причины поражения ЦНС – лимфома, рассеянный склероз, токсоплазмоз и другие инфекционные заболевания [27]. Любопытно заметить, что по данным биопсии диагноз васкулита был подтвержден у 36% больных, а в 25% случаев никакого определенного заключения высказать было нельзя [27].
Некоторые терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений. Использование Инстенона
Примерно у 50% больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и УКН в течение 5 лет наблюдения развивается деменция [40]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных в первую очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз [26]. Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко имеющихся, особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических заболеваний.
Учитывая то, что одной из причин сосудистой деменции, связанной с преимущественным поражением мелких церебральных сосудов, является артериальная гипертензия, важная роль придается нормализации повышенного артериального давления. Однако при коррекции повышенного артериального давления крайне нежелательно избыточное его снижение, что может привести к острой или хронической декомпенсации мозгового кровообращения. Для профилактики инсультов используются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин), по показаниям (при наличии соответствующих кардиальных нарушений) – антикоагулянты (варфарин). Наличие стенозирующего поражения магистральных артерий головного мозга может служить основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения. При отсутствии видимого клинического эффекта ацетилсалициловой кислоты (возникновение острого нарушения мозгового кровообращения у больных на фоне его приема) показано назначение клопидогрела. Наличие повышенного уровня липидов в крови является показанием для назначения соответствующих препаратов, обладающих гиполипидемическим действием. В последнее время не только при болезни Альцгеймера, но и при смешанной и сосудистой деменции используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил), а также антагонист NMDA–рецепторов мемантин. Кроме того, назначаются высокие дозы витамина Е (2000 ЕД/сут.), поскольку считается, что он способен затормозить прогрессирование когнитивных нарушений [36].
С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма применяются препараты различных групп. Среди вазоактивных препаратов используются производные спорыньи (ницерголин, вазобрал), барвинка (винкамин, винпоцетин), гинкго билоба, препараты других групп (циннаризин, препараты никотиновой кислоты). В качестве метаболических средств используется ноотропные препараты – пирацетам, Актовегин, пиритинол (Энцефабол), церебролизин, глиатилин. К собственно «ноотропным» относятся препараты, преимущественно воздействующие на церебральный метаболизм и таким способом улучшающие когнитивные функции. Это свойство является основным, а иногда и единственным. Кроме того, существует большое число т.н. ноотропных препаратов смешанного действия, которые воздействуют не только на метаболические процессы в головном мозге, но и способны улучшать церебральный кровоток. Таким образом, их положительный эффект складывается из двух составляющих – нормализации метаболизма и улучшения кровотока. Удачным примером препарата смешанного действия с широким спектром терапевтических эффектов является Инстенон. Этот препарат представляет собой комбинацию вазоактивного производного теофиллина – этофиллина, центрального стимулятора этамивана и церебрального метаболика гексобендина. Инстенон хорошо зарекомендовал себя при дисциркуляторной энцефалопатии [1,7,8,10].
Входящие в состав Инстенона вещества обеспечивают разнонаправленное действие препарата. Этамиван возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центр, оказывает выраженное активирующее воздействие на лимбическую систему и ретикулярную формацию ствола головного мозга, что приводит к адекватному функционированию нейронных комплексов коры и подкорково–стволовых структур и, соответственно, к регрессии неврологического дефицита и активации вегетативной сферы. Гексобендин стабилизирует механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока, умеренно расширяет коронарные и церебральные сосуды, увеличивает транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода клетками мозга, стимулирует нейрональный метаболизм, активирует анаэробный гликолиз и пентозный цикл, облегчает синтез и обмен нейромедиаторов, восстанавливает синаптическую передачу. Этофиллин увеличивает минутный объем сердца, что способствует увеличению перфузионного давления в сосудах краевой зоны ишемии, стимулирует подкорковые образования среднего мозга, центры – дыхательный, сосудодвигательный, вегетативной регуляции, ядра черепно–мозговых нервов (в первую очередь блуждающего).
Под влиянием Инстенона отмечается улучшение мнестических функций и двигательных навыков у больных с различной степенью выраженности когнитивных расстройств сосудистого генеза [7]. Положительный эффект терапии на запоминание и воспроизведение отмечается как в зрительной, так и в слухоречевой памяти. При этом Инстенон влияет на наиболее подвижные составляющие когнитивной деятельности, такие как способность одновременно решать несколько задач, устойчивость к интерференции, активный поиск следа памяти. Данные функции тесно связаны с уровнем непроизвольного внимания. У пациентов на фоне терапии Инстеноном по данным нейропсихологического обследования отмечается достоверное улучшение ориентации и счета по Краткой шкале оценки психического статуса, концептуализации по Шкале оценки лобной дисфункции, внимания по шкале Маттиса. При использовании Инстенона в случаях ишемического инсульта, закрытой черепно–мозговой травмы отмечается восстановление нарушенного сознания пациента, регрессия неврологических нарушений, активация вегетативной сферы.
Строго разработанных программ для лечения васкулитов ЦНС пока нет [27,35]. В практике широко используются кортикостероиды – пульс–терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней по 1 г с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе 60 мг/сут. с постепенным уменьшением суточной дозы на 10 мг в течение недели [27]. При неэффективности кортикостероидов или выраженных побочных эффектах, а также при тяжелом течении заболевания и в некоторых других случаях назначают цитостатики (циклофосфамид), в комбинации с кортикостероидами или отдельно [23]. На фоне этой терапии отмечается регресс очагов, выявляемых при МРТ. Также используют плазмаферез и внутривенно иммуноглобулины [23,27], однако эффективность этих методов лечения пока не доказана.

Литература
1. Виничук С.М. Инстенон в терапии цереброваскулярных заболеваний. //В кн.: Инстенон в терапии заболеваний нервной системы. Сб. научн. ст. –Киев, 1998. –С.6–36
2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей. –Т.1. –М.: Медицина, 2005. – С.232–303
3. Захаров В.В. Нарушения памяти у пожилых. //Русск. мед. журн. –2003. –Т.11, №10. –С.598–601
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. –М.: Гэотар–Мед, 2003. –158 с.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. –М., 2005. –71 с.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдромы нарушений высших психических функций. В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей. –Т.1. –М.: Медицина, 2005. – С.172–192
7. Захаров В.В., Дамулин И.В., Орышич Н.А. Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии. //Невролог. журн. –1999. –Т.4, №.6. –С.39–45
8. Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Врублевский О.П. Комбинированная терапия с использованием актовегина и инстенона при энцефалопатиях различного генеза. //Журн. невролог. и психиатр. –1994. –Т.94, №4. –С.46–51
9. Салихов И.Г., Богданов Э.И., Заббарова А.Т., Васильева А.В. Принципы диагностики церебральных васкулитов. –Казань: КГМУ, 2001. –27 с.
10. Свищенко Е.П., Безродная Л.В. Применение инстенона у больных гипертонической болезнью. //В кн.: Инстенон в терапии заболеваний нервной системы. Сб. научн. ст. –Киев, 1998. –С.57–64
11. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. //Журн. невропатол. и психиатр. –1985. – N.9. – С.1281–1288
12. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. //Невролог. журн. –2004. –Т.9, №1. –С.4–8
13. Akman–Demir G., Serdaroglu P. Neuro–Behcet’s disease: a practical approach to diagnosis and treatment. //Pract. Neurol. –2002. –Vol.2. –P.340–347
14. Auchus A., Chen C. Vascular MCI: exploratory experience with definition and course. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas–Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.26
15. Axford J.S., Howe F.A., Heron C., Griffiths J.R. Sensitivity of quantitative 1H magnetic resonance spectroscopy of the brain in detecting early neuronal damage in systemic lupus erythematosus. //Ann. Rheum. Dis. –2001. –Vol.60. –P.106–111
16. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow–up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia–free stroke survivors >75 years of age. //Stroke. –2003. –Vol.34. –P.2440–2444
17. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment. //Stroke. –2004. –Vol.35. –P.386–388
18. Coles A. Looks like multiple sclerosis, but the ANA is positive: does my patient have lupus? //Pract. Neurol. –2004. –Vol.4. –P.212–221
19. Csepany T., Bereczki D., Kollar J. et al. MRI findings in central nervous system systemic lupus erythematosus are associated with immunoserological parameters and hypertension. //J. Neurol. –2003. –Vol.250. –P.1348–1354
20. de Leeuw F.–E., van Gijn J. Vascular dementia. //Practical Neurology. –2003. –Vol.3. –P.86–91
21. Desmond D.W. Vascular dementia. //Clin. Neurosci. Res. –2004. –Vol.3. –P.437–448
22. Erkinjuntti T., Rockwood K. Vascular cognitive impairment. //Psychogeriatrics. –2001. –Vol.1. –P.27–38
23. Ferro J.M. Vasculitis of the central nervous system. //J. Neurol. –1998. –Vol.245. –P.766–776
24. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. //J. Neurol. –2002. –Vol.249. –P.1423–1432
25. Geroldi C., Ferrucci L., Bandinelli S. et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community–dwelling older persons (The InCHIANTI Study). //J. Amer. Ger. Soc. –2003. –Vol.51. –P.1064–1071
26. Ikeda M. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly: Findings from the Nakayama study. //Psychogeriatrics. –2003. –Vol.3. –P.17–20
27. Joseph F.G., Scolding N.J. Cerebral vasculitis: a practical approach. //Pract. Neurol. –2002. –Vol.2. –P.80–93
28. Louis E.D., Schupf N., Manly J. et al. Association between mild parkinsonian signs and mild cognitive impairment in a community. //Neurology. –2005. –Vol.64. –P.1157–1161
29. Meguro K., Ishii H., Yamaguchi S. et al. Is Vascular Cognitive Impairment the preclinical stage of Vascular Dementia: The Tajiri Project. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas–Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.71
30. Mesec A., Rot U., Perkovi T. et al. Carbamazepine hypersensitivity syndrome presenting as vasculitis of the CNS. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –1999. –Vol.66. –P.249–250
31. Moore P.M., Richardson B. Neurology of the vasculitides and connective tissue diseases. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –1998. –Vol.65. –P.10–22
32. Nordlung A., Rolstad S., Klang O. et al. Mild Cognitive Impairment of primary and vascular aetiology: AD and VaD in their preliminary stages? /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas–Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.33
33. Rockwood K., Black S., Feldman H. Progression to dementia in patients with vascular cognitive impairment without dementia: a multi–centre clinical study. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas–Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.105
34. Sampson E.L., Warren J.D., Rossor M.N. Young onset dementia. //Postgrad. Med. J. –2004. –Vol.80. –P.125–139
35. Siva A. Vasculitis of the nervous system. //J. Neurol. –2001. –Vol.248. –P.451–468
36. Small G.W. What we need to know about age related memory loss. //Brit. Med. J. –2002. –Vol.324. –P.1502–1505
37. Smitt P.S., Swaak T. Neuropsychiatric lupus? //Ann. Rheum. Dis. –1998. –Vol.57. –P.9–10
38. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia. //J. Amer. Ger. Soc. –2005. –Vol.53, N.1. –P.103–107
39. Villeneuve S., Belleville S., Gauthier S. The contribution of vascular risk factors and disease on the cognitive deficits of persons with mild cognitive impairment. /In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas–Cog). Abstract book. –Florence, 2005. –P.78
40. Wentzel C., Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia. //Neurology. –2001. –Vol.57. –P.714–716
41. Wilson H.C, Scolding N. Inflammatory and infective disorders. /In: Early–Onset Dementia. A Multidisciplinary Approach. Ed. by J.R.Hodges. –Oxford etc: Oxford University Press, 2001. –P.385–403
42. Zanardi V.A., Magna L.A., Costallat L.T.L. Cerebral atrophy related to corticotherapy in systemic lupus erythematosus (SLE). //Clin. Rheumatol. –2001. –Vol.20. –P.245–250