По инициативе Международного форума респираторных обществ (FIRS) 12 ноября 2014 г. прошел очередной Всемирный день борьбы с пневмонией [2], проводимый с целью повышения осведомленности об этой болезни и для содействия ее профилактике. Пневмония является управляемой причиной смертности. Благодаря целенаправленным усилиям по совершенствованию лечения пневмонии количество смертей от нее детей в возрасте до 5 лет за последние 10 лет уменьшилось с 1,7 до 1,3 млн/год. Тем не менее до сих пор каждый пятый ребенок в мире умирает от этого заболевания. В связи с этим борьба с пневмонией провозглашена одной из приоритетных задач национальных респираторных обществ. По данным Минздрава Российской Федерации, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития [3, 4].

По данным Госкомстата РФ, за период 1999—2008 гг. заболеваемость пневмонией среди детей и подростков составила 7,95–8,86, а умирает от этого заболевания около 1 тыс. детей в год [3, 5]. Причем почти в четверти случаев (24%) пневмония выступает не основной, а конкурирующей причиной смерти больных [3]. Наиболее значимые факторы риска летального исхода от пневмонии у детей перечислены в таблице 1.

Острота проблемы побудила ведущих экспертов страны разработать научно-практическую программу «Внебольничная пневмония у детей (распространенность, диагностика, лечение и профилактика)» (2011), фактически являющуюся практическим руководством для педиатров. Данная программа была разработана под руководством акад. РАМН, проф. А. Г. Чучалина большим коллективом экспертов — ведущих специалистов в области детской пульмонологии в Российской Федерации. Координаторами проекта выступили проф. Н. А. Геппе, проф. Н. Н. Розинова, проф. И. К. Волков, проф. Ю. Л. Мизерницкий, проф. Ф. К. Манеров, а сама программа была принята Российским респираторным обществом в ноябре 2010 г. и рекомендована к широкому внедрению [5]. В программе даны четкие определения, критерии диагностики внебольничной пневмонии, принципы ее терапии и профилактики. И хотя в настоящее время разрабатывается и скоро увидит свет новая версия этого документа, ключевые позиции остаются прежними. Под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 ч госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [1, 5].

Для пневмонии характерна комбинация таких клинических признаков, как острое начало с лихорадкой от 38,0оС и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии крупа и бронхообструктивного синдрома (БОС) (свыше 60/1 мин — у детей до 3 мес.; свыше 50 — у детей до 1 года; свыше 40 — у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких. Однако каждый клинический симптом, взятый в отдельности (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.), не может служить доказательством наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. Наибольшей предсказательной ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипное, температура тела более 38оC, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0×109/л.

У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику заболевания. Вероятно, это является одной из причин ее поздней диагностики (спустя 3–5 дней) у 30–35% больных. Поэтому основным методом для своевременной постановки диагноза пневмонии, безусловно, является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений (рис. 1) [6].

Диагноз пневмонии всегда требует своего рентгенологического подтверждения. В противном случае речь может идти о бронхите, но не о пневмонии. В то же время в условиях амбулаторной педиатрической практики у врача не всегда бывает возможность оперативного осуществления рентгенографического исследования. В этих случаях дифференциация пневмонии и бронхитов может оказаться затруднительной.

Бронхиты у детей в своем начале — также обычно проявление вирусной ИНДП [7]. Разнообразие клинической картины бронхита определяется этиологическим фактором. Основные симптомы острого бронхита: кашель (обычно сухой, навязчивый в начале заболевания, затем влажный, продуктивный); рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; отсутствие перкуторных изменений. Рентгенологическая картина характеризуется отсутствием инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани, усилением легочного рисунка, расширением и неструктурностью корней легкого [6].

При остром простом бронхите в легких выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически при остром простом бронхите отмечаются усиление бронхососудистого рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, расширение и неструктурность корней легкого.

Острый бронхиолит рассматривают как форму острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (бронхиол), что клинически сопровождается выраженным БОС и дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и часто обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Для острого бронхиолита характерны выраженная (до 60–80 дыханий в 1 мин) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного легкого»). Рентгенологически из-за резкого вздутия легочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обедненным.

Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионеллезной или аденовирусной инфекциях), ведущих к хронической обструктивной болезни легких [8].

Острый обструктивный бронхит, так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной ИНДП, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. БОС, определяющий тяжесть состояния, обычно развивается на 3-4-й день острой респираторной инфекции и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться 1 нед. и более. Рентгенологически при остром обструктивном бронхите определяются признаки вздутия легочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы), усиление сосудистого рисунка (рис. 2).

Впоследствии на фоне ОРВИ у значительного числа детей раннего возраста (более чем у 50%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием бронхиальной астмы. Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются в возрасте до 5 лет.

В случаях повторных (2–3 раза и более в течение 1 года) эпизодов бронхита (с обструкцией или без) речь может идти о рецидивирующем бронхите (согласно МКБ-Х, у детей кодируется как J.20). Строго говоря, термин «рецидивирующий бронхит» несостоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить лежащую в основе причину рецидивирования и истинный диагноз [9, 10]. Тем не менее этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.

В то же время следует заметить, что диагностика пневмонии или бронхита ничего не меняет в терапевтической тактике у большинства пациентов, а потому не имеет принципиального значения с точки зрения помощи больному на начальных этапах болезни. И в том и в другом случае центральное место в лечении ИНДП занимают антибактериальная и муколитическая терапия.

Принципиально важным рентгенологическое исследование становится при массивных и осложненных пневмониях, а также при отсутствии эффекта проводимого лечения.

Поскольку все методы этиологической диагностики, как правило, носят ретроспективный характер, алгоритм выбора антибактериальной терапии (АБТ) строится эмпирически с учетом эпидемиологической ситуации, данных о вероятных возбудителях и их лекарственной чувствительности. Как свидетельствуют ранее выполненные и текущие исследования (в т. ч. ПеГАС I–III), у детей в возрасте от 3–6 мес. до 5 лет на территории России, стран СНГ среди возбудителей ИНДП лидируют пневмококк и гемофильная палочка. У школьников, особенно у подростков, существенно возрастает роль атипичных возбудителей: микоплазм и хламидий (до 30%). А в возрасте до 6 мес. велика роль грамотрицательной флоры [5, 11–13]. Важной современной особенностью является также все возрастающее число случаев смешанной этиологии ИНДП (1/3), что обусловливает их своеобразие и сложность терапии.

При наличии показаний к назначению системного антибиотика всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Это наиболее современный и щадящий подход. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной клинической динамикой [7, 14, 15]. При отсутствии таковой в течение 2 дней решают вопрос о смене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении ИНДП используют антибиотики «золотого стандарта»: β-лактамные антибиотики (амоксициллин, цефалоспорины II–III поколения) и макролиды. Как правило, терапию начинают с антибиотиков широкого спектра действия — амоксициллина (либо цефалоспорина), а в случае их неэффективности подключают макролид. E. Garcia Vazquez et al. (2005), как и некоторые другие исследователи, советуют в серьезных случаях сразу назначать лечение с комбинации β-лактамного антибиотика и макролида, отмечая максимальную терапевтическую эффективность такой комбинации [16].

В последнее время во всем мире увеличилось число инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими β-лактамазы — ферменты, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов, что может обусловить неэффективность АБТ и заставляет врачей использовать ингибиторзащищенные формы амоксициллина. Однако в России и СНГ доля патогенных штаммов, продуцирующих β-лактамазы, в настоящее время не столь велика (5–6%), поэтому «защищенные» пенициллины не столь актуальны.

В случае аллергии на β-лактамные антибиотики либо недавно предшествовавшую терапию этими препаратами лечение следует сразу начинать с макролидов. Также препаратами первого выбора макролиды должны быть у детей старшего школьного возраста, подростков, при атипичной клинической картине заболевания. Важно также то, что макролиды не разрушаются β-лактамазами.

Безусловно, на сегодня среди группы антибиотиков макролидного ряда наиболее популярным и действенным является азитромицин [17]. Недаром его создателям была присуждена премия Американского химического общества. Он максимально эффективен в отношении микоплазм и хламидий, достаточно хорошо воздействует на пневмококки (более 90%) и единственный из макролидов характеризуется наиболее высокой и клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки [18]. Азитромицин обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками. Он высокотропен к легочной ткани, в которой накапливается в концентрациях, много превышающих (в 10–100 раз) таковые в сыворотке крови [19], что обусловливает его наибольшую эффективность против внутриклеточных возбудителей. Создание высоких концентраций в тканях и длительный период полувыведения обусловлены невысоким связыванием азитромицина с белками плазмы крови (от 37 до 50%), а также его способностью проникать в клетки и концентрироваться в среде с низким рН, характерным для воспалительного очага инфекции. В отличие от многих других антибиотиков азитромицин проникает в фагоцитирующие клетки и транспортируется с ними непосредственно в очаг воспаления, где длительно сохраняет терапевтическую концентрацию за счет медленного высвобождения. В последнее время установлено, что азитромицин также обладает иммуностимулирующими свойствами [20–24]. Он повышает фагоцитарную активность и дегрануляцию фагоцитов, стимулирует фагоцитоз и хемотаксис макрофагов, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей. Низкая токсичность азитромицина позволяет использовать его в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Для малышей препарат выпускается в виде порошка для приготовления суспензий.

Фармакокинетические особенности, обусловливающие постантибиотический эффект, позволяют ограничить длительность лечения ИНДП коротким курсом (5–6 дней) и принимать препарат 1 р./сут (в дозе 10 мг/кг), что очень удобно, обеспечивает высокую комплаентность и минимальное количество побочных эффектов [25]. К тому же азитромицин обладает самым низким аллергенным потенциалом среди наиболее часто используемых АБП в амбулаторной практике, а число резистентных к нему штаммов невелико (4–6%) и не обнаруживает резкого роста в динамике многолетних наблюдений [26]. Поскольку после приема внутрь основное всасывание азитромицина происходит в тонком кишечнике, то рекомендуется его прием за 1 ч до или через 2–3 ч после еды, что существенно повышает его биодоступность [19]. Применение препарата возможно в виде капсул (для детей старше 12 лет с массой тела не менее 45 кг). Особенностью оригинального препарата азитромицина является наличие таблетированной формы 125 мг № 6, которая подходит для детей старше 3 лет. Следует иметь в виду, что на фармацевтическом рынке представлен не только оригинальный препарат Сумамед®, но и множество дженериков различного качества, что требует внимания при выборе конкретного лекарственного препарата.

Помимо антибиотиков при лечении ИНДП, безусловно, требуются адекватная регидратация, щадящий режим, применение муколитических препаратов и средств симптоматической терапии.

Так, при клинически выраженном БОС используют ингаляции бронхолитиков (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзер, в зависимости от степени тяжести состояния добавляют ингаляции суспензии будесонида или преднизолон (в/в, в/м) [7].

Для борьбы с кашлем (если это необходимо) используют противокашлевые препараты центрального и периферического действия. Применение их у детей требует осторожности и зачастую не является необходимым. Назначение противокашлевых средств в комбинации с разжижающими секрет препаратами опасно, т. к. может привести к «заболачиванию» легких и аспирации.

ИНДП, как правило, сопровождаются нарушением образования, изменением состава и вязкости бронхиальной слизи. Количество разнообразных муколитических и отхаркивающих средств, призванных улучшить реологические свойства секрета и активировать механизмы эвакуации мокроты, велико и продолжает быстро нарастать [27, 28]. Удобная в практическом отношении патогенетическая классификация этих средств представлена в таблице 2.

Муколитики (мукоактивные препараты прямого действия, т. е. воздействующие на секрет) — тиолики. Разжижают мокроту за счет деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Широко известный препарат этой группы — ацетилцистеин.

Секретолитики (мукоактивные препараты непрямого действия) — бромгексин и амброксол — производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна секрета. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффекты. Разжижают мокроту без увеличения ее объема. Будучи активным метаболитом бромгексина, амброксол, безусловно, более эффективен.

Мукорегуляторы (мукоактивные препараты непрямого действия, воздействуют на клетку, продуцирующую секрет) — карбоцистеин, производные карбоцистеина. Регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, стимулируют местный иммунитет.

Безусловно, наиболее современными и перспективными являются мукоактивные препараты именно непрямого действия.

Традиционные отхаркивающие средства рефлекторного действия не потеряли своей актуальности, они активируют гастро-пульмональный мукокинетический рефлекс и тем самым усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. В эту группу входят многочисленные отхаркивающие препараты растительного происхождения.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия внутрь необходимо сопровождать обильным питьем. При острых воспалительных процессах в дыхательных путях это наиболее эффективно. Весьма популярны и действенны традиционные отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (гвайфенезин), они повышают эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшают колебания ресничек мерцательного эпителия, в связи с чем ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают разжижающий эффект.

В раннем и дошкольном возрасте высокодейственным является препарат экстракта плюща — проспан, содержащий в высокой концентрации α-гедерин, а потому оказывающий не только секретолитическое, но и бронхолитическое и противокашлевое действие [29].

Другие традиционные отхаркивающие средства (резорбтивного действия, мукогидратанты, бронхороики) стимулируют бронхиальные железы и/или гидратируют секрет, чем и разжижают мокроту.

Комбинированные препараты в последнее время довольно популярны и могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Принципы назначения отхаркивающих и мукоактивных средств:

• При использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения. Их эффективность вариабельна и определяется характером и тяжестью заболевания, индивидуальными особенностями больного ребенка.
• Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками, обязательное увлажнение дыхательных путей.
• Использование атропиноподобных и антигистаминных (I поколения) средств при кашле у детей нецелесообразно, т. к. обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна, а порою опасна.
• Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж.
• Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты.
• Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходят непредсказуемо резкое уменьшение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств.
• У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов.

В периоде выздоровления рекомендуются адаптогены и витамины. С большой осторожностью по строгим показаниям в отдельных случаях применяют иммуностимуляторы [10].

Унификация подходов к терапии ИНДП поможет решить эту актуальную для педиатрической практики проблему.