string(5) "18606"

Медицинские ассоциации, изучающие проблемы ожирения, рекомендуют пациентам с ИМТ, равным 30 и более, а также с ИМТ в диапазоне от 25 до 30 в сочетании с двумя и более факторами риска начинать снижать массу тела с помощью немедикаментозных методов лечения [5]. Кроме этого, важно определить тип ожирения, чтобы правильно расставить основные приоритеты лечения.
ВОЗ приняла стандарты оценки результатов лечения, согласно которым недостаточно эффективным принято считать снижение массы тела до 5% от исходной, удовлетворительным - на 5-10%, хорошим - более чем на 10%. Рекомендованная тактика умеренного, постепенного снижения массы тела позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания и помогает контролировать процесс лечения [1]. При клинически значимом снижении массы тела в большинстве случаев происходит улучшение метаболических показателей, а также показателей гемодинамики.
В сложившейся на сегодняшний день практике выделяются основные виды лечения ожирения: диетотерапия, изменение пищевого поведения, физические упражнения, фармакотерапия и хирургическое лечение. Независимо от избранного вида лечения главная задача лечащего врача - убедить больного в необходимости изменения образа жизни в целом. Основными компонентами модификации образа жизни являются рациональное питание, общее повышение физической активности и коррекция пищевого поведения.
Немедикаментозные методы лечения
Основным немедикаментозным методом в лечении ожирения на сегодняшний день является диетотерапия, с помощью которой снижается избыточная масса как общей жировой ткани, так и абдоминально-висцеральной жировой ткани, избыток которой наиболее часто провоцирует развитие осложнений.
В основе диетотерапии, как и любого метода лечения ожирения, лежит создание энергодефицита в организме. Снижение поступления энергии (в особенности жиров с пищей) приводит к сокращению объема жировых депо, так как в обменные процессы включаются жирные кислоты из адипоцитов, что улучшает метаболические и гормональные показатели у больных.
В последние годы появляется все больше сторонников постепенного снижения калорийности суточного рациона, пороговым значением которого считается 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Существует мнение, что большой энергодефицит оказывает негативное воздействие на центральные структуры, участвующие в регуляции аппетита, чувства голода и насыщения, приводит к нежелательной потере массы тела. Если первичное всестороннее обследование выявляет те или иные осложнения, в рекомендациях по питанию необходимо учитывать коррекцию липидного и углеводного обмена, а также артериального давления.
Индивидуальный расчет калорийности суточного рациона проводится по формуле ВОЗ с учетом массы тела, пола, возраста и физической активности каждого пациента. Гипокалорийное питание рассчитывается путем вычитания 20% от эукалорийной нормы, необходимой для поддержания стабильной массы тела. В случае высокого исходного калоража (> 1,5 нормы) рекомендуется постепенное уменьшение энергоемкости питания до рассчитанного показателя (по 300-600 ккал в течение 3–4 недель) [3].
Баланс основных макронутриентов распределяется следующим образом: сокращение количества потребляемых жиров до 25-30% от индивидуально рассчитанной нормы суточной калорийности, белков - до 15%, углеводов - до 60%.
Всем пациентам рекомендуется дробный прием пищи (не менее 4 раз в день), употребление продуктов, содержащих большое количество балластных веществ, особенно свежих овощей и фруктов, ограничение продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы, явные и скрытые жиры.
Особое внимание необходимо уделять распределению калоража в течение дня: основной объем пищи приходится на первую половину дня, а на ужин рекомендуется оставлять лишь 15-20% от рассчитанного количества.
Потребление холестерина с пищей на протяжении всего лечения лучше ограничить до 250-300 мг в сутки, а приоритет потребляемых жиров сместить в сторону моно- и полиненасыщенных жирных кислот, так как часто у больных ожирением имеется 2 и более факторов риска ИБС.
При выявлении нарушений углеводного обмена рекомендуется ограничить прием легкоусвояемых углеводов. При необходимости коррекции артериального давления целесообразно ограничение потребления хлорида натрия до 5 г в сутки.
Больные должны быть обучены самостоятельному планированию рациона, что не исключает регулярного контроля питания со стороны лечащего врача на протяжении всего курса лечения.
Повышение физической активности - второй компонент модификации образа жизни при лечении ожирения. Регулярная физическая нагрузка повышает затраты энергии, под их воздействием происходят изменения в композиционном составе тела: увеличивается мышечный компонент и уменьшается жировая масса, а также ОТ и ОТ/ОБ. Но как показывают зарубежные и отечественные исследования, физические упражнения без снижения калорийности суточного рациона имеют незначительное влияние на снижение как массы тела в целом, так и массы АВЖТ. Так, по данным J.-P. Despres и соавт., применение в течение 14 месяцев только аэробных физических упражнений у женщин пременопаузального возраста с ожирением привело к снижению жировой массы в среднем только на 4,6 кг. У мужчин влияние силовых нагрузок без диетотерапии в течение 27 недель дало еще меньший результат (жировая масса снизилась лишь на 2,4 кг) [6,7].
Подсчитано, что при интенсивной ходьбе в течение 45-60 минут 4 раза в неделю затрачивается до 1000 ккал за неделю, что приводит к снижению массы тела на 0,15 кг.
До сих пор нет четких рекомендаций, какой вид упражнений более предпочтителен при ожирении. Тем не менее при планировании и осуществлении длительных программ лечения ожирения включение физических упражнений необходимо - они помогают предотвратить нарастание веса и поддержать достигнутые результаты. Данные выводы были получены в ходе нескольких рандомизированных исследований. Бoльшая часть пациентов, получавших диетотерапию в сочетании с комплексом физических упражнений, удерживали снижение массы тела в течение 1 года после лечения в сравнении с теми, кто лечился только диетой (хотя данные результаты были не всегда статистически значимы).
Понятие «физическая активность» предполагает как занятия конкретными физическими упражнениями, так и изменение образа жизни в целом. При выборе физических упражнений более предпочтительны любые виды аэробных занятий. Самым доступным, рациональным и экономичным вариантом физических нагрузок признается энергичная ходьба в течение 30-45 минут ежедневно. Изменение образа жизни в целом подразумевает всестороннюю физическую активность, в том числе увеличение энергозатрат в течение всего дня любыми доступными способами. Прежде всего это хождение пешком, например, использование лестницы вместо эскалатора или лифта, отказ от поездки на транспорте на расстояние 1-2 остановок и т. д.
R. Andersеn с соавт. выявили, что всестороннее увеличение физической активности в комбинации с диетотерапией приводит к снижению массы тела в среднем на 8 кг в течение 16 недель. Пациенты, занимавшиеся локальными физическими упражнениями без изменения образа жизни в целом, показали худший результат в поддержании достигнутых результатов в сравнении с теми, кто полностью изменил свой образ жизни: набор массы тела в течение 1 года составил в среднем 1,6 кг и 0,08 кг соответственно [8].
Помимо диетотерапии и увеличения физической нагрузки, для успешного лечения ожирения необходимо изменить пищевое поведение пациента. Ожирение очень часто сопровождается различными видами нарушения пищевого поведения. В связи с тем, что эти изменения касаются в основном контроля над поведенческими реакциями, в идеале управление пищевым поведением необходимо проводить при участии психоневролога. Лечащим врачом должен осуществляться постоянный контроль над состоянием здоровья пациентов путем назначения регулярных визитов или при помощи различных средств связи [8]. Это помогает поддерживать достигнутые положительные результаты, а длительный мониторинг лечения лишний раз убеждает пациента, что ожирение – такое же хроническое заболевание, как гипертония или диабет, и требует столь же серьезного и постоянного лечения на протяжении всей жизни.
Медикаментозная терапия
В случае увеличения ИМТ или/и нарастания факторов риска у пациентов с ожирением требуются более интенсивные мероприятия для его лечения.
Фармакотерапия рекомендуется следующим пациентам: с ИМТ более 30; с ИМТ более 27 в сочетании с двумя или более заболеваниями, сопряженными с ожирением (например, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивных апноэ во сне); больным, у которых применение в течение 3 месяцев комплекса рационального питания, регулярных физических упражнений, в целом изменение образа жизни оказались недостаточно эффективными для похудения (менее 5% от исходной массы тела) и коррекции сопутствующих метаболических нарушений.
В настоящее время основные медикаменты, используемые для лечения ожирения, состоят из препаратов центрального механизма действия (сибутрамин) и периферического механизма действия (орлистат).
В последние годы в США и ряде европейских стран в фармакотерапии ожирения широко применяется сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Препарат ускоряет насыщение, увеличивает затраты энергии, что способствует снижению как общей массы тела, так и массы висцеральной жировой ткани (оценка по ОТ), а также помогает удерживать достигнутый результат на фоне приема препарата [9]. Согласно данным рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, у препарата наблюдается дозозависимый эффект.
Снижение массы тела на 10-15% под действием сибутрамина в дозе 10-15 мг сопровождалось положительным влиянием на факторы риска ССЗ: снижением уровня ТГ, соотношения ОХС/ХС ЛПВП, а также повышением ХС ЛПВП, понижением уровня инсулинемии, С–пептида, мочевой кислоты; отмечалось уменьшение массы левого желудочка в среднем на 10,9 г (в группе контроля - на 3,6 г) [10].
В двухлетнем исследовании STORM (Sibutramin Trial of Obesity Reduction and Maintenance) снижение массы тела в группе приема препарата составило в среднем 10,2 кг (против 4,7 кг в группе плацебо), показатели ОТ снизились на 9,2 см (4,5 см в группе плацебо). Это исследование наиболее ярко продемонстрировало эффективность препарата. Помимо позитивного воздействия на снижение массы тела, было выявлено яркое антиатерогенное воздействие препарата: уровень ТГ крови снизился на 19%, а ХС ЛПВП повысился на 21%. Последнее обстоятельство особенно важно, так как известно, что интенсивное снижение массы тела сопровождается падением ХС ЛПВП. А при снижении массы тела на фоне применения сибутрамина этого не наблюдалось; более того - отмечался неуклонный рост данного показателя, достигший своего апогея к 24 месяцам приема препарата [11].
Ожирение нередко сопровождается развитием метаболического синдрома, что требует большей интенсивности терапевтических мероприятий. В связи с этим интересны обобщенные результаты пяти клинических исследований эффективности сибутрамина в сочетании с низкокалорийной диетой. В группе принимавших сибутрамин на фоне уменьшения окружности талии на 10,5 см уровень ТГ снизился на 16,6%, ХС ЛПВП повысился на 21,7%. В группе контроля аналогичные изменения были достоверно меньше [9]. Так, ОТ уменьшилась на 5,6 см, уровень ТГ не только не снизился, а даже повысился на 2,6%, а ХС ЛПВП увеличился лишь на 11,3%. При суммарной оценке действия сибутрамина было отмечено исчезновение признаков метаболического синдрома у 58% принимавших препарат, а в группе контроля - у 40% пациентов (р < 0,001).
Препарат не рекомендуется больным с неконтролируемой артериальной гипертензией, а также имеющим аритмию или перенесшим инсульт, инфаркт миокарда. Кроме того, нельзя применять препарат с ингибиторами МАО или с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Препарат разрешен для непрерывного применения в течение 2 лет, но возможен и более короткий курсовой прием сибутрамина (3-6 месяцев). Например, в связи с тем, что все же у больных ожирением превалирует нарушение пищевого поведения, при рецидивах заболевания, часто тяжело корригирующихся только немедикаментозными методами, лечение сибутрамином становится необходимым.
Из ранее известных препаратов центрального механизма действия долгие годы в лечении ожирения применялся дексфенфлюрамин (d-изомер фенфлюрамина, способствующий высвобождению серотонина в синаптическую щель нервных окончаний гипоталамуса и снижающий его обратный захват); в настоящее время снят с производства из-за развития серьезных осложнений у больных. Флуоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина нервными окончаниями головного мозга) в практическом здравоохранении применяется для лечения депрессий, но не для терапии ожирения. Прием препарата у больных с депрессией, нарушениями пищевого поведения и ожирением сопровождается снижением массы тела [12].
Препарат периферического механизма действия орлистат - ингибитор желудочной и панкреатической липаз, препятствуя расщеплению и всасыванию жиров пищи в желудочно-кишечном тракте на одну треть, уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника. Препарат оказывает также самостоятельное влияние (независимо от уменьшения массы тела) на снижение всасывания холестерина с пищей. По данным клинических исследований, орлистат способствует уменьшению общей массы тела и массы висцерального жира, поддержанию достигнутого в результате лечения веса, некоторому уменьшению базальной инсулинемии, ОХС и ХС ЛПНП, повышению соотношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП [13].
В рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании пациенты, получавшие плацебо в сочетании с диетой, снижали массу тела на 6% в течение 1 года, тогда как принимавшие орлистат - на 10% от исходных показателей [14].
Прием орлистата стимулирует больных к контролю за количеством потребляемых жиров, так как при приеме продуктов, содержащих более 20 г жира, или при потреблении 70 г жира и более в день развиваются сопряженные с механизмом действия препарата гастроинтестинальные нарушения: вздутие живота, избыточное газообразование, частый жидкий стул с плохо контролируемыми позывами к дефекации. Все вышеперечисленное дисциплинирует больных в соблюдении диеты.
В последние годы в научной литературе обсуждается вопрос о введении в список медикаментов, рекомендуемых для лечения ожирения, метформина и агонистов PPARs. Это направление представляется перспективным в плане коррекции нарушений углеводного и липидного обмена, особенно при абдоминальном ожирении.
В терапии СД-2 метформин широко используется уже более 30 лет. Не воздействуя на секрецию инсулина, препарат снижает глюконеогенез, повышает синтез гликогена, снижает гликогенолиз, улучшает утилизацию глюкозы периферическими тканями и тормозит ее всасывание в тонком кишечнике. Специфические свойства метформина (снижение периферической инсулинорезистентности; улучшение утилизации глюкозы в мышцах, печени, жировой ткани; подавление глюконеогенеза; снижение уровня ТГ, ХС ЛПОНП, PAI-1) позволяют использовать его в качестве средства превентивной терапии осложнений ожирения больным с АВО, гиперинсулинемией и дислипидемией [15].
О степени влияния гормональных препаратов в лечении ожирения исследователи не приходят к единому мнению. Анализируя научные данные, можно сделать вывод, что, с одной стороны, до сих пор не отработаны схемы и дозировки гормонального лечения для больных ожирением, а с другой стороны, влияние этой терапии на метаболизм в целом представляется неоднозначным, как, например, стимулирующее действие гормона роста даже в небольших дозах на пролиферативные процессы.
Учитывая тот факт, что ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, сопряженное с целым рядом серьезных осложнений, лечить его необходимо на протяжении всей жизни. Следовательно, одно из главных необходимых свойств у препаратов для терапии ожирения - безопасность при длительном приеме больными как с осложнениями ожирения, так и без таковых. В идеале сопряженные с ожирением заболевания должны лечиться именно препаратом для терапии ожирения. В связи с этим интересны будут результаты начатого в феврале 2003 года исследования SCOUТ по изучению исходов сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ожирением, принимающих сибутрамин. В исследование планируется включить 9000 пациентов с ожирением и повышенным риском ССЗ. Оно проводится в 300 центрах 17 стран мира и является рандомизированным двойным слепым плацебо–контролируемым.
К сожалению, часто пациенты обращаются к врачам уже в дебюте осложнений ожирения, и эти осложнения приходится начинать лечить параллельно с ожирением.
До сих пор остается открытым вопрос о фармакотерапии детей и подростков с ожирением, ведущую роль в развитии которого играют различные нарушения пищевого поведения. Возможно, в ближайшее время ВОЗ рассмотрит вопрос о снижении возрастного ценза для назначения детям и подросткам препаратов, применяемых у взрослых.
При решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства при ожирении учитываются следующие обстоятельства: социально-психологические осложнения в самочувствии больного; его глубокая эстетическая неудовлетворенность; неизбежность операции по жизненным показаниям при морбидном ожирении (например, синдром ночных апноэ).
Таким образом, для достижения максимальной эффективности в лечении ожирения необходим индивидуальный комплексный подход, в основе которого лежит тщательное обследование больного, сочетание диетотерапии, модификации образа жизни, фармакологической поддержки, а также всесторонний врачебный контроль и самоконтроль над избыточной массой тела в течение всей жизни пациента.

Литература
1. Бутрова С.А. Терапия ожирения. - в кн.: «Ожирение» (под редакцией академика РАН, РАМН И.И. Дедова и член-корр. РАМН Г. А. Мельниченко), М., МИА 2004 сс. 378-407.
2. Петеркова В.А., Ремизов О.В. - в кн.: «Ожирение» (под редакцией академика РАН, РАМН И. И. Дедова и член-корр. РАМН Г. А. Мельниченко), М., МИА 2004 сс. 312-330.
3. World Health Organization: The world health report 2002 [online]. Available at http://www.who.int/whr/2002/en/ [2002]
4. From the Centers for Disease Control and Prevention: update: prevalence of overweight among children, adolescents, and adults — United States, 1988-1994. JAMA 1997;277:1111-1121.
5. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000;160:898-904.
6. Despres J-P, Pouliot M, Moorjani S et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol 1991; 261: E159-E167.
7. Snyder K, Donnelly J, Jabobsen D et al. The effects of long-term, moderate intensity, intermittent exercise on aerobic capacity, body composition blood lipids, insulin and glucose in overweight females. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21: 1180-1189.
8. Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity. Med Clin North Am 2000;84:441-461.
9. Abbott Laboratories: MERIDIA (sibutramine hydrochloride manohydrate). Product information. In Physician’s Desk Reference. Montvale, NJ, Thompson PDR, 2003, p. 475-480
10. James WP, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet 2000;356:2119-2125.
11. Hansen D, Astrup A, Toubro S, Finer N, Kopelman P, Hilsted J, Rossner S, Saris W, Van Gaal L, James W, Goulder M: Predictors of weight loss and maintenance during 2 years of treatment by sibutramine in obesity: results from the European multi-centre STORM trial. Int J Obes 25:496-501, 2002
12. Goldstein DJ, Rampey AH Jr, Enas GG, Potvin JH, Fludzinski LA, Levine LR. Fluoxetine: a randomized clinical trial in the treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:129-135.
13. Heck AM, Yanovski JA, Calis KA. Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of obesity. Pharmacotherapy 2000;20:270-279.
14. Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:235-242. [Erratum, JAMA 1999;281:1174.]
15. Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996;334:574-579.