Боль в горле – одна из наиболее частых причин обращений населения в аптечную сеть для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием. Значительно реже боли в горле приводят больного на прием к врачу общей практики для уточнения причины их возникновения и назначения этиопатогенетической терапии [17].
По–прежнему считают, что главной причиной воспалительного процесса в горле является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) [5]. Исследование, проведенное в нашем отделе Т.П. Гришаевой [1] на поликлиническом контингенте в основном в осенне–зимний период, показало, что после скринингового обследования 588 пациентов с симптомами острой инфекции глотки лишь 80 соответствовали диагнозу: острый А–стрептококковый тонзиллит на основании наличия у них не менее 3 из 4–х клинических критериев Centor, включающих: повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно–экссудативных явлений в области миндалин, отсутствие кашля. Таким образом, лишь 13,6% больных с острыми болями в горле нуждались в антибиотикотерапии. Причем при бактериологическом исследовании мазков из зева БГСА был выявлен лишь у 52,5% больных. Определение чувствительности БГСА к антибиотикам показало, что выявленные штаммы резистентны к 14 и 15–членным макролидам (от 15,9% до 20,5%). Крайне низкой оказалась чувствительность БГСА к доксициклину (только 4,5% штаммов). Препараты с высокой активностью в отношении БГСА – хлорамфеникол (86%), фторхинолоны 2–го поколения (97–100%) – вызывают серьезные побочные эффекты (цитопения – первые, удлинение интервала QT–вторые), что ограничивает их применение в клинике. По данным Dagnelie и соавт., стрептококковая инфекция (БГСА) поражает верхние дыхательные пути лишь в 10–15% случаев [7]. Более чем у 70% больных причиной является вирусная инфекция. Практически аналогичные результаты получены Seppala и соавт. [15]: из 106 обследованных больных с болями в горле 49% дали отрицательный результат на БГСА, а в исследовании Dagnelie и соавт. – 58% [7].
Помимо БГСА, наиболее частыми причинами инфекционного начала болей в горле могут быть вирусы: гриппа, парагриппа, рино–, адено–, простого герпеса, Эпштейна–Барра, цитомегаловируса, респираторно–синтициального и др. [13].
Боли в горле могут быть и неинфекционного характера, а по причине загрязнения воздуха промышленными объектами, у курильщиков, при перенапряжении голосовых связок и др. [9].
Тем не менее среди практикующих врачей доминирует установка назначать антибиотики при появлении болей в горле, однако это предписание не всегда выполняется больными. В Великобритании проведено рандомизированное исследование на двух группах больных, одной из которых предписали принимать антибиотики в течение 10 дней, другой – не принимать. Оказалось, что только 30% больных выполнили предписание врача [11].
Del Mar и соавт., проанализировав Кохрановскую базу данных по болям в горле, показали, что у 90% больных симптомы исчезли через неделю независимо от того, принимали они антибиотики или нет [8].
Тем не менее, не имея частой возможности проведения бактериологического и вирусологического исследования и опасаясь развития осложнений, врачи общей практики выписывают антибиотики без учета их влияния на микрофлору, чувствительности ее к данному препарату, что ведет к росту резистентных форм бактерий. По мнению Mainous и соавт., антибиотики выписывают не только для предупреждения вероятных осложнений, но и для экономии времени на приеме, чтобы долго не объяснять пациенту об отсутствии влияния антибиотикотерапии на вирусную инфекцию [12].
Скрининговое обследование на наличие БГСА не всегда может уточнить его патогенность или простую колонизацию. Для этого необходима динамика титров антистрептолизина–О, что редко осуществляется в обычной практике, особенно если нет настороженности в плане возможного развития острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита.
При отсутствии факторов риска, таких как вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом), гломерулонефритом, наличие критериев Centor для острого БГСА–тонзиллита, назначение антибиотиков для лечения болей в горле недостаточно обосновано [6,8].
Любое воспаление связано с гиперфункцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ–2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Однако пероральный прием НПВП может привести к развитию повреждений слизистой оболочки желудка, а у пожилых больных – к нефропатии, повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой группы препаратов на физиологическую ЦОГ – ЦОГ–1.
Чтобы избежать системного действия НПВП, но при этом создать более длительный контакт лекарственного средства со слизистой полости рта и глотки, разработаны препараты группы НПВП в виде таблеток для рассасывания, содержащие низкие дозы активного компонента.
К этим препаратам относится Стрепфен, действующим веществом которого является флурбипрофен в дозе 8,75 мг. Флурбипрофен (производное арилпропионовой кислоты) используется в медицинской практике более 30 лет для лечения острой и хронической боли и воспаления. Однако для локального применения рекомендуемый режим дозирования флурбипрофена 100–200 мг в день слишком высок.
Об эффективности и безопасности флурбипрофена в отношении слизистой ротовой полости говорит тот факт, что он включен в лечебные пасты и жидкости для полоскания рта при заболеваниях десен и при хирургических процедурах в стоматологии [2,10].
Прием флурбипрофена в виде таблеток для рассасывания продемонстрировал быстрый анальгетический эффект, который в результате постепенного высвобождения действующего вещества сохраняется в течение достаточно длительного периода – 2–3 часа [3,16].
Изучение дозозависимого эффекта флурбипрофена при лечении острого воспаления горла показало, что 8,75 мг и 12,5 мг препарата оказывают практически равный эффект, что позволило выпускать препарат в виде таблеток для рассасывания с минимальной клинически эффективной дозой – 8,75 мг [14].
Эффективность и безопасность Стрепфена подтверждена и другими исследователями в плацебо–контролируемых двойных слепых исследованиях, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости равнялась таковой при приеме плацебо [4,16].
Из побочных эффектов, относящихся к исследуемому препарату, отмечены: изменение вкуса, парестезии, сухость во рту, тошнота, практически у равного числа пациентов на дозе 8,75 мг и 12,5 мг, но чаще чем у больных, получавших плацебо.
Оригинальное широкомасштабное исследование по эффективности и безопасности Стрепфена проведено в Великобритании (FAST Research–Flurbiprofen Accelerated Switch Trial). В задачи исследования входило: определить частоту развития побочных эффектов при использовании Стрепфена для купирования боли в горле в сравнении с приемом растворимой ацетилсалициловой кислоты; выяснить, смогут ли пациенты без риска для здоровья использовать Стрепфен, выпускаемый без рецепта врача, для симптоматического лечения боли в горле и отработать схему приема препарата.
Скринировано было 8767 больных с болями в горле, вошло в исследование 7139, из них 5311 принимали Стрепфен в дозе 8,75 мг каждые 3 часа, но не более 3 таблеток в день, в группе сравнения (1109) лечение проводили растворимой ацетилсалициловой кислотой в дозе 500–1000 мг каждые 4 часа, но не более 8 таблеток в день. Длительность приема препаратов была от 1 до 4 дней.
Данные были получены из 45 аптек, отпускающих безрецептурные препараты. Возраст больных был различным: от 12 до 17 лет 393 пациента в основной группе, остальные старше 18 лет.
Опрос больных по телефону показал, что основным побочным эффектом при приеме Стрепфена было изменение вкусовых ощущений (19,7%). Развитие язв в ротовой полости отмечено у 2,5% на прием Стрепфена и у 3,11% – на ацетилсалициловую кислоту. Со стороны желудочно–кишечного тракта побочные явления были у 3,56% и 3,28% больных соответственно.
Серьезные побочные явления имели место у 0,28% больных, получавших Стрепфен, и 0,17% – ацетилсалициловую кислоту, в том числе перитонзиллярный абсцесс развился у 0,08% в обеих группах. Все эти больные были переведены на стационарное патогенетическое лечение.
Суммируя литературные данные, следует признать, что Стрепфен в дозе 8,75 мг является эффективным и хорошо переносимым препаратом для больных воспалительным процессом в горле, снижая выраженность першения уже через 15 минут, а боль при глотании через 30 минут с сохранением эффекта на протяжении 2–3 часов. Препарат сочетается с приемом антибиотиков.
Фармацевты и врачи должны информировать больных о возможных побочных эффектах препарата и противопоказаниях для его приема (в основном, это переносимость НПВП, склонность к астмоидным реакциям, обострение язвенной болезни желудка, цитопения).
При отсутствии таковых и факторов риска острого БГСА–фарингита Стрепфен применяется по 1 таблетке каждые 3–6 часов, но не более 5 таблеток в течение 1–3 дней. После чего при отсутствии эффекта следует обратиться к врачу. Для снижения повреждающего эффекта таблетку необходимо постоянно перемещать в полости рта.
1. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А–стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2002 г.
2. Battist N. The evaluation of the analgesic and anti–inflammatory effects of flurbiprofen mouth wash and 100 mg tablets in oral medicine. Minerva Stomatol., 1994, 43:4:141–4
3. Benzimoj S.I., Langford J.H., Homan H.D. et all. Efficacy and safety of the anti–inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Fundament. Clin. Pharmacol., 1999, 13:189
4. Benzimoj S.I., Langford J.H., Christian J. et all. Efficacy and tolerability of the anti–inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Clin. Drug Invest., 2001, 21:3:183 –93
5. Bulter C.C., Rollincr S., Pill R. e.a. Understanding the culture of prescribing; qualitative study of general practioneers’ and patients prescriptions of antibiotics for sore throats. BMJ.,1998,3:17:637–42.
6. Critchley I.A., Sahm D.F., Thornsberry C. e.a. Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pyogenes isolated from respiratory and skin tissue infectious: United States LIBRA surveillance date from 1999. Diagnostic microbiology and infectious disease,2002,42,129–135.
7. Dagnelie C.F., Toun–Otten F.,Kuyvenhoven M.M e.a. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam.Pract.,1993,10:3,371–77.
8. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration,1997.
9. Gossel T.A. Sore throat. U.S.Parmacist,1985,10:24–29.
10. Heasman P.A., Benn D.K.,Kelly P.J. e.a. The use of topical flurbiprofen as an adgunct to non–surgical management of periodontal disease. J.Clin.Periodontal, 1993,20:6:457–64.
11. Little P., Williamson I., Warner G. e.a. Open randomized trial of prescribing strategies in managing sore throat. Br.Med.J.,1997,314:722–27.
12. Mainous A.G., Zoorbob R.J., Oler M.J. e.a. Patient knowledge of upper respiratory tract infectious: implications for antibiotic experctations and unnecessary utilization. Jfam.Pract.,1997,45:75–83.
13. Rabinowitz H.K. Upper respiratory tract infections. Prim.Care,1990,17:793–809.
14. Schachted B.P., Homan H.D., Gibb I.A. e.a. Demonstration of dose–response of flurbiprofen lozenge sore throat. Clin.Pharmac.Ther.,1999,65:2,117.
15. Seppala H., Klaukka T T., Lehtonen R. e.a. Outpatient use of erythromycini link to increased erythromycin resistance in groap A streptococci.Clin.Infect. Dis.,1995;21:1378–85.
16. Watson N.,Nimmo W.S.,Christian J.e.a. Relief of sore throat with the ati–inflamatory throat lozenge flurbiprofen 8?75 mg:randomased, double–blind, placebo–controlled stady of efficacy and safety. Int.J.Clin.Pract.,2000,54:8:490–96.
17. Wolter J.M. Management of a sore throat antibiotics are no longer appropriate. Australian Family Physician,1998,27:4:279–81.
