A.J.FA. Kerst
Чрезмерная доза
ацетаминофена, принятая с
суицидной целью, остается наиболее
распространенной причиной острой
печеночной недостаточности в
Соединенном Королевстве; до 500
смертей в год приписываются
непосредственно ацетаминофену или
чрезмерной дозе смешанных
препаратов. Существует мнение, что
гепатотоксичность возникает
только тогда, когда доза превышает
125 мг/кг.
Пациенты с концентрацией
ацетаминофена в плазме крови выше
стандартной линии лечения,
состоящей из 200 мг/л (1,32 ммоль/л) в
течение 4 ч и
30 мг/л (0,19 ммоль/л) в
течение 15 ч, имеют 60% изменения,
соответствующие развивающемуся
тяжелому повреждению печени
(уровень аспартатаминотрансферазы
>1000 МЕ/л). После чрезмерной дозы у
большинства пациентов не
проявляется гепатотоксичность или
в связи с тем, что абсорбция
является недостаточной, или потому,
что они лечатся антидотом-N-ацетилцистеином (НАЦ)*. Тяжелые случаи
гепатотоксичности относятся на
счет замедления выраженности
реакции, в результате которой
лечение антидотом является менее
эффективным или, возможно, даже
останавливается.
Для того чтобы определить, как
общепризнанные факторы риска, а
также успехи в лечении влияли на
характер и исход заболевания, A. Makin
и соавт. сделали подробный обзор
всех 560 случаев госпитализаций,
связанных с ацетаминофеном, в своем
известном отделении печеночной
недостаточности Лондонского
госпиталя при Королевском колледже
за 7-летний период (1987-1993 гг.).
Перевод пациентов из местных
госпиталей был организован на
основе нормативов, установленных в
отделении: прогрессирующая
коагулопатия (INP > 5,0),
метаболический ацидоз,
гипогликемия, почечная
недостаточность или энцефалопатия.
Больным оказывали помощь, следуя
стандартному протоколу со всеми
видами обеспечения интенсивной
терапии, включая трансплантацию
печени.
Число госпитализаций
увеличилось с 58 случаев в 1987 г. до 123
в 1993 г.; средний возраст составлял 29
лет (диапазон 13 - 69 лет). Кажущийся
ускоряющий фактор часто был
принудительным в ответ на проблемы
(50%) или депрессию с явной суицидной
направленностью (30%). Средняя доза
приема составляла 40 г (диапазон 5 -210
г). Наивысший коэффициент
смертности достигал 43% у пациентов,
которые приняли больше 48 г, но в
целом никакой статистической
значимости между принятой дозой и
исходом не наблюдалось: при
превышении минимальной пороговой
дозы поражение печени напрямую с
дозой не соотносилось. Показатель общей
выживаемости улучшился от чуть
меньше 50 до 78%; это нельзя приписать
изменению времени выра женности
реакции или переносимости
состояния после чрезмерной дозы, и
не наблюдалось никаких изменений
тяжести повреждения печени при
обращениях за помощью в течение
7-летнего периода изучения.
Количество пациентов, применявших
НАЦ уже при обращении в госпиталь,
повысилось с 40% в 1987 г. до 83% в 1993 г.;
как применение, так и своевременное
назначение НАЦ, как было показано,
значительно коррелирует с
выживаемостью.
Ни противосудорожная
лекарственная терапия (фенитоин),
ни чрезмерное потребление алкоголя
не ассоциировались с возросшей
летальностью. Коэффициент
выживаемости близко коррелировал с
уровнем энцефалопатии; частота
энцефалопатии III или IV степени
сократилась с62%в 1987 г. до 40% в 1993 г. и
количество пациентов с
церебральным отеком уменьшилось с
61 до 45%.
С 1989 г., когда в лечебную схему
была введена трансплантация, 112
пациентов соответствовали
критериям, предъявляемым для
трансплантации (рН < 7,3 или уровень
креатинина в плазме крови больше 300
мкмоль/л, удлиненное
протромбиновое время больше 100 с и
энцефалопатия III степени); из этих
больных 62 пациента не были внесены
в список для трансплантации в связи
с неизлечимым сепсисом,
гипотензией, психиатрическим
анамнезом и т. д.; из 50 пациентов,
внесенных в список для
трансплантации, 21 человек умер до
того, как донорский орган стал
доступным, и 6 пациентов вылечились
без трансплантации. Коэффициент
выживаемости у больных, имевших
показания к трансплантации, но
которым ее не сделали, а продолжали
вести с помощью лекарственной
терапии, улучшился с 23% в 1987 г. до 42% в
1993 г. Коэффициент выживаемости для
пациентов, которым произвели
трансплантацию, увеличился с 25% в 1987
г. до 76% в 1993 г.
Заключение. Тяжелая
гепатотоксичность, индуцированная
ацетаминофеном, остается серьезным
состоянием, но расширение
применения N-ацетилцистеина, успехи
интенсивной терапии и большая
доступность трансплантации
привели к значительному улучшению
коэффициента выживаемости. В
имеющиеся рекомендации включено
положение о том, что любой больной,
который, как полагают, принял в
целом более 12 г ацетаминофена,
получит лечение НАЦ независимо от
уровня ацетаминофена в крови, а также в
случаях сохранения у пациентов в
течение более 16 ч состояния,
вызванного чрезмерной дозой, даже
после начала энцефалопатии.
Литература:
Makin AJ, Mendon J, Williams R. Gastroenterology 1995;109:1907-16.
* Лечение отравления парацетамолом: НАЦ (внутривенно): 150 мг/кг в течение 15 мин, затем 50 мг/кг в 500 мл 5% декстрозы в последующие 4 ч и100 мг/кг в 100 мл 5% декстрозы в течение следующих 16 ч. Общая доза составляет 300 мг/кг в течение 20 ч.