string(5) "19209"

Боль представляет собой типовой процесс, не имеющий нозологической характеристики. Она возникает при действии внешних повреждающих организм факторов, а также при развитии патологических процессов во внутренних органах.
Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.
Из–за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь раковых больных.
Следует отметить, что за последние годы в этой области наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качества жизни больных. Основные трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.
Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.
Наиболее часто болевой синдром развивается у больных раком желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), гениталий (6,6%) [1].
Хронический болевой синдром онкологического генеза отличается от всех других видов как острой, так и хронической боли. Впервые появившаяся и постоянно нарастающая боль в сочетании с тяжелым психологическим состоянием трудноизлечимого больного человека создают сложный комплексный механизм патологической боли. Она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для биологической целостности организма.
По данным ВОЗ, хроническая боль онкологического генеза связана с:
• собственно опухолевым процессом,
• последствиями прогрессирования опухолевого процесса,
• специфическим лечением,
• сопутствующими заболеваниями [2].
В зависимости от патогенеза боль классифицируется, как ноцицептивная (соматогенная), нейропатическая (нейрогенная) и психогенная [3]. Данная классификация весьма условна из–за тесного сочетания патогенетических механизмов при хронической боли онкологического генеза. При этом возможно более ранняя диагностика и своевременность лечения ХБС в его начальной фазе позволяют предотвратить развитие патологического алгического комплекса и обеспечить успех противоболевого лечения онкологических пациентов.
Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.
Диагностика боли основана на оценке интенсивности боли, показателях качества жизни, а также переносимости применяемых лекарственных средств. Оценка интенсивности боли проводится с применением шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 – боли нет, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – самая сильная боль. Нередко применяют визуально–аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает степень своих болевых ощущений от 0 до 100%. Эти шкалы также позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения [4].
Оценка качества жизни пациента может быть достаточно объективно проведена по шкале физической активности: 1 – нормальная физическая активность, 2 – незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 – умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 – значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 – минимальная (полный постельный режим).
Необходимо добиваться такого облегчения боли онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.
Системная фармакотерапия предусматривает назначение при слабой боли неопиоидных анальгетиков, при умеренной – опиоидов слабой потенции, а для лечения сильной боли – сильнодействующих опиоидов (ВОЗ, 1996). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др.
Для достижения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы:
– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;
– назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
– анальгетики применять «по восходящей» – от максимальной дозы слабодействующего препарата к минимальной дозе сильнодействующего;
– приоритет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств.
При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, пути введения. Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика.
Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные анальгетики. Применение опиоидных анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли.
Назначение опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием толерантности и физической зависимости к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же дозу, эффективную на протяжении многих недель и даже месяцев.
Толерантность – это устойчивость к введению препаратов. Она проявляется уменьшением продолжительности и качества аналгезии опиоидных анальгетиков и обусловливает необходимость постепенного увеличения первоначальной эффективной анальгетической дозы. Физическая зависимость может проявляться у больных, длительное время получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида или назначении опиодного антагониста. Толерантность и физическая зависимость не может быть эквивалентом наркомании. Наркомания – это постоянная потребность в использовании опиатов не по медицинским показаниям. Доказано, что при наличии хронической онкологической боли риск ятрогенной наркомании ничтожен.
Внимательно следует относиться к пациентам, получающим неадекватные дозы опиоидов (слишком низкие дозы или чрезмерно большие интервалы между приемами), которые для получения адекватной дозы анальгетика стараются обратить внимание врача на свою боль всеми возможными способами: ведут себя демонстративно, пытаются манипулировать медицинским персоналом и проч.
К сожалению, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости в целом в России приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточных дозах, что не приводит к облегчению боли. У онкологических больных необходимо мониторировать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью аналгезии и степенью развития побочных явлений.
Уже длительное время в мире для купирования хронического болевого синдрома используются опиоидные анальгетики в неинвазивных формах. Пероральные формы имеют несомненное преимущество перед инъекционными. Однако большинство больных с нарушением акта глотания (опухоли в области головы и шеи), поражением желудочно–кишечного тракта, наличием нежелательных побочных реакций в процессе химиотерапии, лучевой терапии не могут принимать таблетированные формы анальгетиков.
В последние годы появилась и успешно применяется неинвазивная лекарственная форма анальгетика фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) Дюрогезик. Фентанил – опиоидный анальгетик, агонист m–опиатных рецепторов, широко применяемый в составе общего обезболивания. Фентанил повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Относительно недавно фентанил стал использоваться в России в качестве единственного анальгезирующего средства, предназначенного для длительной терапии хронической боли у онкологических больных.
Физико–химические свойства фентанила по сравнению с морфином позволяют препарату легко и длительно диффундировать через кожу, что и послужило основанием поместить фентанил в трансдермальную терапевтическую систему (ТТС), обеспечивающую постоянную скорость высвобождения препарата через кожу в течение 72 часов.
Дюрогезик представляет собой прозрачный прямоугольный пластырь, состоящий из защитной пленки и 4 функциональных слоев, располагающихся в следующем порядке:
1) внешний слой из полиэфирной пленки;
2) резервуар, содержащий фентанил и этиловый спирт в виде геля;
3) мембрана из сополимера, контролирующая скорость высвобождения фентанила;
4) силиконовый защитный слой, который удаляют перед использованием.
Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного, предшествующего анальгезирующей терапии (табл. 1). Пластырь следует наклеивать сразу же после извлечения из запаянного пакета на плоскую чистую и сухую поверхность нераздраженной и необлученной кожи туловища или верхних конечностей, независимо от локализации боли [5].
Когда система наклеивается впервые, фентанил накапливается в коже, образуя депо. Только через определенный интервал времени начинает диффундировать, попадая в кровеносное русло. Уже через 2 часа препарат можно определить в плазме крови, а анальгезирующий эффект начинает развиваться через 8–17 часов. Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта производится не ранее чем через 24 часа после аппликации Дюрогезика. Поэтому после аппликации начальной дозы ТТС фентанила предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно.
Следующий пластырь Дюрогезика может быть наклеен только через 72 часа на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи дюрогезик может быть наклеен с интервалом в 10–12 дней.
В отличие от традиционных форм наркотических анальгетиков Дюрогезик не требует использования дополнительного оборудования или медицинского персонала. Неинвазивный трансдермальный путь введения избавляет пациентов от физического и психического дискомфорта, свойственного инъекционному пути введения, позволяет сохранить относительно нормальную жизненную активность, улучшая качество жизни больных [6].
Результаты фармакоэкономического моделирования показали, что затраты при терапии Дюрогезиком значительно ниже, что обусловлено:
• отсутствием необходимости в непрофильных выездах бригад «скорой медицинской помощи»;
• снижением нагрузки на амбулаторную медицинскую службу (районный онколог, участковый терапевт, патронажная медицинская сестра);
• сокращением частоты и сроков госпитализации пациентов;
• снижением медикаментозной нагрузки на пациентов в связи с невыраженностью побочных эффектов и, соответственно, снижением затрат на адъювантную терапию [6].
Важным преимуществом Дюрогезика перед другими опиоидными анальгетиками является универсальность его лекарственной формы, удобной для применения у пациентов с различной локализацией злокачественного новообразования.
В отделении амбулаторных методов диагностики и лечения РОНЦ наблюдалось 78 больных, страдающих хроническим болевым синдромом (ХБС) и длительное время получающих Дюрогезик. Возраст больных – 35–69 лет (41 мужчина и 37 женщин). По локализации опухолевого процесса больные распределялись следующим образом: рак молочной железы – 30, рак толстой кишки – 21, рак предстательной железы – 15, рак поджелудочной железы – 12. До начала лечения Дюрогезиком больные получали: неопиоидные анальгетики – 21, опиоидные анальгетики – 57. Длительность болевого синдрома – 4 месяца – 2 года. Интенсивность боли составила 2,6–3,8 балла.
Источником боли послужили рецидив заболевания, метастазирование в кости скелета, лимфоузлы, внутренние органы, вовлечение нервных структур в опухолевый процесс, хирургическое вмешательство, многократные курсы химиотерапии, лучевой терапии.
Основную группу составили: 47 пациентов с сильными болями, 26 – средней интенсивности, 5 – слабой интенсивности. Больные распределялись на 2 группы:
I группа – ранее не принимавшие опиоидные анальгетики (31 пациент);
II группа – ранее принимавшие опиоидные анальгетики (47 больных).
Изначально пациенты I группы принимали неопиоидные анальгетики в сочетании с адъювантной терапией, адекватного облегчения боли при этом не наблюдалось. Эти пациенты были переведены на Дюрогезик в дозе 25 мкг/ч.
Больные II группы изначально принимали опиоидные анальгетики, доза Дюрогезика для этой группы рассчитывалась на основе эквивалентного соотношения между наркотическим препаратом, принимаемым пациентом, и дозой фентанила.
Обе группы продолжали принимать предыдущую анальгетическую терапию до момента начала действия фентанила. Титрование дозы проводили каждые 72 часа. При необходимости (неадекватная аналгезия) дозу увеличивали на 25 мкг/ч. Средняя продолжительность лечения боли Дюрогезиком составила 99,6 дней.
Длительность лечения представлена в таблице 2.
В период наблюдения аналгезия на фоне терапии Дюрогезиком сохранялась в течение 72 часов у 59 больных. Укороченный период аналгезии 60 часов наблюдался у 12 пациентов и 48 часов адекватной аналгезии – у 7 пациентов.
На фоне прогрессирования заболевания и ухудшения состояния (травматичные перевязки, патологический перелом кости) у некоторых пациентов наблюдалось периодическое кратковременное усиление боли («прострелы» или «прорывы» боли) на фоне адекватной терапии фентанилом. С целью купировании прострелов боли использовались: опиоидный анальгетик короткого действия просидол в дозе 20–40 мг в сутки, раствор омнопона или морфина в ампулах.
Оценка эффективности аналгезии проводилась по шкале вербальных оценок (0–4) (табл. 3).
Аналгезия оценивалась как отличная, когда пациенты отмечали отсутствие боли в течение всего времени действия препарата и не требовалось назначения дополнительного анальгетика. Аналгезия оценивалась как хорошая, когда пациенты отмечали отсутствие боли в течение определенного времени действия препарата, «прострелы» боли быстро купировались назначением просидола. Аналгезия оценивалась как удовлетворительная, когда пациенты требовали дополнительного внутримышечного введения омнопона, морфина. Адекватное обезболивание не было достигнуто у 2 пациентов, у которых наблюдались побочные эффекты (констипация тяжелой формы, задержка мочеиспускания, потливость). Данная группа пациентов была переведена на эпидуральную анастезию.
Побочные эффекты, наблюдавшиеся во время терапии ТТС фентанила, представлены в таблице 4.
У 29 пациентов была успешно проведена коррекция запоров с помощью слабительных средств. Тошнота, рвота и потливость, проявлявшиеся у пациентов I группы, самостоятельно проходили через 2 недели и не требовали медикаментозной коррекции. Кожный зуд и покраснение (эритема) на месте аппликации пластыря наблюдалась у 16 больных, но самостоятельно проходили после смены пластыря, также не требовали дополнительной терапии.
В амбулаторных условиях ТТС фентанила (Дюрогезик) выписывается на рецепте для наркотических лекарственных средств в количествах согласно дозировкам препарата: 25 мкг/ч до 16 пластырей, 50 мкг/ч до 8 пластырей, 75 мкг/ч до 5 пластырей, при этом нормы выписывания для инкурабельных онкологических больных могут быть увеличены в 2 раза (приказ МЗ РФ №328 от 23 августа 1999 г., приказ МЗ РФ №3 от 09.01.2001 г.). Пластыри Дюрогезика подлежат уничтожению путем сжигания на открытом огне с предварительной фрагментацией ножницами (заседание Постоянного комитета по контролю наркотиков 1 декабря 1999 г., протокол № 6/75–99).
Таким образом, Дюрогезик адекватно купирует стабильную хроническую боль у онкологических больных длительный период времени:
• Дюрогезик обеспечивает адекватную аналгезию для онкологических пациентов с ХБС в течение 72 часов
• Универсальная неинвазивная лекарственная форма удобна в применении пациентом как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях
• Дюрогезик надежен, безопасен, не требует специальных манипуляций и не требует участия медперсонала
• При необходимости титрования дозы Дюрогезика, а также терапии прострелов боли возможно использование дополнительных обезболивающих средств
• Дюрогезик – оптимальный анальгетик III ступени «анальгетической лестницы» ВОЗ.

Литература
1. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза, М. 2005;
2. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far advanced cancer//Pain. – 1982. –Vol. 14. –P. 303–310;
3. Classification of Chronic Pain. Second edition/Ed. H. Merskey, N. Bogduk.. –Seattle: IASP Press, 1994. P. 240;
4. Машфорт М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия: справ. Практикующего врача. Москва, 2004;
5. Исакова, М.Е., Павлова З.В, Брюзгин В.В. Новое направление в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. Современная онкология, том 4, №3, стр. 149–151;
6. Н.С.Бесова с соавт., 2000; В.А.Горьков с соавт., Российское межрегиональное общество фармакоэкономических исследований.