string(5) "19118"

Термин «реактивный панкреатит» нередко используют вместо рекомендуемых МКБ–10 «рецидивирующего панкреатита» (К86) и «хронического панкреатита» (К87), имея в виду вторичный его характер на фоне уже имеющейся патологии органов пищеварения (обычно гастродуоденальной). Однако термин «реактивный панкреатит» не отражает ни истинный механизм развития патологии, ни степень повреждения или функциональное состояние железы. Скорее, широкое его использование на практике является некоей уловкой, когда врач, не имея достаточных оснований для постановки диагноза «хронический панкреатит», не желает продолжать диагностический поиск и ставит ни к чему не обязывающий неопределенный диагноз, не понимая, по сути, о чем идет речь – о функциональной патологии или об уже сформировавшемся хроническом заболевании. Тем более, что и то, и другое может сопровождаться фоновой гастроэнтерологической патологией. Эти диагностические сложности обусловлены отсутствием в повседневной врачебной практике надежных клинических и лабораторно–инструментальных критериев хронического панкреатита у детей.
Если обратиться к определению «хронического панкреатита», то в большинстве руководств указываются 2 основных его признака – стойкие структурные изменения в железе (обычно фиброз, реже – изменения протоковой системы) и функциональная недостаточность. В настоящее время, когда наряду с УЗИ на практике все шире используются такие методы визуализации, как компьютерная томография, магнитно–резонансная томография, эндосонография, ретроградная холангиопанкреатография, диагностика структурных изменений становится возможной уже на ранних стадиях патологии. В арсенале современной медицины имеется надежный неинвазивный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы – определение эластазы–1 в кале. Более широкое их применение может решить проблему диагностики хронического панкреатита у детей.
Целью нашей работы явилась комплексная оценка клинических, лабораторных и морфологических признаков патологии поджелудочной железы у детей и отработка диагностических критериев хронического панкреатита.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 47 детей в возрасте от 9 до 17 лет (20 мальчиков, 27 девочек) с клиническими симптомами, свойственными рецидивирующему панкреатиту. Дети поступали в стационар с жалобами на повторные боли с преимущественной локализацией в эпигастрии и левом верхнем квадранте живота, сопровождавшиеся теми или иными диспепсическими симптомами; при объективном исследовании определялась болезненность при пальпации в проекции поджелудочной железы. У всех детей имела место фоновая гастроэнтерологическая патология: у 45 – гастродуоденальная (у 1 язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 44 – хронический гастродуоденит), у 3 – желчно–каменная болезнь, у 10 – лямблиоз. Оценка клинической симптоматики проводилась по специально разработанной анкете с балльной оценкой жалоб, анамнестических данных и объективных признаков болезни. Всем пациентам проведено исследование клинических и биохимических анализов крови, 3–кратное копрологическое исследование, ФЭГДС с биопсией из желудка и двенадцатиперстной кишки и последующим морфологическим исследованием биоптатов, УЗИ органов брюшной полости с исследованием сократительной способности желчного пузыря и измерением размеров поджелудочной железы натощак и постпрандиально. Для более точной оценки структурных изменений железы пациентам была проведена эндосонография. Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы у всех больных исследован уровень эластазы–1 в кале. Учитывая сходство клинических симптомов у всех детей, подразделение их на группы проводилось в зависимости от наличия признаков структурных изменений в железе (по данным УЗИ и эндосонографии) и признаков нарушения внешнесекреторной функции железы (по данным эластазного теста). Критерием внешнесекреторной недостаточности мы считали снижение уровня эластазы–1 в кале ниже 200 мг/г. В соответствии с выбранными критериями мы выделили 3 группы больных: 1–ю составили 15 детей, у которых были обнаружены ультразвуковые признаки фиброза железы и обнаружено снижение уровня эластазы–1 в кале. По нашему мнению, дети этой группы могут рассматриваться, как пациенты с хроническим панкреатитом (ХП). Во 2 группу вошли 20 детей, у которых имели место ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но уровень эластазы–1 был нормальным. Учитывая рецидивирующий характер болевого синдрома и отсутствие у них функциональной недостаточности железы, эти пациенты рассматривались нами, как больные рецидивирующим панкреатитом (РП). В 3 группу включены 12 детей, у которых не было ультразвуковых изменений структуры железы и не было признаков снижения ее функции, но поскольку у них имели место боли в зоне проекции железы, мы диагностировали у них панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди (ДСО).
Результаты
Возрастной состав трех сравниваемых групп не имел достоверных различий, но в 1 группе были дети только старше 12 лет. Половых различий не выявлено, во всех группах лишь немного преобладали девочки.
Структура фоновой патологии у больных всех сравниваемых групп была представлена преимущественно хроническим гастродуоденитом. Он был диагностирован у 80% детей 1 группы, 86% 2 группы и 92% 3 группы. В 80–83% во всех трех группах он был ассоциирован с инфекцией H. pylori. У 1 пациента 3 группы диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Желчно–каменная болезнь обнаружена у 1 ребенка 1 группы и 2 детей 2 группы, в этой же группе у 2 больных имели место аномалии желчного пузыря (перегибы). Нарушение сократительной функции желчного пузыря было диагностировано по данным эхохолецистографии у всех наблюдавшихся нами пациентов, ПДФ желчного пузыря в 1,2,3 группах составил соответственно 0,94, 0,92, 0,9. Лямблиоз выявлен у 30% детей 2 и 3 групп и 14% в 1 группе. Таким образом, сходная фоновая патология имела место у всех больных сравниваемых групп, у всех отмечены признаки дисфункциональных расстройств билиарного тракта, следует подчеркнуть лишь тот факт, что желчно–каменная болезнь и аномалии желчного пузыря выявлены только в группах больных панкреатитом.
Клиническая симптоматика во всех сравниваемых группах была представлена преимущественно болевым синдромом (рис. 1). У большинства детей 1 группы боли имели среднюю (57%) продолжительность, у 28% были длительными. Они были в 70% ноющими, умеренными по интенсивности (43%) с преимущественной локализацией в эпигастральной области (71%), реже в левом подреберье (28%). Сходный болевой синдром имели дети 3 группы, у которых также доминировали ноющие (84%) боли в эпигастральной области (84%) средней продолжительности (66%), умеренной интенсивности (100%). Наиболее яркий болевой синдром наблюдался у больных 2 группы, у 70% которых отмечены длительные боли, в 40% интенсивные схваткообразные, в 50% сильные, с преимущественной локализацией в левом подреберье (60%). В этой же группе была более отчетливой связь с приемом пищи, боли возникали после еды, особенно после погрешностей в диете (62%). В 1 группе такая связь отмечена у 43% больных, в 3 – только у 16%. Болевой индекс был также максимален у детей 2 группы (20,2±2,3), в 1 группе он был немного ниже, но не имел достоверных отличий (18,5±2,5, р>0,05), а в 3 группе был достоверно ниже, чем у больных панкреатитом 1 и 2 групп, и составил 13,1±3,4 (р<0,05). Диспепсические расстройства (рис. 2) в группах детей с панкреатитом также наблюдались чаще и были более выражены: во 2 группе у 80% имела место тошнота, у 50% рвота, у 40% отрыжка и изжога, в 1 группе – у 50% тошнота, у 43% рвота, у 30% отрыжка и изжога. В 3 группе жалобы на тошноту предъявляли только 30% больных, рвоты не отмечалось ни у одного пациента, отрыжка была лишь у 16%. Периодические разжижения стула отмечены у 60% 2 группы, 30% 1 группы и ни у одного больного 3 группы. Таким образом, и болевой синдром, и диспепсические расстройства были более выражены в группах больных панкреатитом по сравнению с ДСО, при этом более яркая клиническая симптоматика сопровождала РП.
В оценке длительности заболевания мы ориентировались на анамнестические указания начала болей в животе. Однако, учитывая наличие фоновых гастроэнтерологических заболеваний у всех детей, оценить начало развития панкреатопатии весьма затруднительно. Большинство пациентов всех сравниваемых групп имели среднюю продолжительность болезни около 3 лет, но примерно 1/3 детей указывала на короткую продолжительность – менее года, в том числе среди больных ХП. Эти данные могут свидетельствовать о возможности скрытого течения хронического панкреатита на определенном этапе. Яркое начало в виде подтвержденного острого панкреатита наблюдалось лишь у 3 детей 2 группы, но у 30% детей из 1 и 2 групп были эпизоды сильных приступов болей в животе, по поводу которых пациенты госпитализировались в хирургические стационары. Подобных эпизодов не было у детей 3 группы. Течение болезни у 70% детей 2 группы и 57% детей 1 группы характеризовалось рецидивирующим болевым синдромом, в то же время, в 3 группе такие жалобы были только у 43%, а в 50% болезнь протекала монотонно, с кратковременными, меняющимися и не столь яркими симптомами.
Важным показателем, на наш взгляд, является трофологический статус пациента. В 1 группе признаки белково–калорийной недостаточности отмечены нами у 65% больных, во 2 группе – у 48%, в 3 группе все дети соответствовали нормальным физическим параметрам.
При оценке копрологических данных следует отметить отсутствие стеатореи нейтральным жиром у всех детей, в том числе в 1 группе. В связи с этим мы считаем, что копрограмма не может служить надежным показателем функционального состояния поджелудочной железы у детей старшего возраста. Повышение активности амилазы в крови наблюдалось нами у 40% детей 2 группы, 17% 1 группы и 8% 3 группы, во всех случаях оно было небольшим (не более чем в 1,5–2 раза выше нормы) и кратковременным.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы показало увеличение ее размеров примерно у 20% детей в 1 и 2 группах и ни у одного из детей 3 группы, у 43% детей 1 группы и 30% второй отмечена повышенная эхогенность паренхимы железы, у 50% больных 2 группы и 28% 1 группы обнаружены гиперэхогенные включения. Таковые выявлены также у 15% в 3 группе. В то же время, нормальная ультразвуковая картина описана у 30% 2–й и 17% детей 1–й группы. В сравнении с этими данными, результаты эндосонографии оказались более информативными. Изменения в поджелудочной железе выявлены у всех пациентов 1 и 2 групп и ни у одного из 3 группы. У всех больных ХП выявлены очаговые или линейные фиброзные изменения паренхимы поджелудочной железы, при РП подобные изменения выявлены у 67%, у 33% детей этой группы отмечено увеличение размеров и снижение эхогенности железы, в 2 случаях – уплотнение стенок Вирсунгова протока и его неравномерность. Несовпадение результатов обычного УЗИ брюшной полости и эндосонографии констатировано нами у 43% больных.
Средние показатели уровня эластазы–1 в кале у больных 1 группы составили 95,8±23,4 мг/г, 2 группы – 445±25,3 мг/г, 3 группы – 466,2±18,6 мг/г.
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что ХП не является редкостью в детском возрасте. Использование современных методов диагностики, таких как эндосонография, исследование уровня эластазы–1 в кале, позволяют с достаточно высокой точностью верифицировать структурные изменения в паренхиме поджелудочной железы и снижение ее функции, подтверждающие диагноз ХП (рис. 3,4). Важно отметить, что симптоматика РП, протекающего без снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, очень сходна с таковой при ХП, но отличается большей яркостью болевого синдрома. Эти данные заставляют предполагать, что РП и ХП, по сути, являются одним заболеванием, возможно, его стадиями: с сохраненной и сниженной внешнесекреторной функцией железы. Вероятно, клиническая симптоматика на начальных этапах развития заболевания проявляется более манифестно, а по мере прогрессирования фиброзно–атрофических изменений в железе и снижения ее функциональных возможностей теряет свою остроту и становится более монотонной, не утрачивая при этом некоторых, в частности, диспепсических, проявлений и нередко сопровождаясь трофологическими нарушениями. В то же время панкреатический вариант ДСО характеризуется более скромной симптоматикой, в 100% сочетаясь с гастродуоденальной патологией и билиарными дисфункциями, что подтверждает вторичный его характер.
В соответствии с полученными данными, мы предлагаем для диагностики ХП у детей пользоваться определенными критериями, которые приведены ниже.
Диагностические критерии
хронического панкреатита у детей
Основные
1. Повторяющиеся на протяжении не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией:
• в верхнем левом квадранте
• глубоко в эпигастрии
• полосой от подреберья к подреберью.
2. Диагностированный ранее острый панкреатит.
3. Признаки снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным секретин–панкреозиминового теста или эластазы–1 в кале (ниже 200 мг/г)
4. Изменение структуры поджелудочной железы по данным эндосонографии, компьютерной или магнитно–резонансной томографии.
Дополнительные
1. Изменение размеров и структуры поджелудочной железы по данным УЗИ брюшной полости.
2. Стеаторея нейтральным жиром.
3. Повышение уровня липазы и(или) панкреатической амилазы в крови и(или) моче.
4. Связь вышеописанных болей в животе с погрешностями в диете (жирной или обильной пищей).
5. Связь вышеописанных болей в животе с тяжестью в эпигастрии и тошнотой (рвотой).
6. Эпизоды сильных болей в животе в анамнезе, ставших поводом к экстренной госпитализацией с подозрением на хирургическую патологию.
7. Сахарный диабет.
8. Желчно–каменная болезнь.
9. Аномалии общего желчного протока.
10. Наследственные гиперлипидемии с ожирением.
11. Белково–калорийная недостаточность.
Для подтверждения диагноза хронического панкреатита достаточно 4 критериев (в том числе 1 основного).
Установление правильного диагноза способствует назначению адекватной терапии. При панкреатическом варианте ДСО необходимо лечить в первую очередь основное заболевание, например, НР–ассоциированный гастродуоденит или лямблиоз. При этом важно устранить спазм сфинктера Одди, что наилучшим образом достигается с помощью назначения спазмолитиков гладкой мускулатуры. Традиционные препараты, такие как дротаверин, папаверин, имеют достаточно кратковременный эффект и при повторном назначении могут влиять на тонус сосудов. Поэтому предпочтение следует отдавать мебеверину (Дюспаталин®), который, блокируя натриевые каналы и мобилизуя кальциевые депо клетки, снимает спазм гладкой мускулатуры, не вызывая при этом гипотонии. Препарат обладает избирательным действием на сфинктер Одди, не вызывая побочных эффектов. Назначают Дюспаталин 2 раза в сутки по 200 мг до еды.
Терапия обострения ХП предполагает функциональную разгрузку поджелудочной железы, прежде всего – уменьшение стимулирующих влияний секретина и холецистокинина. Первый, как известно, вырабатывается в ответ на дуоденальную ацидификацию, поэтому в лечение больного ХП в стадии обострения следует включать антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол) в дозе 1 мг/кг в сутки в 2 приема за 30–40 мин. до еды. Второй стимулируется пептидами, поэтому назначение ферментных препаратов, расщепляющих белки в полости тонкой кишки, по принципу обратной связи способствует уменьшению стимулирующих влияний на поджелудочную железу. На фоне обострения ХП оптимальны панкреатические ферменты с более высоким содержанием протеиназ. Специальных препаратов для этой цели не существует, поэтому на практике используют те же ферментные препараты, что и для заместительной терапии. Спазмолитики гладкой мускулатуры показаны и в этом случае, так как они способствуют облегчению оттока панкреатического сока и уменьшают внутрипротоковую гипертензию.
Лечение больных с выявленной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы на фоне ХП должно включать ферментные препараты поджелудочной железы. Выбор препарата должен основываться на следующих критериях:
• Высокое содержание липазы в препарате. Липаза является самым уязвимым ферментом, поскольку разрушается химотрипсином и работает только в проксимальных отделах тонкой кишки. Расчет дозы фермента производится по липазе, для стартовой терапии обычно достаточно 1000 ед. липазы на 1 кг массы в сутки, при недостаточной эффективности дозу повышают в 2 раза, затем подбирают индивидуально. Критерием адекватности дозы является исчезновение диспепсических расстройств и достаточные весовые прибавки. Суточную дозу делят на все приемы пищи в соответствии с ее количеством, обычно в основные приемы пищи доза в 2 раза выше, чем на перекусы.
• Соотношение колипазы к липазе выше 1, оно наибольшее у Креона® и составляет 1,9.
• Наличие оболочки, защищающей препарат от воздействия желудочного сока, так как основные его ферменты – липаза и трипсин, разрушаются при кислых значениях рН: липаза – при рН ниже 4, трипсин – ниже 3. Для эффективного действия липазы необходимо поддерживать рН выше 4 в желудке в течение 60 минут после приема препарата, в ДПК – в течение 90 минут. Наилучшим способом защиты являются кислотоустойчивые микросферы, которые растворяются при рН выше 5,5, то есть в ДПК.
• Равномерное поступление препарата в ДПК вместе с пищей. Это обеспечивает активное участие ферментов в процессе полостного пищеварения с самого начала поступления химуса в кишечник. Привратник не пропускает крупные частицы (более 1,4 мм), поэтому оптимальной формой фермента являются минимикросферы диметром менее 1,4 мм. Минимикросферы Креона® имеют самый малый диаметр – 0,8–1,0 мм, что позволяет препарату беспрепятственно проникать в кишечник и активно участвовать в процессе пищеварения с самого начала.
При снижении продукции бикарбонатов, которое может иметь место при ХП, возможно закисление ДПК. Оно может нарушить активацию ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, инактивировать липазу и вызвать преципитацию желчных солей и образование кальциевых мыл жирных кислот, что в итоге будет снижать эффективность ферментотерапии и поддерживать симптоматику мальабсорбции. В этих случаях назначение антисекреторных препаратов (в частности, ингибиторов протонной помпы в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут.) также может быть полезным, так как снижение продукции соляной кислоты в желудке в итоге приведет к повышению рН в ДПК и повысит эффективность ферментотерапии.
С этой целью недопустимо использовать антацидные препараты, поскольку они связывают панкреатические ферменты и снижают эффективность терапии.
При лечении ХП необходимо избегать препаратов, содержащих компоненты желчи, поскольку желчные кислоты приводят к излишней стимуляции поджелудочной железы, что может поддерживать болевой синдром.
Больной должен получать достаточное по количеству белка и калорий питание, ограничение касается в основном жирной пищи и экстрактивных веществ. Необходимо обеспечить достаточное поступление витаминов и микроэлементов.
Длительность ферментотерапии может варьировать, при незначительных степенях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно частичное восстановление ее функции, поэтому курс лечения может быть ограничен 2–3 месяцами с последующей отменой и повторной оценкой экзокринной функции. Функциональный покой на фоне ферментотерапии может способствовать улучшению морфологического и функционального состояния поджелудочной железы, вопрос о необходимости повторных курсов или постоянной заместительной терапии решается индивидуально.

Литература
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Проблемы пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция. – Росс.мед.журн. Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2003, т.11,№3, с.119–121.
2. Охлобыстин А.В. Заболевания поджелудочной железы. – Consilium medicum, 2002, приложение, с.26–31.
3. Sarles H., Adler G., Dani R. The pancreatitis classification of Marseilles–Rome,88. – Scand.J.Gastr., 1989,v.24, p.641–642.
4. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, дагностики и лечения. – Consilium medicum, 2002, приложениеб вып.1, с.23–26.
5. Фрейнд Г.Г., Соколов Ю.Ю. Морфогенез дуоденопанкреатобилиарных аномалий у детей. – Пермь, 2003, 220 с.
6. Харитонова Л.А. Желчно–каменная болезнь у детей. – М., 2002, 68с.
7. Корниенко Е.А., Гончар Н.В., Ткаченко Е.И. Спорные и нерешенные вопросы панкреатологии в практике педиатра и терапевта. – Гастроэнтерология Санкт–Петербурга, 2005, №3–4, с.29–32.
8. DiMagno E.P., Go V.L.M., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. – N.Engl.J.Med., 1993, v.288, p.813–815.
9. Adler G., Mundlos S., Kuhnelt P., Dreyer E. New methods for assessment of enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment? – Digestion, 1999, v.54, s.2, p.3–10.